危重病人病情觀察及護理2018

1、危重病人病情觀察及護理,高密市婦幼保健院 鄭瑩2018-03-14,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,為治療護理提供依據(jù)預見病情變化了解治療效果及用藥反應為搶救贏得時間五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,病情觀察意義,一、一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng) 面容與表情 體位睡眠 皮膚與粘膜 大小便,嘔吐物：觀察嘔吐物的性狀、量、色、氣味、伴隨癥狀等。其他：膚色、末梢循環(huán)、肢端溫度、胸廓運動,病情觀察的內

2、容,二、生命體征的觀察：體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）血氧飽和度（SPO2）、血氣分析、血糖、電解質······,病情觀察的內容,一般情況的觀察及護理,眼部護理：無分泌物、清潔?？谇蛔o理：口唇潤澤、清潔、舒適、無刺激，口腔內有無感染、潰瘍、有無鵝口瘡。頭發(fā)護理：去除血漬、污漬，促進頭部血液循環(huán)，使病人舒適。,一般情況的觀察及護理,臍部護理：局部無紅腫、

3、無異味、無膿性分泌物。皮膚護理：溫暖、柔嫩、不干燥、不油膩，沒有潮紅和破損，無異味，皺褶處無污物。臀部護理：無紅臀，無尿布疹。細節(jié)護理：耳廓內無血漬、無壓痕，針眼處無青紫，輸液處有夾板，頭部塑型好。,觀察意識、反應、瞳孔、肌張力、前囟緊張度、姿勢。病情危重每小時記錄一次病情較平穩(wěn)每3-4h記錄一次,病情觀察—神經系統(tǒng)的觀察,每小時記錄所有的入、出量，每班總結一次。入量包括所有的靜脈入量和經口入量量；出量包括尿量和其它損失量（引

4、流量、嘔吐量）。早產兒、極低體重兒輸液過程中應監(jiān)測血糖、尿糖，必要時測尿比重、蛋白及滲透壓，每日測體重，定時測鉀、鈉、氯、鈣和滲透壓。,病情觀察意義,病情觀察—泌尿和代謝系統(tǒng)的觀察,觀察腹脹、嘔吐、大便性狀及量，對喂養(yǎng)的耐受情況。胃管喂養(yǎng)者喂養(yǎng)前需檢查胃內殘留物容量。腹脹及疑有胃腸畸形或壞死性小腸結腸炎者須禁食、胃腸減壓，準確記錄出入量。,病情觀察—消化系統(tǒng)的觀察,急性期每日測血常規(guī)、血小板、紅細胞壓積。高膽紅素血癥者定時監(jiān)測血

5、清膽紅素水平。根據(jù)需要進行血鈣、鎂、磷等測定。,病情觀察——生化監(jiān)測,體溫（body temperature）：也稱體核溫（core temperature）是指身體內部胸腔、腹腔和中樞N的溫度（肛門內5cm處的溫度）其特征是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度：也稱體表溫（shelltemperature），可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。,生命體征—體溫的觀察,形成：體溫是由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產成，

6、三大營養(yǎng)物質在體內釋放的能量其總量的50%以上迅速轉化為熱能，以維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外。其余50%的能量儲存于三磷酸腺苷（ATP）內，供機體利用，最終仍轉化為熱能散發(fā)到體外。,生命體征—體溫的觀察,體溫調節(jié)中樞發(fā)育不成熟。皮膚表面積相對較大，血流豐富。能力儲備少，熱量不足產熱方式：以棕色脂肪化學產熱為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產熱方式。新生兒皮下組織的飽和脂肪酸多，皮脂易發(fā)生硬化。,新生兒體溫調節(jié)的特點,腋窩溫度36.3—37.3

7、℃直腸溫度36.5—37.5℃清晨（2—6時）稍低，起床后漸升高。下午、傍晚（2—8時）稍高，波動不≯1℃。體溫監(jiān)測探頭測量皮膚溫度，務必妥善固定，以免燙傷。,生命體征—體溫的觀察,分期：輕度：32—35℃ 中度：30—32℃ 重度＜30℃瞳孔散大，對光反應消失。 致死溫度：23—25℃,體溫的觀察—體溫過低,原因：散熱過多產熱減少：重度營養(yǎng)不良。體溫調節(jié)中樞受損：顱腦外傷、麻醉劑、敗血癥、大出血,體

8、溫的觀察—體溫過低,危害：缺氧、各種能量代謝紊亂、代謝性酸中毒微循環(huán)障礙，心功能低下 —多器官功能損壞,體溫的觀察—體溫過低,護理措施—保 暖：給患兒提供適宜的中心溫度環(huán)境是搶救工作能否取得成功的重要因素，對此必須：1、配備各類保溫裝置2、嚴格檢查觀察，有條件的可設有報警裝置，避免保溫裝置故障造成事故。 3、低體溫的護理：只要肛溫<30℃，箱溫設定比肛溫高1-2 ℃。每小時提高箱溫1-1.5 ℃，不超過34 ℃。,體

9、溫的觀察—體溫過低,護理措施—保 暖：產房保暖1、產房溫度26~28oC，濕度60%2、預熱遠紅外輻射臺3、出生后迅速將全身擦干，放在預熱好的遠紅外輻射臺上，不讓患兒裸露,體溫的觀察—體溫過低,護理措施—保 暖：新生兒室保暖1、新生兒室溫度22~24oC，濕度55-65%2、暖箱溫度根據(jù)體重不同在33~35oC3、各種操作盡量在暖箱中進行,體溫的觀察—體溫過低,發(fā)熱過程的判斷：低熱37.4—38℃中高熱38.1—

10、39℃高熱39.1—41.0℃超高熱 ＞41℃,體溫的觀察—體溫過高,護理措施—降低體溫：松包降溫頭敷冷毛巾禁用：酒精擦浴、頭枕冰袋、慎用退熱劑。,體溫的觀察—體溫過高,監(jiān)測頻率：37.2—37.5 ℃需間隔4h測一次。2、37.5—38 ℃需間隔 2-4h測一次。3、38—39 ℃需間隔 1h測一次。 4、≥39 ℃ 病?；純海?4小時密切觀察患兒病情變化，每0.5h測量并記錄1次,體溫的觀察—體溫過高,持續(xù)監(jiān)測心

11、率、心電波形。設定報警值，通常設心率是100-180次/分。發(fā)現(xiàn)報警必須立即至床邊觀察，分析并進行處理。血壓監(jiān)測：一般用無創(chuàng)法，約2-8h測一次，病情嚴重者可1-2h測一次，必要時0.5h測一次。中心靜脈壓監(jiān)護：一般不常用。每2h記錄一次。,病情觀察—心血管監(jiān)測,使用時必須開啟報警開關，將音響訊號的音量調節(jié)至護士能清晰聽到以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。電極放置24～48小時后，導電膏水分蒸發(fā)干燥時易出現(xiàn)偽差或信號不能引出，應及時更換

12、。重新粘貼時，應更換部位，避免長時間粘貼引起皮膚損傷。心電監(jiān)護所顯示的心電圖主要用以了解心率和心律的改變，不能作為分析S-T段和對心電圖做更詳細的解釋，在監(jiān)護中還可能出現(xiàn)各種偽差，因此，當心電圖出現(xiàn)異常時尚需結合臨床，必要時作常規(guī)心電圖檢查以判斷監(jiān)護結果。,心血管監(jiān)測—心電監(jiān)測,監(jiān)測呼吸是新生兒監(jiān)護十分重要的內容，必須認真細致，一絲不茍，因為新生兒病變反映在呼吸功能上是極為明顯的，其重要性勝于成人。 持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及呼吸暫停

13、。設定報警值，通常設呼吸暫停報警為10-15s。發(fā)現(xiàn)報警必須立即至床邊觀察，分析并進行處理。,心血管監(jiān)測—呼吸監(jiān)測,控制給氧：對新生兒決不能像成人一樣用控制流量的方法給氧，應根據(jù)血氣結果來調整給氧濃度，低氧或高氧都對新生兒有很大威脅，必須高度重視。給氧指征：　　臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經皮氧飽和度（SpO2） <85%者。治療的目標是維持PaO2 50～80mmHg，

14、或SpO2 90％～95％。,病情觀察—呼吸管理,氧飽和度監(jiān)護：凡進行氧療者均應持續(xù)SpO2監(jiān)測，并記錄所吸入氧濃度。根據(jù)SpO2，調整吸入氧濃度。 經皮血氧飽和度維持在88%~93%，不宜高于95%,病情觀察—呼吸管理,呼吸機治療者，設好呼吸機報警線。每2-4h吸痰、物理治療一次，并記錄分泌物的質和量。嚴格無菌操作。濕化氣道：空氣過于干燥可引起呼吸道分泌物干稠，氣道黏膜受損導致呼吸道不暢。,,病情觀察—呼吸管理,每班檢查、記錄

15、呼吸機各項參數(shù)，氣管插管的長度。觀察胸廓起伏情況，是否存在人機對抗，定時測血氣。根據(jù)肺部體征、SaO2、血氣分析及胸片調整呼吸機參數(shù)。,病情觀察—呼吸管理,新生兒黃疸是由于新生兒時期體內膽紅素（大多為結合膽紅素）的累積而引起的皮膚、鞏膜等黃染的現(xiàn)象，是新生兒時期的最常見癥狀?？煞譃樯硇院筒±硇詢煞N。,新生兒黃疸的觀察及護理,生理性黃疸足月兒14天內自然消退，早產兒可延至3-4周消退或黃疸消退后再復現(xiàn)。病理性黃疸持續(xù)時間較長，血清

16、膽紅素指標足月兒＞221umol/L,早產兒＞ 257umol/L。體內過多的膽紅素堆積，可引起高膽紅素血癥，嚴重者可引起膽紅素腦病，導致嚴重后遺癥。為了防治新生兒黃疸對新生兒的損害，降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率，在臨床護理工作中，應給予密切觀察，并及時給予相應的護理干預。,新生兒黃疸的觀察及護理,皮膚黃染是本病早期的唯一癥狀黃疸出現(xiàn)的時間皮膚顏色、范圍大小便顏色有無神經系統(tǒng)反應,新生兒黃疸的觀察及護理,精神狀態(tài)：一般精神狀

17、態(tài)良好皮膚顏色：新生兒黃疸的顏色、部位變化，可判斷黃疸的嚴重程度吃奶情況糞便、尿液生命體征的觀察,新生兒黃疸的觀察及護理,了解母兒情況：母親有無糖尿病等合并癥，有無早產、宮內窘迫、感染以及父母是否ABO血型等易誘發(fā)新生兒黃疸，甚至溶血的高危因素。早期加強觀察。,新生兒黃疸的觀察及護理,監(jiān)測膽紅素指數(shù)：黃疸檢測儀監(jiān)測皮膚黃疸指數(shù) ，分別檢測新生兒額部，前胸，腹部三個位置,數(shù)值＞12.9mg/dl, 給與早期干預，必要時測靜脈血血清

18、膽紅素濃度，給予進一步治療。,新生兒黃疸的觀察及護理,藍光照射：簡便、療效好、見效快作用：使血清間接膽紅素→經光氧化→直接膽紅素→膽汁和尿液排出體外 精心細致的護理，可降低光療時不適感，使患兒安靜，舒適地配合，取得良好效果,新生兒黃疸的觀察及護理,光療前護理外環(huán)境準備：⑴室溫24℃-26 ℃，濕度55%-65%。⑵光療箱清潔、良好，設置箱溫，濕化。⑶頭側放置軟枕。,新生兒黃疸的觀察及護理,光療前護理

19、舒適準備：⑴清潔皮膚。⑵更換尿布，修剪指甲。⑶保護眼睛、會陰和腳踝。,新生兒黃疸的觀察及護理,光療時護理 ⑴觀察精神反應，面色，呼吸，肌張力 ⑵監(jiān)測體溫 ⑶舒適的臥位 ⑷喂養(yǎng) ⑸皮膚護理,新生兒黃疸的觀察及護理,光療后護理 注意保暖，清潔皮膚及時穿衣。 觀察新生兒黃疸

20、的消退情況。 監(jiān)測體溫,新生兒黃疸的觀察及護理,危重患者管理制度,1.危重患者的護理應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項護理工作，隨時觀察患者病情，做好護理記錄。2.嚴密觀察病情變化，及時與醫(yī)師溝通，必要時設專人護理，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護理措施。4.認真、細致做好各項生活護理及基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?危重患者管理制度,5.嚴格

21、執(zhí)行交接班制度，將危重患者病情、治療、觀察重點，向下一班護士以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。6.每日對危重患者進行風險評估，根據(jù)評估情況采取相應護理措施。對于壓瘡、跌倒/墜床評估存在危險的患者懸掛相應警示牌，對于深靜脈血栓、誤吸/窒息、非計劃性拔管、泌尿系感染等評估存在高度風險的患者，告知風險評估結果及防范措施。7.對存在疑難護理問題的危重患者，由所在科室向相應專業(yè)提出會診申請，協(xié)助解決。8.危重患者病情變化需要搶救時

22、，參加搶救工作的護理人員必須遵守《危重病人搶救制度》。,危重患者管理制度,9.做好危重患者訪視①護理部通過網(wǎng)絡信息平臺，掌握院內危重患者情況。②護士長每天至少查看危重患者一次，病情變化時，隨時在床邊參與護理、搶救。每月分析危重患者護理質量，制定整改措施并加強落實。③護理部每季度分析危重患者護理質量，提出改進措施，保證危重患者護理質量的持續(xù)提高。,危重患者管理制度,10.當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：①充分評估患者

23、，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發(fā)生。②根據(jù)患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。③途中密切觀察患者病情變化，與患者進行有效的溝通。④保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。⑤保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。⑥與接收科室醫(yī)護人員認真交接患者病情、注意事項等。,危重患者護理常規(guī),1.危重患者入院后，護士應立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。 2.即給

24、予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿。3.迅速建立靜脈通路，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。4.密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準備配合搶救。認真做好護理記錄，準確記錄液體出入量。,危重患者護理常規(guī),5.保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道內分泌物，意識障礙者頭偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。6.

25、保持各類管道通暢：應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。7.確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用具；牙關禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。8.補充營養(yǎng)和水分：危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養(yǎng)的需求增強，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應設法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。,危重患者護理常規(guī),9.加

26、強基礎護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。（2）口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3）皮膚護理：每1-2小時翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。（4）保持肢體良好的功能位，適當應用體位墊，每2小時按摩肢體1次，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。

27、（5）預防泌尿系感染：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗。,危重患者護理常規(guī),10.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。11.做好心理護理，限制探視人員。12.嚴格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。,危重患者考核標準,1.按護理級別定時巡視病人，病情變化及時報告處理，及時做好各項護理記錄。 2.護士掌握病人病情、床號、姓名、診斷、治療

28、（含主要用藥及目的、診斷、手術名稱及日期）；護理（觀察要點、護理措施）、飲食、心理。3.病人床單元整潔，床單平整、干燥，無污跡，床下無雜物4.患者口腔清潔，口唇無干裂，昏迷患者注意保護角膜5.患者指（趾）甲短，胡須短，頭發(fā)清潔，皮膚清潔，無血、尿、便膠布痕跡。會陰及肛周清潔、無異味。6.飲食護理到位，鼻飼病人由護士執(zhí)行操作，不能自理或不方便的病人由工作人員協(xié)助進食或指導家屬協(xié)助進食。,危重患者考核標準,7.病人臥位安全、舒適，符

29、合病情要求；無壓瘡發(fā)生，并有安全措施；無足下垂發(fā)生。8.各種導管、引流管固定正確，引流通暢，定時更換。觀察引流液形狀及量，記錄準確。9.按時執(zhí)行各項治療護理措施，用藥及時準確；安排合理（時間、順序、滴速、方法）。觀察用藥后的反應。護理不依靠家屬和陪護人員。10.備齊急救用物，護士能熟練掌握急救儀器的操作步驟和急救技能。11.根據(jù)病人的具體情況，提供有針對性的健康教育、康復指導，做好心里護理。12.護理過程注意保護病人隱私，對特