心臟起搏器隨訪與程控

1、起搏器的隨訪及程控,臨床表現(xiàn)、體檢、X線、ECG/DCG等方法了解病人癥狀改善、生活質(zhì)量、心功能等情況。儀器檢測起搏器的工作狀態(tài)，調(diào)整起搏參數(shù)達最佳化，延長起搏器壽命等。隨訪的重點需根據(jù)起搏治療目的。,隨訪時要著重關注哪幾個方面？,電池狀況：電壓多少，內(nèi)阻多少，估計還能用多久，是否ERI或電重置？三個重要參數(shù)：閾值、阻抗、感知好不好？是否需要對輸出電壓、感知靈敏度、極性作相應的調(diào)整？是否存在電極脫位，導線斷裂或絕緣破損等情況？起

2、搏百分比/房室傳導情況：是否需要調(diào)整AV間期、低限頻率？心房心室高頻事件：是否需要打開Mode Switch？是否需要調(diào)整用藥？特殊功能設置：是否需要開啟睡眠功能等？診斷功能設置：觀察心房、心室高頻事件明細,,,,注意發(fā)生的事件 !,,,,心房心室起搏百分比,特別關注右室起搏比例!,檢測起搏器電池狀態(tài),初步了解起搏器工作狀況,,電池壽命預估,從這里可以初步判斷電池狀態(tài)良好!,,根據(jù)ECG評估起搏器的依賴程度，確認恰當?shù)某龢O

3、順序、奪獲、感知、融合波和假性融合波情況,Quick Look 界面,,,,,,,,,機器估計電池平均能用104個月,最少能用81個月,最長可用127個月,,電池電壓2.77V,內(nèi)阻100歐姆,結合機器預估的壽命可以判斷電池狀況良好!,*,,,重要的第一步,電池是起搏器所有操作的能量來源，因此通常都列在第一步；不要片面觀察，多角度的評價電池狀態(tài)是可取的隨訪方法；通常根據(jù)起搏器預估的電池壽命(Remaining Longe

4、vity) 、電池電壓及內(nèi)阻，即可對電池狀態(tài)作出準確判斷，如果還不放心,可以結合磁頻/非磁頻心電圖進行驗證。,用起搏器模擬分析儀測試三個重要數(shù)據(jù),,起搏閾值(v/ms),感知閾值(mv),起搏環(huán)路阻抗(?),起搏環(huán)路阻抗（?）,起搏器詢問后，在“Quick Look”界面上直接讀取,,,,心房起搏阻抗567歐姆!,,心室起搏阻抗741歐姆!,* 如果對直接讀取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurem

5、ents”實時測量,感知閾值（mv）,多數(shù)起搏器提供自動感知測試；測試雙腔導線感知的兩種方法： - 分別用AAI和VVI方式測試； - DDD方式：測P波時，要將下限頻率降低到自身竇率以下； 測R波時，在維持上述的參數(shù)設置之外，另將AV間期延長＝ =350ms；,*建議選用DDD方式，既安全又不會讓病

6、人有癥狀,自動感知測試,,,,,選擇要測試的心腔，心房/心室,,,選擇合適的模式、低限頻率和AV間期,,,單擊此處開始自動感知測試！,注意點：為了測得感知數(shù)值，病人需有占主導地位的自身節(jié)律，否則自動測試將會失敗！,自動感知測試,,測得的感知數(shù)值,,,根據(jù)測得的數(shù)值可以馬上對感知靈敏度進行調(diào)整并程控到起搏器里,,,返回測試設置界面,起搏閾值（v/ms）,測量起搏閾值時應明確輸出脈沖的振幅和脈寬；測試雙腔導線閾值時的方法*：

7、- 分別用AAI和VVI方式測試 - DDD方式：測心房時，提高下限頻率且AV=350ms； 測心室時，縮短AV間期；,*建議選用DDD方式，既安全又不會讓病人有癥狀,自動降電壓輸出閾值測試,,,,,程控筆點擊此處并按住，直至判斷失奪獲時提起！,,,測試類型選擇“Amplitude – Auto Decrement”,測試心腔選擇“Atrium”或“Ventricle”，一般選擇3個pulse后自動降

8、一檔電壓！,,,測試參數(shù)設置，一般脈寬固定在0.40ms,注意點：對于起搏依賴的病人，測試時要謹慎，一旦判斷失奪獲迅速將程控筆提起！,自動降電壓輸出閾值測試,,,點擊并按住“Test Pressand Hold”按鈕后，可以從ECG上看到起搏器開始固定脈寬自動降電壓進行閾值測試。此時，你需要細心觀察每個博取搏脈沖后是否“奪獲”或“失奪獲”，若判斷“失奪獲”，應迅速提起程控筆結束測試！,,測試結果，此時顯示的閾值為你

9、提起程控筆時的前一檔電壓值，不一定是真實的閾值！你應根據(jù)自己的判斷確定真實的閾值數(shù)值，若你判斷的閾值與顯示的不一致，應手動修改閾值數(shù)據(jù)為你判斷的值！,,,回顧測試過程最后10秒的ECG，便于作閾值判斷！,,,正常范圍： 心房 閾值 2.0 mV 起搏阻抗 300—1500 Ω 心室 閾值 5.0 mV 起搏阻抗 300--1500 Ω,利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有價值的診斷數(shù)據(jù)及圖表,

10、,雙腔提供的診斷數(shù)據(jù)及圖表,長期電極阻抗趨勢圖心房頻率直方圖心室頻率直方圖房室傳導（AV）直方圖心房心動過速（高頻）事件記錄心室心動過速（高頻）事件記錄心房高頻事件明細心室高頻事件明細自定義頻率趨勢圖2.5sEGM,,自動診斷功能,—— 準確而又全面的信息管理,,,醫(yī)生選擇的診斷功能,雙腔提供的診斷數(shù)據(jù)及圖表,—— 準確而又全面的信息管理,,,選擇要查看的診斷圖表,,,點擊打開圖表,常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問題

11、,心房頻率直方圖：可提示植入雙腔的患者在兩次隨訪期間，是否存在 竇房結變時性功能不全，或DDDR的頻率應答反應 是否滿足了此患者的日?；顒有枰?明尼蘇達大學對正常人平均心率分布的研究結果,心房頻率直方圖,1,心室頻率直方圖與房室傳導直方圖： 可提示植入雙腔的患者在兩次隨訪期間，累積的右室起搏是否低于

12、 40%，因為截止目前已有眾多的大型臨床研究證明了若累積的右室 起搏比例超過40%，不能夠大幅降低患者遠期心衰和房顫的發(fā)生率。,房室傳導直方圖,心室頻率直方圖,常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問題,2,長期阻抗趨勢圖：可提示該患者從植入至今，是否存在起搏環(huán)路的 問題，是非常有幫助的故障排除工具。,常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問題,3,,,,電極監(jiān)測,,阻抗波動

13、范圍,心房高頻（心動過速）事件記錄：,心律失常診斷圖表與疾病管理的結合,,,,,心房高頻（心動過速）事件記錄明細：,心律失常診斷圖表與疾病管理的結合,,,點擊打開Strip,,,持續(xù)時間8分鐘，最快房率202bpm,事件頻率分布圖,心房高頻（心動過速）事件記錄明細2.5sEGM：,心律失常診斷圖表與疾病管理的結合,評價起搏器參數(shù)的合理性并作調(diào)整,,,,是否需要程控為雙極？,,,房室傳導阻滯的病人，AV是否需要調(diào)整以減少右室起搏百

14、分比？通常PAV較SAV稍長，PAV=SAV+20～40ms,,,一般建議off，以減少右室起搏,,,可以程控為auto，以延長2：1阻滯點,,,對房顫的病人是否考慮打開？,,,對閾值穩(wěn)定的病人是否適當降低輸出？,,,,,特殊 功能,NCAPSleepVSPPMTIPVCR單腔滯后,注意點：心房總不應期（SAV+PVARP）決定2：1阻滯點，2：1阻滯點應 > 上限跟蹤頻率！,,通過常規(guī)診斷圖表（特殊的“Ho

15、lter”），調(diào)整起搏參數(shù)，以使對病人起搏治療利益的最大化（AV間期的延長、極性的變化等）；通過心律失常診斷圖表，對病人心律失常的發(fā)生和進展進行評估并給予合理的治療方案。,急性期 中期 鄰近更換期 (8周) (一年),,,,隨訪頻率：,1次/6-1