心衰2017課件

1、第四節(jié) 充血性心力衰竭,,心衰概述,定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一,流行病學(xué)資料,流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜

2、病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。,,病 因,（一）前負(fù)荷過重。   （二）后負(fù)荷過重。   （三）心肌收縮力的減弱?！?#160;  （四）心室收縮不協(xié)調(diào)。   （五）心室順應(yīng)性減低,誘 發(fā) 因 素,（一）感染:病

3、毒性上感和肺部感染是誘發(fā) 心力衰竭的常見誘因。（二）治療不當(dāng)、心律失常。（三）過重的體力勞動或情緒激動。（四）妊娠分娩。（五）輸液（或輸血過快或過量）。（六）嚴(yán)重貧血或大出血　使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。,血液動力學(xué)的變化(CO↓、左心室舒張末期壓↑),心衰臨床癥狀的基礎(chǔ),心室重塑(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化）,心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ),,心室重塑(心肌重塑),是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能

4、和表型的變化。這些變化包括：,心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化,臨床表現(xiàn)為：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加→球狀),Colucci ws 1998,病理生理,血流動力學(xué)改變神經(jīng)體液機(jī)制心肌重構(gòu),病理生理,血流動力學(xué)改變——心臟前負(fù)荷增加使心臟舒張末容積增加，心排血量增加。 特點：心臟自身調(diào)節(jié)，速度快 神經(jīng)激素參與后強(qiáng)度

5、↑、時間↑ 不利：心臟擴(kuò)張、室壁張力增高、氧耗↑ 激活神經(jīng)激素 充盈壓的顯著增加進(jìn)而周圍組織充血,病理生理,神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：去甲腎上腺素水平升高腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD均增多心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增加血管加壓素（AVP）分泌增多緩激肽水平升高,病理生理,特點：心肌收縮力↑ 周圍血管收縮、血流再分配

6、不利：加速心肌細(xì)胞死亡 增加心臟負(fù)荷,病理生理,心肌肥厚 “向心性”肥厚 “離心性”肥厚 特點：持久 不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加 心肌能耗↑,心肌肥厚,向心性肥大,離心性肥大,病理生理,心肌重塑（myocardial remodeling ）：心肌細(xì)胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)：膠原蛋白過量堆積，心肌纖維化臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變,神經(jīng)內(nèi)分

7、泌－細(xì)胞因子與心力衰竭,心臟事件AMIDCM心肌炎瓣膜病變,細(xì)胞喪失心室重塑,左室舒縮功能障礙,神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子被激活,周圍血管收縮鈉、水潴留器官血流減少,心力衰竭的癥狀體征,血壓下降循環(huán)血量下降反射調(diào)控失常,,,,,,,,,,病理生理,心力衰竭概念的發(fā)展經(jīng)歷了三種不同模式的轉(zhuǎn)變。心腎模式心循環(huán)模式神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活模式,按起病及發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭,分 型,分 型,按心力衰竭

8、發(fā)病的部位 左心衰竭右心衰竭全心衰竭,分 型,按心力衰竭發(fā)病機(jī)制收縮性心衰舒張性心衰,分 型,按病情嚴(yán)重程度輕度心衰中度心衰重度心衰,左心衰竭的臨床表現(xiàn),程度不同的呼吸困難：　勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、　端坐呼吸、急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咯血；其他癥狀：少尿、腹脹、乏力、心慌、納減等。,左心衰竭的體征,兩肺底濕羅音；心臟體征： 心臟病本身的體征（望、觸、叩、聽）；

9、心臟增大、心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律。,右心衰竭的臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹，肝區(qū)脹痛；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性胸腹水、皮下水腫（特別是下垂部位凹陷性水腫）肝腫大、壓痛心臟體征：三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，收縮期雜音。紫紺,心衰癥狀、體征,老年人心力衰竭的特點,心血管系統(tǒng)不典型，易漏診、誤診；易發(fā)生心律失常；易發(fā)生其他臟器功能障礙，如腦梗死、低氧血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂等,診斷要點,明確的

10、器質(zhì)性心臟病癥狀體征,診斷——實驗室檢查,X線檢查：心臟外形、肺淤血、肺水腫及胸腔積液等征象；心電圖：左心室肥厚勞損、右心室肥大；超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)、心腔的大小、心臟的功能等。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查。,重要依據(jù),左心衰：呼吸困難右心衰：頸靜脈怒張，肝腫大，下垂性水腫,鑒別診斷,支氣管哮喘：青少年，過敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張,心功能的分級及

11、心衰的分度,美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級適用于慢性心力衰竭患者，依據(jù)病人的表現(xiàn)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，后三級即相當(dāng)與心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或輕、中、重度。,鑒別診斷,支氣管哮喘：青少年，過敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張,Ⅰ級：一般體力活動不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸 困難、心絞痛等癥狀，無心力衰竭體征。通常稱心功能代 償期。Ⅱ級：體力活動稍受

12、限制，休息時無癥狀，但中等體力活動時 （如常速步行3-4里路或登三樓等），即出現(xiàn)乏力、心悸、 呼吸困難癥狀及心力衰竭體征，如心率加快、肝腫大等。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕微體力活動（如日 常家務(wù)勞動、常速步行1-2里路、登二樓等），即出現(xiàn)心 悸、呼吸困難、心絞痛、肝腫大、水腫等癥狀體征。臥床 休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。Ⅳ級：不能勝任任何體力活動，休息時仍有疲乏、心悸、呼吸困 難或心絞痛及明顯的心力衰竭體征，如內(nèi)臟

13、淤血及顯著水 腫，長期可致心源性肝硬化。,鑒別診斷,支氣管哮喘：青少年，過敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張,心衰概述,中醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰見于“心悸”、“喘證”“水腫”、以及“虛勞”。,病因病機(jī),病位在心，與脾、肺、腎三臟相關(guān)；病機(jī)：心之氣、血、陰、陽虧虛為本，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)致血瘀、水飲，夾寒、熱或痰濁分型： 虛勞臟衰 復(fù)感外邪

14、痰阻水停 瘀血阻滯,中醫(yī)治療,辨證要點：辨陰陽氣虛辨水腫、血瘀辨臟腑治療要點：補(bǔ)氣：補(bǔ)益心氣，同時溫養(yǎng)滋陰活血：活血化瘀，或益氣化瘀、溫陽化瘀利水：利水滲濕，或益氣利水、溫養(yǎng)利水、化瘀利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、溫腎利水,氣陰兩虛證,癥狀：心悸、氣短，活動則加重，神疲乏力，頭暈，少寐，自汗盜汗；舌紅或淡紅，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、炙甘草湯加減。藥用黨參或人參、炙甘草、麥冬、玉竹、

15、五味子、白芍、丹參、赤芍。隨證加減：陰虛甚者加北沙參、女貞子；陰虛火旺者加知母、黃柏；肢體水腫明顯者加茯苓、車前子。,氣虛血瘀證,癥狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊或有水腫，咳喘，納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。藥用炙黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍。隨證加減：氣虛甚者加黨參或人參、炙甘草；陽氣不振加桂枝；瘀血久積加水蛭。,痰飲阻肺證,癥狀：心悸

16、氣短，痰涎上涌，喘促不得臥，咳吐粉紅色泡沫樣痰。脅脹，脘腹痞滿，肢體水腫；舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。治法：瀉肺逐飲。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減。藥用葶藶子、大棗、桑白皮、北五加皮、厚樸、杏仁、車前子、澤瀉。隨證加減：脈細(xì)數(shù)無力者加人參、黃芪；陽微欲脫者加人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣。,陽虛水腫證,癥狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色蒼白或見青紫，全身水腫；舌胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫養(yǎng)利水。方藥：真

17、武湯合五苓散加減。藥用附子、干姜、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、益母草。隨證加減：陽虛甚者加北肉桂；氣虛甚者加人參、黃芪；血瘀明顯加丹參、桃仁、川芎；腎不納氣加蛤蚧、 紫河車；兼咳嗽、痰黃而稠加桑白皮、魚腥草、川貝。,中成藥,心寶丸芪藶強(qiáng)心膠囊參附強(qiáng)心丸參附注射液、參麥注射液,其他療法,針灸推拿氣功藥膳,西醫(yī)治療,治療原則和目的1、提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。

18、,西醫(yī)治療,治療原則和目的1、提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。,心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動力學(xué)措施新：長期的、修復(fù)性的策略 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。,Bristow MR, Circulation, 2000,,西醫(yī)治療,治療原則和目的1、提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。,標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 1.利尿劑 2

19、.ACE抑制劑 3.?受體阻滯劑 4.地高辛 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用,,利尿劑 有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑 全部心衰患者，除非有禁忌癥 ?受體阻滯劑 無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者 除非有禁忌癥 地高辛 為緩解癥狀時加用,,ACEI 逆轉(zhuǎn)心室肥厚， 是心衰治療 基石,,ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHA I級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，

20、除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。,,病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級心衰患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者 近期心肌梗死的患者,?受體阻滯劑,,所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、b阻滯劑合用。利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)前

21、發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。利尿劑以最小有效量維持。,利 尿 劑,,標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.?受體阻滯劑 4.地高辛 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用,,急性心力衰竭的治療,吸氧（高流量鼻導(dǎo)管吸氧）坐位或高枕臥位；快速利尿：速尿20-40mg iv嗎啡: 10mg + N.S.10ml? 3ml iv, 可每隔10分

22、鐘重復(fù)，2-3次；氨茶堿：0.25-0.5 + G.S.或N.S.250-500ml iv血管擴(kuò)張藥劑：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血壓）洋地黃類藥物：西地蘭0.2-0.4mg + G.S. 10ml iv,慢性心力衰竭的治療,一、病因治療 1.治療原發(fā)??； 2.消除誘因。二、減輕心臟負(fù)荷 1.休息； 2.控制鹽的攝入； 3.利尿劑：HCT、呋塞米、安體舒通；

23、 4.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉。,慢性心力衰竭的治療,三、增強(qiáng)心排血量 1.洋地黃類：地高辛、西地蘭； 2.β受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺； 3.磷酸二酯酶峰抑制劑：米力農(nóng)。四、RAAS系統(tǒng)藥物：ACEI、ARB藥物。五、β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。,應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、某種ACE拮抗劑和b阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者

24、，盡管b阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效。地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA I級患者,洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用,,研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。,醛固酮受體拮抗劑,,醛固酮受體拮抗劑,臨床試驗表明，可降低重度心衰患者的

25、死亡率。因而對進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用。,,ARB 在心衰的應(yīng)用,ARB治療心衰有效，但未證實相當(dāng)于或是勝于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時，可以纈沙坦(Val-Heft 試驗)和ACE抑制劑合用,,未證實有效、不推薦應(yīng)用的藥物：,間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性

26、肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療,,應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物：,大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常藥 非類固醇抗炎藥,,心力衰竭病人治療流程圖,,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%),去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定),判斷液體潴留情況,有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀和體征,利尿劑,ACE抑制劑(NYHA I