心肌梗死與缺血后適應(yīng)

1、,急性心肌梗死與缺血后適應(yīng),南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科龔韌,急性心肌梗死后心衰,1955年，Sewell結(jié)扎狗冠狀動(dòng)脈后，如突然解除結(jié)扎，恢復(fù)血流，動(dòng)物室顫而死亡,1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注損傷的概念，證實(shí)再灌注會(huì)引起心肌超微結(jié)構(gòu)不可逆壞死，包括爆發(fā)性水腫、組織結(jié)構(gòu)崩解、收縮帶形成和線粒體內(nèi)磷酸鈣顆粒形成,在心肌缺血恢復(fù)血流后，缺血心肌的損傷反而加重,歷 史,認(rèn)識(shí)就從這簡(jiǎn)單的現(xiàn)象開始,,1967年，Bulk

2、ley和Hutchins發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋血管再通后的病人發(fā)生心肌細(xì)胞反常性壞死1968年，Ames率先報(bào)道腦缺血-再灌注損傷,以后陸續(xù)有其它器官缺血-再灌注損傷報(bào)道1972年,Flore研究腎缺血-再灌注損傷1978年,Modry報(bào)道了肺再灌注綜合征1981年，Greenberg等證實(shí)貓小腸缺血3小時(shí)后再灌注時(shí)，粘膜損傷更嚴(yán)重以上說明再灌注損傷幾乎可在每一種組織器官發(fā)生,缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制,自由基的作用鈣超載白細(xì)

3、胞的作用,心肌缺血預(yù)適應(yīng),心肌缺血預(yù)適應(yīng),實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：犬 對(duì)照組N=7 預(yù)適應(yīng)組N=5觀察指標(biāo)：心肌梗死面積（免疫組化）,5min,心肌缺血預(yù)適應(yīng),缺血后適應(yīng),缺血預(yù)適應(yīng)臨床應(yīng)用可能性小,缺血后適應(yīng),實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：犬 對(duì)照組N=10 預(yù)適應(yīng)組N=9 后適應(yīng)組N=10觀察指標(biāo)：心肌梗死面積，組織水腫、中性粒細(xì)胞聚集 內(nèi)皮細(xì)胞功能（P-selectin 表達(dá)）,30s,缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),患者數(shù)據(jù),前瞻性、多中心、

4、隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽法國(guó)4家醫(yī)學(xué)中心入選33名患者（女性6名 男性27名）,缺血后適應(yīng),支架植入-球囊充氣1min-球囊放氣1min（4次）球囊壓力 4-6atm,缺血后適應(yīng),入選標(biāo)準(zhǔn)： >18歲 確診STEMI 接受PTCA剔除標(biāo)準(zhǔn)： 心源性休克 既往急性心肌梗死病史 側(cè)枝循環(huán)建立（rentrope 1級(jí)） TIMI血流不能恢復(fù)2-3級(jí),缺血后適應(yīng),Po

5、st-Cond成功標(biāo)準(zhǔn)： 球囊釋放 TIMI血流0級(jí)球囊放氣 TIMI血流2級(jí)檢測(cè)指標(biāo)：肌酸激酶（CK）釋放量：用于衡量心肌梗死面積ST段改變心肌染色分級(jí)：blush grade,缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究118名STEMI患者入選,缺血后適應(yīng),球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力 4-6atm 3月后行心臟MRI，測(cè)量心肌梗死面積,s

6、tenting,Ballon inflate,缺血后適應(yīng),入選標(biāo)準(zhǔn)： >18歲的STEMI患者（發(fā)病12h內(nèi)，為貼合臨床實(shí)際，未排除發(fā)病6h以上及側(cè)枝循環(huán)建立患者）排除標(biāo)準(zhǔn)：多支病變心源性休克完全性左束支傳導(dǎo)阻滯既往心肌梗死病史冠脈搭橋史嚴(yán)重肝腎功能不全支架內(nèi)血栓形成,缺血后適應(yīng),一級(jí)終點(diǎn)： 3月后行心臟MRI，測(cè)量心肌梗死面積二級(jí)終點(diǎn)：肌鈣蛋白NYHA心功能分級(jí)3月后心絞痛CCS分級(jí)死亡

7、等,缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽研究79名STEMI患者入選,缺血后適應(yīng),球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力 4-6atm,Ballon inflate,stenting,缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),入選標(biāo)準(zhǔn)： >18歲的STEMI患者，適合接受PCI治療排除標(biāo)準(zhǔn)： 罪犯血管TIMI血流>2級(jí) 既往心肌梗死病史

8、 存在側(cè)枝循環(huán)（>rentrope 1級(jí)） 心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥 多支血管病變,缺血后適應(yīng),一級(jí)終點(diǎn)：PCI 1周后心臟MRI測(cè)量的心肌梗死面積及心肌挽救指數(shù)二級(jí)終點(diǎn)：PCI 6月后心臟MRI測(cè)量的的心肌梗死面積，PCI 1周及6月后心臟彩超測(cè)量的LVEF，入院當(dāng)時(shí)心肌損傷標(biāo)記物的峰值,缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),,,缺血后適應(yīng),缺血后適應(yīng),矛盾的結(jié)果，原因？1.球囊開啟-釋放間隔：1min

9、 VS 30s2.是否剔除缺血時(shí)間>6h患者3.支架植入比例:58% VS 83% VS 100%4.糖尿病患者比例：20.25% VS 17% VS 7%,缺血后適應(yīng),多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究1234名STEMI患者入選隨訪38個(gè)月,缺血后適應(yīng),球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力 4-8atm 3月后行心臟MRI，測(cè)量心肌梗死面積,Ballon inflate,stenting,缺血

10、后適應(yīng),缺血后適應(yīng),入選標(biāo)準(zhǔn)：>18歲STEMI患者，起病時(shí)間<12h剔除標(biāo)準(zhǔn)： 孕婦 不能耐受阿司匹林、P2Y12受體抑制劑、肝素、造影劑 心源性休克、意識(shí)不清醒者 不能接受PCI 支架內(nèi)血栓 出血高風(fēng)險(xiǎn),缺血后適應(yīng),一級(jí)終點(diǎn)：全因死亡，心衰導(dǎo)致再入院二級(jí)終點(diǎn)：心電圖ST段回落、室壁動(dòng)度指數(shù)（彩超）、心肌拯救指數(shù)（MRI）、心肌梗死面積（MRI）、LVEF（