心臟病情觀察及護(hù)理記錄

1、胸心大血管外科,心臟病情觀察及護(hù)理記錄,內(nèi)容簡(jiǎn)介,病情觀察的意義,具備條件,知識(shí),工作作風(fēng),責(zé)任心,觀察力,五勤,心臟病病情觀察,入院年齡、身高、體重、發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)疾病特征、類型、重要器官功能生命體征、心肺功能、睡眠、飲食習(xí)慣皮膚色澤、有無(wú)紫紺及杵狀指活動(dòng)耐力、自理能力既往史、藥物史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥,心臟病病情觀察,手術(shù)前一天,★大小便 睡眠 飲食,★相關(guān)檢查,★生命體征★心肺功能,★過(guò)敏史★風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,心臟

2、病病情觀察,手術(shù)當(dāng)天,◆術(shù)中轉(zhuǎn)流和阻斷循環(huán)時(shí)間，各系統(tǒng)、器官的功能,心臟病病情觀察,ICU轉(zhuǎn)入1-3天,管道,中心靜脈 心包縱膈管 尿管,心臟病病情觀察,ICU轉(zhuǎn)入1-3天,并發(fā)癥,用藥,出血 心包填塞 低心排 心律失常,心臟病病情觀察,低心排,末梢循環(huán)不良,心臟病病情觀察,術(shù)后4-7天

3、,循環(huán)系統(tǒng),,,,,,呼吸系統(tǒng),藥物,飲食,并發(fā)癥,活動(dòng),心臟病病情觀察,出院,※飲食、活動(dòng)※化驗(yàn),※用藥※自我檢測(cè),相關(guān)護(hù)理記錄,相關(guān)護(hù)理記錄,,入院護(hù)理記錄：患者于10：00步入病房，訴心慌、胸悶一月余。行入院介紹：保暖，避免感冒；早晚刷牙，保持口腔衛(wèi)生；臥床休息，間斷吸氧，避免劇烈活動(dòng),保持大便通暢,避免用力排便。測(cè)四肢血壓:左上肢  mmHg，右上肢  mmHg ，左下肢 mmHg，右下肢 

4、; mmHg。跌倒評(píng)分 ，墜床評(píng)分，壓瘡評(píng)分，自理能力評(píng)分。,相關(guān)護(hù)理記錄,,,術(shù)前一天：患者擬定于明日手術(shù)，告知今日禁食水時(shí)間及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。（告知術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，簽護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)）術(shù)前晚：關(guān)注睡眠患者入睡困難，遵醫(yī)囑協(xié)助患者口服艾司唑侖1mg,相關(guān)護(hù)理記錄,,患者行二尖瓣置換術(shù)后第 1 天，于10：30由ICU轉(zhuǎn)入，與ICU護(hù)士×××交接病人。神志清楚，持續(xù)面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，

5、微量泵持續(xù)泵入多巴胺5.0ug/kg/min,硝普鈉1.0ug/kg/min，置有心包、縱隔引流管，頸內(nèi)靜脈插管，導(dǎo)尿管各一根均固定、通暢，頸靜脈穿刺點(diǎn)干燥、無(wú)紅腫、無(wú)滲液，切口干燥，四肢末梢溫暖。告知患者：適量飲食，限制飲水量，床上活動(dòng)肢體。Braden評(píng)分17分。墜床評(píng)分10分，生活自理能力評(píng)分。告知家屬陪護(hù)，床欄保護(hù)，預(yù)防墜床。,ICU轉(zhuǎn)入：,相關(guān)護(hù)理記錄,,,循環(huán)系統(tǒng)觀察：患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示心律整齊，未訴心慌、胸悶；四肢末梢溫

6、暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。呼吸系統(tǒng)觀察：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，行霧化吸入，協(xié)助叩背、咳痰，咳出一口黃色膿痰。,相關(guān)護(hù)理記錄,,,傷口、管道觀察：患者傷口敷料干燥、無(wú)紅腫、無(wú)滲液。頸內(nèi)靜脈插管、心包縱膈引流管、尿管妥善固定、通暢。擠壓心包縱膈引流管，經(jīng)引流管引流出少許淡紅色血性液體特殊用藥：持續(xù)微量泵泵入多巴胺5.0ug/kg/min，患者未訴心慌、胸悶、頭暈，（密切監(jiān)測(cè)血壓）。,相關(guān)護(hù)理記錄,,,咳痰、初期患肢鍛煉：

7、 行霧化吸入，叩背，咳痰，咳出一口黃色濃痰 協(xié)助患者做五指同時(shí)屈伸，握拳；床上抬臀運(yùn)動(dòng)。晨、晚間護(hù)理：協(xié)助患者肘部屈伸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者用患側(cè)手刷牙、洗臉；,相關(guān)護(hù)理記錄,,,下床后：協(xié)助下床，床邊活動(dòng)。跌倒評(píng)分1分。告知患者：下床動(dòng)作緩慢，需有家屬陪護(hù)，穿防滑鞋，避免跌倒。下床兩天后：患者病區(qū)活動(dòng)，跌倒評(píng)分：0分。,相關(guān)護(hù)理記錄,,,心包、縱隔引流管引流出淡紅色液體少許，拔出引流管。傷口敷料干燥、無(wú)滲液。首次口服