房顫與心律失常治療現(xiàn)狀概要

1、房顫與室律失常治療現(xiàn)狀,蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平2004-10,(一) 房顫(AF)的治療,,1. 房顫是常見的心律失常,發(fā)病趨勢占成人居民人口的2％發(fā)病隨年齡增長而上升，65歲以上者發(fā)病趨勢5.9％,2. AF治療,(1) 依次有藥物、消融、手術(shù)、起搏(2) 各種治療方法互相補(bǔ)充，不是互相否定(3) 按病人情況，選擇較合適的治療方案 藥物是首選方案,3. 轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物,IA 類：奎尼丁、普酰胺IC 類：氟卡

2、尼、普羅帕酮III 類：依布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮(可達(dá)龍),4. 奎尼丁,(1) 第一個用于轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物 (20世紀(jì) 20－30年代)(2) AF轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇律最有效的藥物(3) 上世紀(jì)80年代后少用的原因 ① 消化道癥狀明顯(腹瀉、低鉀) ② 血小板減少 ③ 加重或誘發(fā)收縮期心衰 ④ QT間期延長，誘發(fā)TdP (3%±) ⑤ 胺碘酮、?－阻滯劑等的應(yīng)用,,

3、(4) 現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢復(fù)名譽(yù)之勢，重新在維持竇律中應(yīng)用 PAFAC試驗(yàn)(848例成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性者)入選：AF者平均病史< 1年 輕度HF 50%、瓣膜病40％、冠心病30％分組：① Sotalol 320mg/d； ② 奎尼?。S拉帕米480mg+240mg/d； ③ 安慰劑結(jié)果：維持竇律一年者，Q+V占61％，S為51％，pl 23% T

4、dp S 占2.3％ Q+V占 0％結(jié)論：Q+V優(yōu)于Sotalal 和安慰劑 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394),5. 普酰胺,(1) 第一個靜脈轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物 (1980年)(2) 主要不足低血壓、誘發(fā)心衰、QT延長誘發(fā)TdP(3) 現(xiàn)有被 IC類藥物替代之勢 氟尼卡、普羅帕酮

5、(Eurp. N.J 2004：25：1274－1276),6. 普羅帕酮,(1) PAF<48h 左室功能良好(2) 頓服 600mg (我國現(xiàn)用300mg－400mg)(3) 平均轉(zhuǎn)復(fù)率80％ (3h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)),7. 氟尼卡,(1) PAF<48h，左室功能良好(2) 頓服300mg (我國未用過)(3) 氟尼卡可靜注應(yīng)用2mg/kg/20min iv (最大劑量 200mg),8. 胺碘酮(可達(dá)龍)

6、,(1) PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物(2) 適用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律 不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬IC類推薦(3) 用法：150－300mg iv+20mg/kg/24h靜滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服2－3周

7、 200mg/d口服維持(4) 既終止PAF發(fā)作，又持久地維持竇律，有效率可達(dá)55－ 95％ (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),9. 索他洛爾,SOPAT試驗(yàn)(1032例)評價陣發(fā)性AF的療效隨機(jī) Q 480mg/d+V 240mg/d 263例 Q 320mg/d+V 160mg/d 255例

8、 S 320mg/d 264例 pl 251例終點(diǎn) 首次PAF復(fù)發(fā)時間 PAF發(fā)作總數(shù) 結(jié)果 隨訪一年 Q+V與S等效，優(yōu)于pl，Q+V大小劑量等效 Q+V組 1例VT、1例死亡 (Erop. H. J. 2004:25:1395

9、-1404),10. 依布利特,(1) 依布利特為靜注復(fù)律藥物 1mg/iv/10min，觀察10min，不中止AF給第二劑 1mg/iv/10min 體重<60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重復(fù)一次(2) PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75％(3) TdP發(fā)生率4％左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用,11. 多非利特,(1) 為口服復(fù)律藥物(2) 劑量按腎功能狀態(tài)計(jì)算

10、 肌酐清除率 >60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 40－60ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 20－40ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 <20ml/min 禁用(3) PAF轉(zhuǎn)

11、復(fù)律 75％左右 TdP發(fā)生率 3％左右,12. DC轉(zhuǎn)復(fù)AF,(1) 適應(yīng)癥：各種AF (陣發(fā)性、持續(xù)性) 尤其：血流動力學(xué)障礙 HF、休克、肺水腫、AMI、 心絞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2) 優(yōu)點(diǎn)：快速、有效90％(3) 缺點(diǎn)：需麻醉，有吸入危險 疼痛、皮膚灼傷

12、 誘發(fā)肺水腫、竇性停搏,13. 何種病人選擇心率控制？,(1) 65歲以上老年人(2) AF無癥狀、心功能良好(3) 休息時HR≦80次/分±，步行時≦110次/分± (4) 能接受抗凝藥物治療 (ESC 2004 會議),14. 何種病人選為心律控制？,(1) 年輕患者、體力活動多的病人(2) 病人要求有一個

13、好的生活質(zhì)量(3) 有癥狀的AF病人，快速AF者(4) 無病因可查者(特發(fā)性)(5) 復(fù)律無栓塞危險者(6)有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)(7) 能接受AAD治療，隨訪(8) AF誘導(dǎo)心肌病者(9) 所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會 (排除禁忌因素) (ESC 2004 會議),15.

14、AF盡可能在48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù),(1) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)率高(2) 不需抗凝(3) 心功能影響小,16. 抗血栓治療,(1) AF/AFL >48h，復(fù)律(2) 持續(xù)AF復(fù)律，或心率控制治療(3) 孤立性AF，中風(fēng)發(fā)生率1.3％/年(4) Framingham 研究 (11年AF隨訪) 高血壓病、心臟擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率28.2％ 無高血壓病、心臟不擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率6.8％(5) 既往有過

15、中風(fēng)或一過性腦卒中，隨后中風(fēng)發(fā)生率10－12％/年,17. 中風(fēng)高危因素,(1) 年齡>65歲，女性(2) 高血壓病、冠心病者(3) 糖尿病(4) 心衰、EF≤0.35(5) 風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜(6) 有過栓塞史(7) TEE上顯示LA血栓(8) 甲亢,18. AF抗凝治療建議,病人特征 抗栓治療

16、 推薦級別<60歲，Lone AF ASP 325mg/d，或不治療 I<60歲，有心臟病但無危險因素 ASP 325mg/d I ＜60歲，但有糖尿病 、CAD 口服抗凝劑

17、 INR 2.0-3.0 I 加用ASP 81-162mg/d II b≥75歲，女性 口服抗凝劑 INR-2.0

18、I HF 口服抗凝劑 INR-2.0-3.0 I中風(fēng)高危因素者 口服抗凝劑 INR2.0-3.0 I,,,19. 總 結(jié),(1) AF是常見的心律失常(2) 盡可能在48h內(nèi)糾正(

19、3) AF復(fù)律的藥物：胺碘酮、普羅帕酮 維持竇律藥物： 胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾(4) >48h AF復(fù)律應(yīng)抗凝(5) 心律或心率控制都屬一線治療，應(yīng)人而定,(二) 室性心律失常藥物治療,,1. 藥物和選擇,(1) 用于中止VT/VF的藥物：靜脈制劑有—胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等(2) 用于防治VT/VF的藥物：口服制劑有—胺碘酮、普酰胺、 普羅帕酮、索他洛爾、?－阻滯劑、維拉帕米等

20、(3) 在藥物選擇上與以往有了不同,2. 室律失常,(1) 孤立性室早→無脈搏VT/VF(2) 發(fā)生于健康心臟→嚴(yán)重心肌疾患、心衰 在治療選擇上與以往有了不同,3. 治療選擇,(1) 孤立性室早—non-SVT 無血流動力學(xué)障礙，不誘發(fā)SVT/VF者，可不治療(2) 急診終止發(fā)作 ① 無脈搏VT/VF，多形性VT需立即電復(fù)律或除顫 ② 血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性持續(xù)性VT可選藥物中止(3) 遠(yuǎn)期

21、防治 ① ICD、藥物 ICD優(yōu)于藥物 ② 消融、手術(shù) 各有適應(yīng)范圍,4. 抗心律失常藥物選擇和治療評價(用于急性中止),(1) 利多卡因(IB類)①作用強(qiáng)度相關(guān)因素 頻率依賴，失活通道敏感，快速心率時有效 電壓依賴，低膜電位敏感，用于AMI APD依賴，長APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速無效 對健康心肌鈉通道作用小

22、，特發(fā)性VT療效差,,② 推薦應(yīng)用 (ACLS 2000，STEMI 2004指南) 血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT未推薦應(yīng)用利多卡因 首選胺碘酮 (ARREST，ALIVE) AMI及溶栓治療中，不再預(yù)防性應(yīng)用利多卡因(III、B)③ ESC 2003年STEMI指南 血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT 首選利多卡因，無效時胺碘酮,,(2)普酰胺 (IA類) ① 促心律失常相關(guān)因素 代謝產(chǎn)物為N-acetylp

23、rocainamide NAPA 具III類AAD活性，半衰期6－10h，延長QT間期 母藥及NAPA依賴腎臟排出，腎功能不全能引起TdP② 推薦應(yīng)用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南) 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速 (IIb，C) 優(yōu)于利多卡因 AF+WPW靜注普酰胺保留首選地位,,(3) 普羅帕酮(IC類)①促心律失常相關(guān)因素 作用于開放狀態(tài)鈉通道，結(jié)合/解離常數(shù)長、作用強(qiáng) 對

24、正常心肌就有作用，靜注使QRS增寬 對異常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、寬QRS波等 負(fù)性肌力作用強(qiáng)，不用于HF②推薦應(yīng)用 FDA未批準(zhǔn)靜脈制劑，批準(zhǔn)口服制劑用于室上性心律不齊 我國用于 終止PSVT 終止心臟無結(jié)構(gòu)異常的PVT,,(4) 胺碘酮(III 類)① 靜注(急性)電生理效應(yīng) 阻滯INa、IC50 3.6µM 阻滯ICa-L、IC50 0.

25、25 µM 阻滯鉀外流作用小于阻滯INa、ICa-L 阻滯Ikr>Iks 作用失活通道，呈使用、電壓依賴 急性作用起效快，QT影響小,,② 推薦應(yīng)用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 無脈搏VT/VF電擊三次(200j，200-300j，360j)無效者 首選胺碘酮靜注300mg或5mg/kg后，再次電擊(IIa B) 持續(xù)單形性VT，血流動力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮150mg/

26、10min，如需要隔10-15min可重復(fù) 1mg/min靜滴 6h (360mg) 0.5mg/min靜滴 18h (540mg) 累計(jì)總劑量24h不超過2200mg (I，B) 血流動力學(xué)障礙的AF/AFL，顯出心肌缺血加重的AF/AFL ，對電復(fù)律無反應(yīng)或重建竇律不持久，靜注胺碘酮減慢心 室率或再次電復(fù)律 (I，C),5. 藥物選擇和治療評價(用于遠(yuǎn)期防治),(1)

27、 胺碘酮① 口服(遠(yuǎn)期)電生理效應(yīng) 基本不顯I 類作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo) 降低ICa-L 13-43% 被APD延長糾正，不顯負(fù)性肌力作用 抑制鉀外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40％以上 阻滯Iks>Ikr 構(gòu)成QT間期延長，縮小跨壁復(fù)極離散(TDR) QT延長不誘發(fā)TdP,,② 推薦應(yīng)用 危及生命的室性心律失常 VT/VF的一級預(yù)防 CAMIAT試驗(yàn) M

28、I+室早 EMIAT試驗(yàn) MI+LVD 胺碘酮與安慰劑比較：AM明顯降低VT/VF事件， 但未影響總死亡率 GESICA試驗(yàn) 非缺血性心臟病＋HF 胺碘酮比安慰劑降低死亡率28％,,VT/VF二級預(yù)防CASCADE 研究：VF復(fù)蘇者，無Q波MI，VF復(fù)發(fā)

29、高危病例隨機(jī)胺碘酮治療與按電生理指導(dǎo)下其他AAD治療比較隨訪 第2 年存活率82％ vs 69% 第4 年存活率66％ vs 52% 第6年存活率53％ vs 40% 胺碘酮優(yōu)于其他AAD,,SCD－HeFT試驗(yàn)(2004)降低HF猝死率的試驗(yàn)，入圍2521例分組： ① 常規(guī)HF治療+安慰劑 ② 常規(guī)HF治療+胺碘酮 ③ 常規(guī)HF治療

30、＋I(xiàn)CD隨訪2.5年： ① 組死亡率22％ ② 組死亡率24％ ③ 組死亡率17％可見HF病人不用胺碘酮作一級預(yù)防，但可作二級防治用藥,,(2) 胺碘酮與ICD比較 ① 總體來說ICD優(yōu)于胺碘酮 ② SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治療 ③ 植入ICD者應(yīng)用胺碘酮，減少放電次數(shù) ④ 胺碘酮可增加除顫閾值，故用藥后要調(diào)整ICD的輸出參數(shù),6. 小 結(jié),(1) 器質(zhì)性心臟病(MI、HF等)血流動力學(xué)