腦梗死的藥物治療概要

1、腦梗死的藥物治療,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管病科李怡,護士節(jié)快樂,2005.5.12,循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medcine）,臨床醫(yī)學(xué)的新范式，也就是從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。它更強調(diào)證據(jù)，而不是經(jīng)驗或?qū)＜业囊庖?。強調(diào)對文獻的再分析、系統(tǒng)評價。不是所有的證據(jù)都是等價的，文獻的最高等級是RCT（randomized controlled trial，隨機對照試驗）。RCT是國際公認的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲對

2、照研究，它也是臨床診斷試驗效果評價的“金標準”。RCT(Random Controlled Test,隨機對照試驗)，RCT的系統(tǒng)評價(Systemtic Review)和匯總分析(Meta-analysis)，是結(jié)局研究的有力工具。,—基于證據(jù)的信念遠比人們料想的少（羅素·英）循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級,同質(zhì)性好的RCT的系統(tǒng)評價,可信區(qū)間窄的單個RCT,同質(zhì)性好的隊列研究的系統(tǒng)評價（cohort study),單個隊列研究或低

3、質(zhì)量的RCT,同質(zhì)性好的病例－對照研究的系統(tǒng)評價,單個病例－對照研究,病例總結(jié)或低質(zhì)量的隊列研究和病例－對照研究,未經(jīng)嚴格客觀評價的或基于生理學(xué)、動物試驗、“基本原理”的專家意見,證據(jù)等級　　I級　　資料來自隨機對照試驗，假陽性和假陰性錯誤低　　　II級　　資料來自隨機對照試驗，假陽性和假陰性錯誤高　　III級　　資料來自非隨機并列的隊列研究　　IV級　　資料來自采用歷史對照的非隨機隊列研究　　V級　　　資料來自無對照的系列病例

4、,推薦強度A級　由I級證據(jù)支持B級　由II級證據(jù)支持C級　由III、IV、或V級證據(jù)支持,缺血性腦損傷的級聯(lián)反應(yīng)（cascade),腦梗死治療目的,群體：發(fā)病率　，病死率　，致殘率　，復(fù)發(fā)率　。個體：　　　　　　積極發(fā)現(xiàn)危險因素并盡早糾正；　　　　　　　　　　　　一旦發(fā)病，及時治療，力促生命，促進　　　　　神經(jīng)功能缺損的修復(fù)；　　　　　　　　　　　　防止復(fù)發(fā)。,,,,,腦梗死的治療目標,改善挽救功能已受損而短期內(nèi)尚存活

5、的腦組織－缺血半暗帶區(qū)（ischemic penumbra，IP）。 IP的MRI表現(xiàn)：有彌散改變，但無相應(yīng)灌注異常的區(qū)域（PWI－DWI不一致區(qū)）。DWI早期診斷敏感性　88％-l00％，特異性　95％-l00％。,腦梗死的藥物治療,恢復(fù)或改善腦灌注的措施 腦保護治療：針對級聯(lián)反應(yīng)的每一步，　　　　　　提出的治療策略 神經(jīng)細胞賦活劑：促腦代謝劑,腦梗死的藥物治療之恢復(fù)或改善腦灌注的措施,溶栓　　降纖　　抗凝　　抗血小

6、板劑　　擴容、血管擴張和誘導(dǎo)高血壓 　　中藥治療,rt-PA:劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg。用法總量10%一次靜注，余量在1h內(nèi)靜滴?！∽⒁馐马棥、偈悄壳拔ㄒ蛔C明有效的靜脈溶栓治療藥物②有明確的發(fā)病時間，用藥應(yīng)該在起病3小時以內(nèi) ③溶栓治療前血壓控制在180/100mmHg以下④24h后可以用抗凝和抗血小板劑⑤ NIHSS評分＜10分和首次CT正常的患者rt-PA療效最好⑥動脈應(yīng)用rt-PA的療效和安全性有待證實⑦目前無

7、直接比較靜脈與動脈溶栓療效的研究 ⑧動脈溶栓效果尚未得到公認 ⑨建議不要使用經(jīng)頸動脈注射給藥⑩超過時間窗溶栓,建議不要使用SK：150萬U，發(fā)病6h以內(nèi)者。目前無證據(jù)表明急性腦梗死靜脈用SK是有益的其它：UK（中國，150萬U，發(fā)病6h以內(nèi)者，30min內(nèi)滴完）、瑞替普酶（reteplase）、乙?；w溶酶原鏈激酶激活復(fù)合物（anistreplase）和葡激酶（r-ProUK)。尚缺對它們的全面評價。,溶栓治療,冬菱迪芙：共用三次，

8、首次NS250ml+10BU~；另二次各為5 BU，隔日一次。注意：勿合用；禁忌癥Ancrod（安克洛酶）：它可改善血漿纖維蛋白原水平＜100mg/dl的卒中患者轉(zhuǎn)歸（I級）。降纖酶：急性發(fā)作期：NS100~250ml+10單位~，qd，連用3～4日。中國　2個較大樣本研究　改善近期神經(jīng)功能。,降纖治療,肝素：深部皮下注射  首次5000～10000單位，以后每12小時15000～20000單位；每24小時總量約30000

9、～40000單位，一般均能達到滿意的效果。（過量，1%硫酸魚精蛋白中和）低分子肝素：深部皮下注射　5000U，ih，q12h *5d(速避凝、齊征、法安明）未發(fā)現(xiàn)對轉(zhuǎn)歸有益，出血危險隨劑量增大而增加。注意①腦栓塞患者容易出現(xiàn)卒中的復(fù)發(fā)，建議使用抗凝治療，但是開始使用時間不宜太早，發(fā)病2周后開始使用比較安全。②夾層動脈瘤、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝。 ③ 目前不推薦使用抗凝治療來改善神經(jīng)功能和預(yù)后，

10、對防止早期復(fù)發(fā)也無肯定作用。④ 對于中度到重度的卒中，如完全前循環(huán)卒中的患者不推薦使用抗凝，因為繼發(fā)出血增多。 類肝素：danaparoid（ORG10172），最近唯一評價靜脈抗凝治療的研究。由于出血轉(zhuǎn)化，研究中終止了對中、重度患者的治療；也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)歸改善的可能性。,抗凝治療,ASA（環(huán)氧化酶抑制劑）：75-325mg,qd潘生?。姿岫ッ敢种苿?0mg,tid舒洛地爾（血小板鈣通道抑制劑）：Picotamide（血栓

11、烷合成酶抑制劑）：噻氯匹定(0.25，qd或bid)和氯吡格雷(75mg,qd)（ADP受體拮抗劑）：,抗血小板劑治療,對于大多數(shù)患者，ASA應(yīng)在卒中發(fā)病后24－48h內(nèi)應(yīng)用（A級）. 不推薦在溶栓治療24h內(nèi)應(yīng)用ASA作為輔助治療（A級） ASA不應(yīng)用作其他急性治療，特別是靜脈rt-PA治療的替代方法來治療急性腦梗死（A級） 對于其他抗血小板藥物的應(yīng)用，還無法做出推薦（C級）抗血小板劑在二級預(yù)防中發(fā)揮重要作用,抗血小板劑治療,

12、多數(shù)研究結(jié)果是陰性的（II－V級）血液稀釋治療急性腦梗死的2個試驗都表明不能改善轉(zhuǎn)歸（I級）不推薦通過改變血液流變學(xué)特征或增加灌注壓來改善血流的策略（A級）,擴容升壓治療,丹參、川芎、三七、葛根素、銀杏葉制劑等缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其有效或無效缺乏大樣本、隨機對照研究顯示其療效和安全性,腦梗死的藥物治療之中藥治療,離子通道阻滯劑（尼莫地平、西比靈）谷氨酸拮抗劑（腦復(fù)康、Mgso4）抗炎藥（抗ICAM－1抗體、抗TNFα、強力霉

13、素、甲強龍等）抗凋亡劑：NOS抑制劑：氨基胍抗自由基：必存（依達拉奉）其它：納洛酮、bFGF、CDP－膽堿,腦梗死的藥物治療之神經(jīng)保護劑治療,針對神經(jīng)保護劑的臨床試驗，無一得出陽性結(jié)果。有希望的：Mgso4;CDP-膽堿；白蛋白（10g,qid,滴速<2ml/min)；EPO；雞尾酒療法目前觀點：應(yīng)用雞尾酒療法；盡早應(yīng)用,腦梗死的藥物治療之神經(jīng)保護劑治療,與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)：愛維治（1.2，靜滴，qd)

14、 各種腦蛋白水解物與糖類代謝有關(guān)：FDP、艾欣利爾與脂類代謝有關(guān)：CDP－膽堿；GM－1其它：ATP/coA/細胞色素C/輔酶Q/B族維生素/乙酰谷酰胺等,腦梗死的藥物治療之神經(jīng)細胞賦活劑治療,幫助恢復(fù)局部代謝；同時也可能加重局部缺氧和代謝底物的不足確切藥理作用不清。缺乏多中心、雙盲對照臨床試驗研究，臨床醫(yī)師依情況酌情選用。,腦梗死的藥物治療之神經(jīng)細胞賦活劑治療,作用于α受體或β受體

15、：鹽酸丁咯地爾（意速、麥道可蘭）、 VE煙酸酯、煙酸、罌粟堿、已酮可可堿、腦通（尼麥角林）雙胺氧化酶抑制劑：鹽酸β司?。ò酪鎸帲ψ祷讋用}系統(tǒng)有明顯擴張作用,腦梗死的藥物治療之血管擴張劑治療,適應(yīng)證病程3周以上，病情穩(wěn)定，腦水腫消退的卒中恢復(fù)期病人 臨床表現(xiàn)輕，梗死面積小，無顱壓增高表現(xiàn)的輕型病例或腔?；颊?TIA患者 慢性腦供血不足或腦動脈硬化者,腦梗死的藥物治療之血管擴張劑治療,甘露醇：脫水、清除自由基。 劑量1—2

16、g/（kg.次），q4-6h可重復(fù)，每日最大不超過300mg. ①心功能不全、急性肺水腫禁用②注意腎功③近年認為，（除腦疝外），療效0.25—0.5g/( kg.次)≈1-2g/(Kg.次）甘露醇一（10‘利，30-40’后降顱壓效MAX，持續(xù)6-8h)④注意反向滲透梯度，反而加重腦水腫。速尿：iv后5‘血藥達峰，維持2h,T　½　2-7h。每日總量不超2g甘油果糖（布瑞得）：10%甘油＋5%果糖。高滲降顱壓；高能量液體（

17、每1000ml可產(chǎn)生640大卡）劑量成人250-500ml靜滴，每日1-2次；滴速250ml在1-1.5h內(nèi)滴入，500ml在2-3h內(nèi)滴入；不良反應(yīng)滴速過快致溶血，腎衰。,腦梗死的藥物治療之脫水劑應(yīng)用,Bayliss定律　在一定的平均動脈壓下（100-130~50-70mmHg;145-175甚175mmHg以上），腦組織的灌注是恒定的.當(dāng)動脈壓變化，腦灌注或增加或減少，對腦功能均有影響。急性期降壓指標，美國超過220/120 mm