心臟起搏器的圍手術(shù)期護(hù)理

1、心臟起搏器的圍手術(shù)期護(hù)理,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 王蓓,簡(jiǎn)介,心臟起搏器(cardiac pacemaker)是一種植入于體內(nèi)的電子治療器。應(yīng)用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流，刺激心臟使之激動(dòng)和收縮，以模擬心臟的沖動(dòng)發(fā)生和傳導(dǎo)等生理功能，起到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。,起搏器概述,整個(gè)心臟起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器（即起搏器本身）和電極導(dǎo)線兩大組成部分脈沖發(fā)生器作為起搏系統(tǒng)的主體，屬于精密的電子儀器。物理特性要求小、輕

2、、薄、功能多、壽命長(zhǎng)、安全、可靠。其能源主要采用化學(xué)電池，目前均采用鋰系列電池，特點(diǎn)是能量密度高、可靠、體積小、壽命長(zhǎng)。起搏電極導(dǎo)線由電極、連接體及連接端組成,人工心臟起搏器的類型,臨時(shí)起搏類型: 按起搏電極插入或放置部位可分為:經(jīng)食管臨時(shí)起搏、經(jīng)胸心內(nèi)膜或心肌臨時(shí)起搏、經(jīng)心外膜或心肌臨時(shí)起搏、經(jīng)胸壁體外起搏和經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏。臨床最常用的是經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏。永久起搏器類型：?jiǎn)吻黄鸩鳎褐挥幸桓鶎?dǎo)管電極置于一個(gè)心腔

3、雙腔起搏器：有兩根導(dǎo)管電極分別置于心房和心室，其特點(diǎn)是心房和心室能順序起搏，故更合乎生理要求,常用的起搏器類型：,人工心臟起搏器的適應(yīng)癥,1 臨時(shí)起搏治療方面：有威脅生命的心律失常時(shí)維持適當(dāng)?shù)男穆?。各種原因引起的心源性腦缺氧發(fā)作是緊急臨時(shí)起搏的絕對(duì)指征急性心機(jī)梗死、急性心肌炎、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂時(shí)出現(xiàn)的緩慢型心律失常心臟直視手術(shù)引起的房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)防方面：心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)功能不全的病人擬行大手術(shù)、 心血管造影或心律轉(zhuǎn)復(fù)治療

4、時(shí)安置臨時(shí)起搏器保護(hù)、心律不穩(wěn)定的病人安置或更換永久起搏器時(shí)的過(guò)渡。,2 永久起搏 植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，所謂“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”是指由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如暈厥、近似暈厥、頭暈、黑曚等；長(zhǎng)期的心動(dòng)過(guò)緩也可引起全身性癥狀,如疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降以及充血性心力衰竭等。,心臟起搏器的功能類型,（1）心房按需（AAI）型：電極置于心房。起搏器按規(guī)

5、定的周長(zhǎng)或頻率發(fā)放脈沖起搏心房，并下傳激動(dòng)心室，以保持心房和心室的順序收縮。如果有自身的心房搏動(dòng)，起搏器能感知自身的P波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心房節(jié)律競(jìng)爭(zhēng)。（2）心室按需（VVI）型：電極置于心室。起搏器按規(guī)定的周長(zhǎng)或頻率發(fā)放脈沖起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反應(yīng)，并重整脈沖發(fā)放周期，避免心律競(jìng)爭(zhēng)。但這型起搏器只保證心室起搏節(jié)律，而不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)，因而是

6、非生理性的。,（3）雙腔（DDD）起搏器：心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。如果心房（P）的自身頻率過(guò)緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室（呈AAI工作方式）。這種雙腔起搏器的邏輯，總能保持心房和心室得到同步、順序、協(xié)調(diào)的收縮。如果只需采用VDD工作方式，可用單導(dǎo)線VDD起搏器，比放置心房和心室兩根導(dǎo)線方便得多。,（4）頻率

7、自適應(yīng)（R）起搏器：本型起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對(duì)心排血量（即對(duì)需氧量）的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，起搏頻率加快，則心排血量相應(yīng)增加，滿足機(jī)體生理需要。目前使用的頻率自適應(yīng)起搏器，多數(shù)是體動(dòng)型的，也有一部分是每分鐘通氣量型的。具有頻率自適應(yīng)的VVI起搏器，稱為VVIR型；具有頻率自適應(yīng)的AAI起搏器，稱為AAIR型；具有頻率自適應(yīng)的DDD起搏器，稱為DDDR型。以上心房按需起搏器、雙腔起搏器、頻率自適應(yīng)起搏器都屬于生理性起搏器。,術(shù)前護(hù)理,

8、完善實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前宣教和心理護(hù)理皮膚準(zhǔn)備（清潔備皮）造影劑過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前一夜保證足夠睡眠術(shù)前4小時(shí)禁食，不禁水,心理護(hù)理  根據(jù)不同心理反應(yīng)，抓住主要的心理特征進(jìn)行心理護(hù)理。首先向患者講解與手術(shù)及疾病相關(guān)的知識(shí)，并有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，要用通俗易懂的語(yǔ)言向他們說(shuō)明手術(shù)的重要性、方法、安全性及成功率，并且向患者講解起搏器的安裝術(shù)與需要全身麻醉的大手術(shù)不同。在局麻下就可將起搏器埋入胸部皮下，而且植入起搏器后，就可以和健康

9、人一樣快樂(lè)地生活。可采取圖片或板報(bào)的形式進(jìn)行宣教，也可請(qǐng)已安裝起搏器的患者介紹自身體會(huì)，幫助患者消除恐懼、緊張、焦慮心理，使其以最佳心態(tài)配合手術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備  做好皮膚準(zhǔn)備，范圍包括雙側(cè)鎖骨上、下及腋窩、雙側(cè)腹股溝，會(huì)陰部的皮膚清潔工作，有助于防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前1d如入睡不好遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前停用活血化瘀藥物和抗凝劑，尤其是阿期匹林藥要停用5d以上，以防止囊袋內(nèi)滲血。,術(shù)前宣教  指導(dǎo)患者掌握術(shù)中配合技

10、巧及術(shù)后的注意事項(xiàng)。術(shù)前如有咳嗽問(wèn)題，應(yīng)通知醫(yī)生，必要時(shí)給予止咳藥，術(shù)中如有咳嗽，指導(dǎo)患者可做深呼吸或及時(shí)告訴手術(shù)人員，向患者及家屬簡(jiǎn)明講解心臟的解剖、生理極其搏器的特點(diǎn)，告知患者術(shù)后24h絕對(duì)臥床的重要性，以防電極脫位，指導(dǎo)患者避免右側(cè)臥位，以利于電極與右心室壁的緊密附著。但健肢、臂部可以活動(dòng)等，以利于術(shù)后的配合。,術(shù)日晨更衣，摘掉活動(dòng)義齒及飾物建立靜脈通路，以臨時(shí)液靜點(diǎn)術(shù)前半小時(shí)排空大小便，必要時(shí)導(dǎo)尿術(shù)前30分鐘予鎮(zhèn)靜劑術(shù)前

11、測(cè)量生命體征,術(shù)后護(hù)理,迎接病人 安置病人，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及起搏頻率，視病情需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)休息臥位 病人術(shù)后臥床休息1—3天，防止電極脫位。禁右側(cè)位，取平臥位或左側(cè)臥位活動(dòng) 從左側(cè)下床，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，限制活動(dòng)，起搏器植入側(cè)手不可高舉過(guò)肩，勿劇烈咳嗽，否則應(yīng)用手按壓腹部，或于腹帶加壓包扎腹部,傷口護(hù)理 埋藏式起搏器局部傷口按壓6h，確認(rèn)無(wú)出血后及時(shí)移去，定期換敷料，一般術(shù)后7天拆線。保持敷料干燥，不可騷抓。臨時(shí)

12、起搏器者術(shù)后亦應(yīng)每日換藥觀察并發(fā)癥 有無(wú)傷口滲血，紅腫，監(jiān)測(cè)生命體征,出院指導(dǎo),體力活動(dòng)要適量  應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過(guò)急，術(shù)后1～3個(gè)月要避免劇烈活動(dòng)，可適當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，也可選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑等低強(qiáng)度活動(dòng)，囑患者術(shù)側(cè)肢體要避免大幅度活動(dòng)，以避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。3～6個(gè)月后，體質(zhì)好的中青年可恢復(fù)工作，老年患者如不合并其他嚴(yán)重的心臟病，活動(dòng)量以不出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛和下肢浮腫為度。

13、,日常生活指導(dǎo)  （1）衣服不可穿得過(guò)緊，避免對(duì)傷口或心臟起搏器造成壓迫。（2）接觸微波爐、遙控器，如自覺(jué)心率改變，應(yīng)離開(kāi)1.8～3m，一般起搏器會(huì)恢復(fù)正常工作。（3）教導(dǎo)患者必須按時(shí)按劑服藥。（4）保持良好的生活規(guī)律。合理安排生活，心情要開(kāi)朗、樂(lè)觀、保持情緒穩(wěn)定、少生氣、戒煙酒，進(jìn)食不宜過(guò) 飽，保證充足睡眠。,術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏  觸摸脈搏是最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。檢

14、測(cè)脈搏應(yīng)堅(jiān)持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r，初期探測(cè)脈搏可了解起搏情況，末期探測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。指導(dǎo)患者及家屬每日定時(shí)測(cè)量心率并做記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生查明原因。術(shù)后監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該保證每天在同樣身體狀態(tài)下，如每日清晨醒來(lái)或靜坐15min。,起搏器隨訪,起搏器隨訪的目的：評(píng)估植入后相應(yīng)臨床癥狀的改善情況了解起搏器的工作狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)潛在的故障和功能異常以及可能與起搏器相關(guān)的并發(fā)癥程控：不同個(gè)體或同一個(gè)體不同時(shí)期