急性心肌梗死與心源性猝死

1、急性心肌梗死與心源性猝死,北京大學(xué)第三醫(yī)院 郭靜萱,Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death,,猝死定義：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)的死亡。 (2019 指南) 心臟性猝死占總死亡的13%,一： 猝死定義和流行病學(xué),猝死與總死亡率,心臟性猝死是美國死亡的主要原因,,,,,,,,,乳腺癌,卒中,心臟性猝死,艾滋病,肺癌,Framingham長達26年的前瞻性研究

2、結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手美國每年猝死人數(shù)近35萬，平均存活率僅5％,人類猝死的主要原因是心源性猝死,心源性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死,Albert CM. Circulation. 2019;107:2096-2101.,12%其他心臟原因,88%心律失常,,,冠心病已成為西方國家發(fā)生心臟性猝死的主要病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2019;345:1473-14

3、82.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2019.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,冠心病是心源性猝死的主要病因,心肌梗死的患者猝死的幾率是正常人群的4-6

4、倍,1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2019.,心肌梗死與心源性猝死,75％心臟性猝死患者既往有心肌梗死病史,在美國，所有心臟原因引起的死亡中，心臟性猝死大約占63%在發(fā)達國家中，心臟性猝死是最常見的死亡原因之一,,,1 M

5、MWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2019.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 2019

6、: 742-779.3 Circulation. 2019;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 2019; 30: 1500-1505.,心臟性猝死的統(tǒng)計情況-生存率,二：識別心肌梗死后心源性猝死的高危因素,（一）靜息心電圖改變,1 墓碑樣（tombstone）ST段抬高,墓碑樣ST段抬高是AMI時的一種特殊心電圖表現(xiàn)R波消失或振幅低、 ＜

7、0.04 sST段弓背上抬，與R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段頂點高于R波弓背上抬的ST段與隨后的T波升肢融合Wilmalaratna首先提出該心電圖表現(xiàn)有預(yù)后價值6例墓碑樣ST段抬高患者，4例于7天內(nèi)死亡,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2019, 80: 276.,Kukla P. Kardiologia Po

8、lska, 2019, 64: 275-280,,墓碑樣ST段抬高,發(fā)生機制,Wilmalaratna認(rèn)為墓碑樣ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血發(fā)作后廣泛而快速的心肌損害，同時與再灌注多形性VT相關(guān)。Huang報告墓碑樣ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo認(rèn)為墓碑樣ST段抬高與前壁而不是下壁心梗更相關(guān)，冠脈造影顯示LAD有嚴(yán)重堵塞，大多數(shù)在近端，常累及LCX，缺少足夠的側(cè)支循環(huán)及冠脈的彌漫性病變加重缺血，導(dǎo)致

9、急性心梗和墓碑樣ST段抬高。,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2019, 80: 276,2000～2019年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小時的MI患者。,Kukla P. Kardiologia Polska, 2019, 64: 275-280,,結(jié)　論,墓碑樣ST段抬高見于1/4的STEMI患者。該心電圖表現(xiàn)與死亡、心衰發(fā)生

10、、VF增加、LVEF降低有關(guān)。,Kukla P. Kardiologia Polska, 2019, 64: 275-280,2 巨R波綜合征,1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁心肌梗死。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時如不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、運動負(fù)荷試驗、心房起搏及PTCA術(shù)

11、中。,巨“R波”綜合征,,溶栓前心電圖出現(xiàn)巨R波,心電圖特點： ST段顯著抬高與R波、T波融合成單向曲線，頂峰尖聳位于R波的下降支，ST段呈下斜型,,急性前壁、下壁心梗,心電學(xué)雜志, 2019, 24(3): 171,巨R波綜合征,Class I： 1 檢測心律失常，QT間期，TWA，ST變化，評價治療效果2 發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的心律失常3 傳統(tǒng)方法有限，高度懷疑心律失常時可考慮應(yīng)用植入性HOLTER,（二） 動態(tài)心電圖,（三）T波

12、電交替 (TWA),T波電交替(TWA)系心電圖上T波振幅與方向發(fā)生周期性改變，在胸導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)較明顯。,TWA過去認(rèn)為是非特異性改變，近年來發(fā)現(xiàn)肉眼可見的心室復(fù)極異常與某些病理情況下 (如心肌缺血、 Prinzmetal’s 心絞痛、電解質(zhì)異常、長QT綜合征等) 室性心律失常甚至猝死的易感性增加相關(guān)，故有人稱TWA是室性心律失常的先兆。,室性早搏及明顯的T 波電交替誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP),,,834例心梗后患者平均隨訪25個月，T

13、WA陽性患者心源性猝死的危險性是陰性患者的11. 4倍，其靈敏度及特異度均超過LVEF、 VLP和出現(xiàn)NSVT等其它無創(chuàng)的檢測手段。,,J Am Coll Cardiol, 2019, 40: 207–17,,TWA與LVEF，以及兩者聯(lián)合預(yù)測終點事件,TWA－TWA＋,LVEF≥40%LVEF＜40%,TWA－ LVEF≥40%TWA＋ LVEF＜40%,結(jié)　論,TWA反映心肌細胞復(fù)極離散程度的內(nèi)在本質(zhì),是對心梗后發(fā)生猝死進行

14、危險分層的強有力的評價工具,也是判斷心梗患者預(yù)后的有效指標(biāo)。多項研究表明, TWA預(yù)測室性心律失常與電生理檢查具有高度的一致性,是惡性室性心律失常和心臟性猝死的獨立預(yù)測指標(biāo)。,（四）竇性心律震蕩,一次室性早搏對竇性心律不僅有加速作用，還可有加速及減速的多重作用，這種在室性早搏后出現(xiàn)竇性心律先加速，隨后發(fā)生竇性心律減速的典型的雙相漲落式的變化，即為竇性心律震蕩 (heart rate turbulence，HRT) 現(xiàn)象。近年來，越來

15、越多的研究表明，對于冠心病心肌梗死患者，HRT有著比心率變異(HRV)更高的預(yù)測價值。,竇性心律震蕩,HRT通常用兩個參數(shù)來表示震蕩初始（turbulence onset，TO）中性值為0，TO 值大于0 時，表示室性早搏后初始竇性心律降速，TO值小于0 時，表示室性早搏后初始竇性心律加速。震蕩斜率（turbulence slope，TS）TS 的中性值為2.5ms/ RR 間期，當(dāng)TS 大于2.5ms/ RR 間期時，竇性心律

16、存在減速現(xiàn)象，而TS 小于2.5ms/ RR 間期時，表示室性早搏后竇性心律不存在減速。,室性早搏后的竇性心律震蕩現(xiàn)象　A：患者女，64歲，前壁心肌梗死后隨訪。室性早搏后竇性心律存在先加速后減速的震蕩現(xiàn)象。　B：患者男，77歲，下壁心肌梗死，室性早搏后無竇性心律先快后慢的震蕩現(xiàn)象，患者7 個月后猝死。,2019 AHA SCD指南,Class IIa： 可以應(yīng)用TWA幫助診斷并對高?；颊哌M行危險分層。Class IIb：平均信

17、號心電圖，HRV ，竇性心律震蕩，壓力反射敏感性可能有助于心律失常的診斷和危險分層。,（五）心內(nèi)電生理檢查,Class I ：1 陳舊心肌梗死，有心悸，暈厥，暈厥先兆，懷疑室性心律失常。2 用于指導(dǎo)和評價射頻消融的效果3 用于原因不明的寬QRS心動過速的鑒別診斷Class IIa： 用于陳舊心梗，NSVT，LVEF《40% 危險評估,心內(nèi)電生理檢查,冠心病，無癥狀NSVT，EF《40%，20-40%誘發(fā)VT。根據(jù)MADIT

18、 的入組標(biāo)準(zhǔn)，誘發(fā)出VT—高危未誘發(fā)出VT—低危險性。CHD，EF〈30%，未誘發(fā)出VT—預(yù)后并不好。不能作為評估藥物有效性的試驗。,心肌梗死伴LV 功能下（EF<40%）猝死率與心衰人群相同。,（六） 心功能評價- UCG,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulat

19、ory Arrest Registry.European Heart Journal.2019;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF與SCA的相關(guān)性1,SCA危險性增加了6+ 倍,,,二級預(yù)防 對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預(yù)防一級預(yù)防 對未發(fā)生過心臟驟停的, 但有高危人群實施預(yù)防,三： 猝死的防治,SCD的治療,矯正缺血Revasculari

20、zationBeta-blocker預(yù)防斑塊破裂StatinACE inhibitorAspirin穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)Beta-blockerACE inhibitor,增加泵功能ACE inhibitorBeta-blocker預(yù)防心律失常Beta-blockerAmiodarone終止心律失常ICDsAEDs預(yù)防心室重構(gòu)Aldosterone receptor blockade ACE inhib

21、itorBeta-blocker,Zipes DP. Circulation. 2019;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2019;348:1309-1321.,,慢性心衰用ß-blocker的 研究中的猝死,,ß受體阻滯劑,2 胺碘酮,院外猝死，難治心律失常,心肌梗死 ，一級預(yù)防,心肌梗死， 二級預(yù)防,ARREST試驗Amiodarone in out of Hosp

22、ital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 2019; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,院外猝死，難治心律失常,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,

23、停搏或無 脈搏的電 生理活動,,,,從研究中排除,,ARREST流程圖,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,ARREST試驗結(jié)論,胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究,在電復(fù)

24、律無效的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究,ALIVE試驗,Amiodarone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation,,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2019;346(12):884-90,,,心跳驟停,VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)

25、的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,,,,,,,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無 脈搏的電 生理活動,,,,從研究中排除,,ALIVE流程圖,ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說

26、明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,胺碘酮:一級預(yù)防,潛在惡性室性心律失常(心梗后) BASIS--評價抗心律失常治療對心梗伴無癥狀的復(fù)雜性室性 心律失?；颊咚劳雎实挠绊? 胺碘酮組顯著降低總 死亡率61% ，降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT--心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇的室顫或心律 失常死亡的危險48.5%,對總死亡率無影響

27、 EMIAT--對心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律 失常死亡的危險 35％，對總死亡率無影響,心肌梗塞后心律失常,研究目的：評估胺碘酮對心梗后伴隨頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室性過早搏動患者需 復(fù)蘇的室顫和心律失常死亡的危險研究設(shè)計：隨機、雙盲、安慰劑對照 的研究研究對象：1202名心梗后6-45天、伴隨頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室性過早搏動患者 —室性過早搏動(VPDs)至少10個/小時；或

28、室速(VT)至少發(fā)作1次 －胺碘酮組606 名 －安慰劑組596名研究方法：－胺碘酮負(fù)荷量：10毫克/公斤體重 x 2周 －胺碘酮維持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16個月隨訪時間：2年,,CAMIAT 研究,Lancet 2019; 349: 6

29、75-82,CAMIAT 研究結(jié) 果,胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險48.5%,,累積的危險％,隨機分組后時間(月),,,,,,121086420,06121824,,,P=0.016,療效分析,,,胺碘酮安慰劑,心肌梗塞后心律失常,研究目的：評價胺碘酮對心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者總死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影響研究設(shè)計：隨機、雙盲、安慰劑對照的研究研究對象：

30、1486名心梗后5-21天、左室射血分?jǐn)?shù)小于等于40％的患者隨機分成二組：－胺碘酮組：743名－安慰劑組：743名研究方法：胺碘酮負(fù)荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮維持量：200毫克/天隨訪時間：2年,,EMIAT 研究,Lancet 2019; 349: 667-74,EMIAT 研究結(jié) 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危險 35％,,存活概率,隨機分組后時間(月),,,,,,1.0

31、00.950.900.850.800.75,06121824,P=0.050,,,胺碘酮安慰劑,,,低劑量胺碘酮顯著降低心梗后高危人群心律失常事件的發(fā)生率及 死亡率。,EMIAT 研究結(jié) 論,,,胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進展,二級預(yù)防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實二級預(yù)防胺碘酮優(yōu)于其他藥物，但有效率不及ICD,（1）ICD猝死二級預(yù)防,3 ICD治療,Adapted from Bay

32、33;s de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,ICD,,,,心律失常性猝死的83%均適合ICD二級預(yù)防,循證醫(yī)學(xué)的資料： ICD二級預(yù)防能夠降低猝死,,,,二級預(yù)防,循證醫(yī)學(xué)的資料證實：ICD二級預(yù)防能夠降低猝死,一級預(yù)防,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,,藥物,,ICD,<,

33、2,AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.,3,CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.,4,CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data

34、.,% 死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,19.6%,12.1%,2,3,4,循證醫(yī)學(xué)的資料證實：ICD二級預(yù)防能夠降低猝死,,,,ICD作為一級預(yù)防的臨床試驗： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE,,ICD預(yù)防性治療可 降低總死亡率和 心源性死亡,,（2）ICD用于猝死一級預(yù)防,1.MADIT（Multicenter Automatic Defibrill

35、ator Implantation Trial）,心臟性猝死的第一個一級預(yù)防前瞻性試驗背 景：資料表明心梗+NSVT者，12個月猝死風(fēng)險14%，36個月38%研究時間：1991-2019年多 中 心：32個中心（美國30個、歐洲2個）目 的：比較心梗后伴室性心律失常的高?；颊哳A(yù)防性 ICD和傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:1933

36、-1940.,前壁急性心梗，3周以上EF < 35%非持續(xù)性室速 （3-33跳）年齡25 – 80歲,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:1933-1940.,入組標(biāo)準(zhǔn),分組：196例，隨機進入ICD和常規(guī)治療組,隨訪：2年3個月,主要終點：總死亡率,MADIT結(jié)果,總死亡： ICD組15例，常規(guī)組39例心律失常死亡： ICD組 3例，常規(guī)組13例,MADIT結(jié)論,1.ICD治療

37、組與藥物治療組相比，總死亡率降低54％2.ICD對心梗伴心衰者的一級預(yù)防和二級預(yù)防中均能獲益（提高生存率）,MADIT試驗的爭論 不少人對MADIT的結(jié)果提出質(zhì)疑： （1）樣本??； （2）缺乏對照組； （3）ICD停服胺碘酮，改服β受體阻滯劑者太多,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:1933-1940.,兩年后（2019年），ICD置入指南中將ICD作為一級預(yù)防而被提出，隨后的

38、MUSTT進一步拓展了該適應(yīng)癥,2.MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II）,研究時間： 2019年1月開始， 2019年11月提前結(jié)束多 中 心： 美國71個，歐洲5個目 的： ICD能否降低心梗伴心衰患者的總死亡率,急性心肌梗塞 > 4周LVEF 21歲,入選標(biāo)準(zhǔn)：,入 組：1232例，隨機進入ICD組和常規(guī)藥

39、物（β阻滯劑+ACEI）,隨 訪：平均23個月,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;346:877-83.,MADIT-II結(jié)果,,,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),總死亡率降低31%,N= 490,N= 742,MADIT-II結(jié)果,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;346:877-83.,,,,,,,,,,,,,,,,ICD,常規(guī)治療,P = 0.007,

40、1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,,,生存百分比,0,1,2,3,4,年,MADIT-II結(jié)論,ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF< 30%）的總死亡率31% MADIT-II結(jié)論使2019年ICD指南中將心梗+EF < 30%列為IIa類指證,ICD降低總死亡率優(yōu)于抗心律失常藥物,一級預(yù)防作用高于二級預(yù)防,,一級,二級,2019 ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南,ICD

41、I類建議:有SCA，VF，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者的二級預(yù)防心梗后40 天， LVEF ≤ 30-40%和NYHA II或III級患者的SCD預(yù)防NYHA II或III級，LVEF ≤ 30-35 非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防由于先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II類建議: NYHA I級, LVEF ≤ 30-35%