人工心臟起搏器概述及護理

1、人工心臟起搏器概述及護理,,,是杜甫是大家分開,心律失常的原理,起搏異常傳導(dǎo)異常,人工心臟起搏的原理,心臟的電信號使它跳動。當(dāng)運行時，心臟跳動加速；當(dāng)睡眠時，心臟跳動減慢。如果心電系統(tǒng)異常，心臟跳得很慢，甚至可能完全停止。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動。,人工心臟起搏的定義,人工心臟起搏器是一種很精巧的、可靠程度很高的電脈沖刺激器，是應(yīng)用一定型式的起搏脈沖發(fā)生器，與特制的導(dǎo)線（即:起搏導(dǎo)管電極）連接，和

2、起搏電極發(fā)送電脈沖刺激心臟，使激動不能或傳導(dǎo)不好的心臟應(yīng)激而起搏的醫(yī)療電子儀器；心臟起搏也可以終止或控制顫動以外的室上性和室性快速性心律失常，即抗心動過速起搏。,起搏器的發(fā)展歷史,人工心臟起搏溯源于19世紀初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker，為最早的人工心臟起搏。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1

3、958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進行床旁心臟臨時起搏。,起搏器的發(fā)展歷史,最初的人工心臟起搏器的電池部分裝在身體的外部，導(dǎo)線從體外通過靜脈到達心臟。它們只能在醫(yī)院內(nèi)短期使用。

4、,起搏器的發(fā)展歷史,魯內(nèi)·埃爾姆奎斯特在1958年制作了一個放在體內(nèi)起搏器，鋅一汞電池埋在皮下。1960年，瑞典醫(yī)生奧克·森寧為一位病人植入了這種起搏器。電池一直使用了2---3年才更換。,起搏器的發(fā)展歷史,在20世紀80年代，起搏器上增加了微處理器。只有在感覺需要起搏器時，病人才啟動它。今天的起搏器就更復(fù)雜了，起搏器可根據(jù)血液的濕度來調(diào)節(jié)心跳。起搏器變得更加小巧、“智能”、甚至不在需要認為

5、調(diào)控，它會根據(jù)從植入者反饋的信息選擇最優(yōu)的程序。,心臟起搏器的構(gòu)成,人工心臟起搏器由：脈沖發(fā)生器電源電極及其導(dǎo)線三部分組成。,,,,,起搏導(dǎo)管電極：它一方面將起搏器的輸出信號引向心肌進行起搏，另一方面將感知到心臟自身搏動的信號反饋給起搏器以控制起搏脈沖的發(fā)放。它是心內(nèi)膜電極，目前己由早期的單極發(fā)展到雙極，甚至多極。起搏脈沖發(fā)生器：它由起搏電路、電池和金屬外殼組成。,,導(dǎo)管電極需要長期起搏，因此需用生物相容

6、性好、韌性好、抗老化、耐腐蝕的材料制成。 電極導(dǎo)線通常采用愛爾近合金(Elgiloy)或用鎳鉻鈷鉬合金絲繞成螺旋管。 導(dǎo)線的外層絕緣材料都選用高純硅橡膠或醫(yī)用聚氨酯。 電極頭的材料以表面活化各向同性低溫?zé)峤馓蓟蜚K為優(yōu)。,,起搏脈沖發(fā)生器：起搏器的能源需是體積小、容量大、緩慢釋放能量、密封性能好及性能可靠的電池，目前國內(nèi)外植入式起搏器普遍使用鋰碘電池，使起搏器的連續(xù)使用壽命達到了10年以上。,,由于金屬鈦生物相容性好

7、，毫無銹蝕，故目前起搏器外殼都采用鈦材料拉伸成型，體型各部以較大的圓弧連接，采用激光焊接進行封裝。從20世紀80年代起起搏電路開始普遍采用集成電路來制造起搏器的主體電路；并將CMOSASIC起搏芯片與電阻、電容、干簧管等電子元件一起安裝在陶瓷基片上構(gòu)成混合型(Hybrid)厚膜集成電路作為起搏電路的標(biāo)準(zhǔn)部件。,心臟起搏器的類型（一）,臨時起搏器 也稱體外式起搏器，脈沖發(fā)生器位于體外。永久起搏器 也稱埋藏式

8、起搏器，脈沖發(fā)生器和電極均埋藏在體內(nèi)。,心臟起搏器的類型（二）,單腔起搏器 只有一根電極導(dǎo)線，根據(jù)需要可將其植入右心房或右心室合適的部位。 雙腔起搏器 有兩根電極導(dǎo)線，通常分別植入在右心房和右心室內(nèi)合適的部位 三腔心臟起搏器（抗心衰起搏器） 心臟再同步化治療，除右心房和右心室植入導(dǎo)線外，通過冠狀靜脈竇植入導(dǎo)線至左心室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈，由心外膜起搏左心室，恢復(fù)左、右心室同步活動。,,心室電極,,,,,,,,,心

9、房電極心室電極,,,,,,,,,,,左心室電極 心房電極 右心室電極,,,,,,,,心臟起搏器的標(biāo)識,,心臟起搏器的標(biāo)識,如VVI表示心室起搏，感知自身心室信號，自身信號被感知后會一直起搏器發(fā)放一次脈沖 DDDR表示起搏器是心房及心室起搏，感知自身心室及心房信號，自身信號被感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期發(fā)放一次脈沖，且起搏頻率可根據(jù)患者自身需要進行調(diào)節(jié),心臟起搏器植入

10、的適應(yīng)癥,心臟起搏器主要適應(yīng)于那些因嚴重心跳過緩?fù)瑫r又伴有頭暈、胸悶、身體乏力、心絞痛、昏厥發(fā)作或出現(xiàn)充血性心力衰竭的病人。,心臟起搏器植入的適應(yīng)癥,若去醫(yī)院進行檢查，病人之心動過緩經(jīng)用阿托品試驗后仍不能升至每分鐘90次（目標(biāo)心率=118-年齡*0.57），或心電圖出現(xiàn)顯著的竇性停搏、竇房阻滯、房顫又伴有心室率緩慢，二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯等異常變化者，均應(yīng)及早安裝人工心臟起搏器。,心臟起搏器植入

11、的適應(yīng)癥,部分病人雖無臨床癥狀，但若動態(tài)心電圖檢出有3秒鐘以上的心室停搏，或電生理檢查竇房恢復(fù)時間大于1500毫秒以上者，亦應(yīng)及早安裝人工心臟起搏器。 由于頸靜脈竇過敏引起的心率減慢（血管迷走性暈厥-心臟抑制型），心率或RR間期達到3秒以上，有癥狀者亦有起搏器植入指征，但對于血管抑制型無效。,心臟起搏器植入的適應(yīng)癥,對于快速性心律失常如長QT間期綜合征引起的惡性室性心律失常亦有預(yù)防和治療作用；輔助治療梗阻性肥厚

12、型心肌病、擴張型心肌病、頑固的心力衰竭等。,,黑曚(Amaurosis)：視力暫時性的喪失、眼前發(fā)黑，然后很快恢復(fù) ，是顱內(nèi)血流量迅速減少的表現(xiàn)。,,暈厥（Syncope）：短暫的，自限性的意識喪失，常引起摔倒。,,竇性心動過緩并竇性停搏（3.6S）,,二度II型房室傳導(dǎo)阻滯,,III度房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器的選擇,竇房結(jié)變時性效應(yīng) 正常

13、 不正常單純病竇,心房內(nèi)膜閾值正常:房室傳導(dǎo)功能正常 AAI AAIR有顯性或潛在房室傳導(dǎo)障礙 DDD,VDD VDDR,DDDR房室傳導(dǎo)阻滯, 心房內(nèi)膜閾值正常: VDD,DDD VDDR,DDDR,心臟永久起搏器植入手術(shù),1、手術(shù)時患者

14、神志清楚，做一個靜脈穿刺，以便將導(dǎo)線經(jīng)過靜脈血管送入心臟。必要時先植入臨時起搏電極。 2、在上胸部（左側(cè)或右側(cè)）切開一個小口做一個囊袋，起搏器的脈沖發(fā)生器將放在這個囊袋里。  3、經(jīng)過體外調(diào)試以后，將脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接。 4、縫合切口，只需要縫4-5針，整個手術(shù)過程大約只需要0.5-1個小時。,,,,,,,,,,,,,埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）,ICD系統(tǒng)主要包括兩個基本部分：脈沖發(fā)生器和識別心律失常釋放電能

15、系統(tǒng)。最新一代ICD系統(tǒng)除了轉(zhuǎn)復(fù)/除顫功能外，還具有抗心動過速起搏治療和抗心動過緩起搏治療是心臟猝死（SCD）病人的首選治療方法,心內(nèi)永久起搏器植入術(shù)常見并發(fā)癥,（1）電極移位，起搏失效（2）起搏閾值增高，起搏器感知障礙（3）電極或?qū)Ь€損壞和斷裂（4）心臟穿孔，氣胸，血胸（5）胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽動（6）血栓栓塞（7）心律失常（8）局部感染（9）起搏器綜合征,起搏器綜合征,常見于VVI起搏（發(fā)生率為17-3

16、8%），表現(xiàn)為頭暈、低血壓、乏力、氣促、水腫。減慢起搏頻率盡量讓自身性心律控制心臟可改善癥狀，最好的方法是改為DDD或AAI起搏。 其發(fā)生機制一種可能是由于單心室起搏引起左右心室收縮不同步，繼而產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙，心搏量減少；另一種可能是心室起搏興奮可經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)魅胄姆慷鹦姆渴湛s，此時正值心室收縮，二三尖瓣已關(guān)閉，血流返流入上下腔靜脈及肺靜脈，反射性引起阻力血管擴張，血壓下降。,永久起搏器術(shù)前護理注意事項,手術(shù)區(qū)域

17、備皮，更換手術(shù)服術(shù)前2-0小時預(yù)防性使用抗生素心理疏導(dǎo)協(xié)助醫(yī)生對患者進行起搏器健康宣教,永久起搏器術(shù)后護理注意事項,術(shù)后72小時內(nèi)絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護、復(fù)查床旁心電圖，手術(shù)處用沙袋壓迫止血6-8小時，注意觀察術(shù)處出血，以植入左側(cè)為例，患者取平臥位或稍左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)大幅度運動，以防牽拉電極導(dǎo)致脫位或切口出血，單純更換起搏器患者術(shù)后即可下床活動，但仍注意保護切口。,永久起搏器術(shù)后護理注意事項,嚴格

18、無菌操作，夏季每天換藥，注意輔料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。臥床期間，加強生活護理及健康宣教。 72小時后床旁活動，1周后再逐漸增加活動量， 抬臂，“爬墻”，摸對側(cè)耳垂,永久起搏器術(shù)后護理注意事項,給予高蛋白，含豐富維生素、纖維素的易消化食物，以預(yù)防便秘 仍需服用原治療心臟疾病的藥物，不能因安裝起搏器后有了保險就不再服藥。而因繼續(xù)常規(guī)量服藥,永久起搏器術(shù)出院后注意事項,術(shù)后 2～4 周可

19、恢復(fù)正常的生活和工作，做不太劇烈的活動，散步、家務(wù)5～12 周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚3個月內(nèi)應(yīng)避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物,避免右側(cè)臥位（以起搏器安置于左側(cè)為例）。煉循序漸進，運動時心率不超過休息心率 5～10 次/分,永久起搏器術(shù)出院后注意事項,隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、 安裝日期、品牌等） 定期隨訪，術(shù)后1個月內(nèi)1次，3個月內(nèi)1

20、次。后每半年一次。年限前1至2年，隨訪時間由變?yōu)?至3個月。年限一般是5至7年,永久起搏器術(shù)出院后注意事項,勿撫弄起搏器植入部位，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，及時就醫(yī) 突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒有植入起搏器之前的癥狀，及時就醫(yī) 自數(shù)脈搏，每天2次，低于設(shè)定的起搏頻率的誤差超過5次/ 分，及時就醫(yī)。,,,,,,,永久起搏器術(shù)出院后注意事項,遠離強磁場、電場 

21、電磁干擾包括真空吸塵器、電動剃須刀、發(fā)動機打火裝置、屏蔽不嚴的微波爐、機場上使用的金屬探測器、核磁共振顯像檢查等。 雷雨天不在戶外活動或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。,臨時起搏器,,臨時起搏器體外機,頻率調(diào)節(jié) 起搏電壓 感知閾值 開關(guān) 電池倉,,,,,,,,臨時起搏器的適應(yīng)癥,治療性心臟緊急起搏 預(yù)防

22、性臨時心臟起搏 電生理研究,治療性心臟緊急起搏,1、 阿-斯綜合征發(fā)作：各種原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥物等引起的中毒、電解質(zhì)紊亂等）引起的房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能衰竭而導(dǎo)致的心臟停搏并出現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作，都是緊急臨時心臟起搏的絕對指征。,治療性心臟緊急起搏,2、 心律不穩(wěn)定的患者在安置永久心臟起搏器之前的過渡。3、 心臟直視手術(shù)引起的三度房室傳導(dǎo)阻滯。4、藥物治療無效的由心

23、動過緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型和（或）持續(xù)性室性心動過速。。,預(yù)防心臟起搏,冠狀動脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時；,預(yù)防性心臟起搏,欲行外科手術(shù)，但心臟如有下列情況之一： 確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀； 無癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯； 無癥狀的雙束支或三束支阻滯； 心動過緩伴快速心律失常需藥物治療

24、； 動態(tài)心電圖（DCG）記錄到長R-R≥2s； 阿托品試驗陽性； 頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無效。,電生理檢查,為某些臨床診斷及電生理檢查的輔助手段。例如判斷：①竇房結(jié)功能；②房室結(jié)功能；③預(yù)激綜合征類型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常藥物的效果。,臨時起搏器植入手術(shù),1、術(shù)前準(zhǔn)備 2、手術(shù)方法 3、電極導(dǎo)管定位與固定 4、起搏電參數(shù)調(diào)節(jié),術(shù)前準(zhǔn)備,,心導(dǎo)管室條件,手術(shù)間消毒X線影象條件

25、 影象增強器 電視顯示器,心電監(jiān)測設(shè)備搶救藥品及設(shè)備起搏分析儀,心臟起搏或心電生理專業(yè)醫(yī)師心電生理護士及技術(shù)員,術(shù)前準(zhǔn)備,血常規(guī)、常規(guī)生化檢測出凝血時間心臟B超、心臟X像Holter記錄術(shù)前心電圖術(shù)前簽字起搏器、電極準(zhǔn)備,手術(shù)穿刺,通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的情況較永久心臟起搏常見。應(yīng)加強術(shù)后心電監(jiān)護，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏度改變及電

26、極導(dǎo)線脫位等，尤其是起搏器依賴者。另外，由于電極導(dǎo)線通過穿刺點與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，尤其是放置時間較長者。另外，經(jīng)股靜脈臨時起搏后患者應(yīng)保持平臥位，靜脈穿刺側(cè)下肢制動。,電極導(dǎo)管定位與固定,沿鞘管送起搏電極經(jīng)鎖骨下靜脈、下腔靜脈、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。 一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。

27、 電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。,,,起搏電參數(shù)調(diào)節(jié),1、起搏頻率 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/ 分，長Q-T間期所致尖端扭轉(zhuǎn)室速起搏頻率應(yīng)在80-90次/分，其他緩慢型心律失常起搏頻率一般在60-70次/分。2、起搏閾值 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V。起搏電壓通常是閾值電壓

28、的2-3倍。3、感知靈敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV,,,并發(fā)癥,1、穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。 常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。,并發(fā)癥,2、導(dǎo)管移位：為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不

29、起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔：該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂：因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。,并發(fā)癥,5、膈肌刺激：電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。6、心律失常：最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染：可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后

30、感染即可控制。臨時起搏導(dǎo)管一般留置時間最好不超過一周，最長不超過二周。,圍手術(shù)期注意事項,1、搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4、麻醉醫(yī)師應(yīng)該熟悉臨時起搏器的應(yīng)用和注意事項。5、備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。,圍手術(shù)期護理,1、持續(xù)心電監(jiān)護，

31、術(shù)后復(fù)查心電圖以進一步明確起搏器工作情況2、注意觀察穿刺部位出血情況3、術(shù)肢持續(xù)制動4、患者取平臥位或者左側(cè)臥位，勿右側(cè)臥位一面出現(xiàn)電極接觸不良5、病房需常備備用電池，注意體外機電池電量，一旦出現(xiàn)低電壓報警，應(yīng)在準(zhǔn)備好急救藥物的情況下及時更換電池。,電極移位或脫落時心電圖改變,胸壁體外臨時起搏,電極經(jīng)胸壁行心臟起搏：心尖搏動最強處，應(yīng)用針刺電極經(jīng)皮穿刺到心肌內(nèi)，坐位起搏電極的陰極，另一針刺電極插到胸骨右緣3-4肋間，

32、作為陽極，再與臨時起搏器相連接。 優(yōu)點：便捷，有利于緊急搶救 缺點：強大刺激脈沖不但激動心臟，而且引起胸壁肌肉收縮致劇烈胸痛，患者較躁動而影響呼吸，起搏器心電圖因受干擾有可能致判斷錯誤。,胸壁體外臨時起搏,經(jīng)胸壁電極體外心臟起搏：應(yīng)用面積寬大的起搏電極板，陰極緊貼胸前心前區(qū)，陽極緊貼背后，然后連接起搏器。優(yōu)點：寬大的電極板明顯減低了電流密度，減輕了對神經(jīng)肌肉的刺激，臨床搶救便捷。缺點：此方法實施中仍然有較明顯

33、的全身骨骼肌的刺激，起搏時患者常有抽動，對心電圖有較大的干擾。,其他臨時起搏方式,心肌起搏：此法一般只在開胸手術(shù)患者進行緊急起搏或保護性起搏時應(yīng)用。電極為細銀絲狀，術(shù)者自行將前端略作輕度螺旋狀彎曲，穿縫在心肌內(nèi)，尾端留在胸部切口外，作體外臨時起搏。一旦終止起搏后，將導(dǎo)線拔除即可。,其他臨時起搏方式,經(jīng)食管左心房起搏：應(yīng)用特制的雙極專用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通的雙極起搏電極，經(jīng)鼻或口腔進食管，置于左心房的