急性創(chuàng)傷的處理

1、,,急性創(chuàng)傷的應對——創(chuàng)傷過后，我們怎樣修復心靈？,北京大學心理教育與咨詢中心徐凱文,曾經(jīng)棲居的家園,,從唐山，到汶川我們是否變得更加了解那些飽受創(chuàng)傷的心靈,汶川之后的三個問題,,Q1:災難發(fā)生后一周內(nèi)，怎樣給予心理援助？,Q2：什么樣的幫助最有效？,Q3：地震之后，怎樣采訪幸存者？,Q4：怎樣幫助地震孤兒？,Q5:喪偶者是否應該盡早再婚？,唐山地震幸存者的離婚率,歲月難以治愈的傷害,青海玉樹災區(qū)地震受害者創(chuàng)傷癥狀研究,14,

2、創(chuàng)傷性事件,,,急性創(chuàng)傷干預,創(chuàng)傷治療,時間進程,急性創(chuàng)傷的干預心理急救 Psy First Aid 危急事故壓力管理（Critical Incident Stress Management）,15,急性創(chuàng)傷干預 VS 創(chuàng)傷治療,,16,內(nèi)容概況,急性創(chuàng)傷的干預原則急性創(chuàng)傷干預的4個階段替代創(chuàng)傷與治療師的自我保健,17,Trauma-Aid Germany,17,絕大部分罹患PTSD的人會康復,PTSD的發(fā)展進程,,,,,,

3、,94%,47%,42%,25%-15%,3個月,一周,9個月,若干年,出現(xiàn)PTSD 癥狀的比率,Shalev & Yehuda, 1999.,,18,李凌江,19,急性創(chuàng)傷干預的目的,處理早期反應（生理、心理、行為）增強短期、長期功能適應能力加強組內(nèi)團結(jié)早期發(fā)現(xiàn)PTSD病人=早期轉(zhuǎn)介,基本原則,評估支持隨訪干預,21,21,,侵入的圖像/聲音/氣味惡夢睡眠問題強迫思考注意力問題震驚反應過度警

4、戒話多不信任憂慮易激惹發(fā)怒內(nèi)疚感自我責備弱點頭痛疲乏緊張情緒混亂抑郁疏離;冷漠遺忘,,,侵 入,認 否,恢復,平復,平復,,,,,,,,,,,,可控制的可預期的公正—公平的有意義的不會受傷害的,脆弱的,求生反應,沒有痛感沒有情緒充分的行為意識很清楚身體強壯,,恐嚇到生命意外的無力的,,,,22,,,22,,創(chuàng)傷前的信念,生活是可以預期的我能夠掌控生活生活是公平的生活是有意義

5、的我是有價值的危險離我很遠,安全的錯覺有助于維持美好　保護功能　生活而非幸存,,認知,23,創(chuàng)傷破壞了什么,對自己和他人的感覺安全感和對生活的掌控感對周圍的基本信任自我價值和自尊,24,急性應激反應 (ASR),癥狀譜廣泛侵入癥狀閃回（圖像、聲音、氣味）夢魘不自主的反復回想警覺性增高易激惹激越焦慮、驚恐、震驚睡眠的問題注意力的問題,回避（否認）抑郁、冷漠、退縮圍創(chuàng)傷期的分離癥狀遺忘內(nèi)疚感；孤單

6、混亂；疼痛；胃腸功能紊亂時間標準：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生數(shù)小時或2-3天后自動緩解,25,需要促進的五大要素,安全感 平靜 自我效能感和社區(qū)效能感聯(lián)結(jié) ?根據(jù)事件的發(fā)展變化制定干預計劃，根據(jù)五大原則的框架加以調(diào)整?有必要分成不同的階段?組建策略小組：不同學科的專業(yè)人員、官員（第一回應者，政治團體，等等）,26,安全感,?現(xiàn)實安全身體安全：疾病、傷害環(huán)境安全：住所、逃生通道、人際生活必需品、物資心理安全：信息獲

7、?。汗俜降臏贤ǎ恍睦韺W專業(yè)知識；與親友的聯(lián)絡制定獲得安全感的計劃控制感選擇的權(quán)利、治療計劃、界限,27,平靜感,信息通暢讓來訪者了解、評估、處理緊張焦慮等情緒高需要者：團體形式的傳統(tǒng)治療中等需要者：媒體、團體、學校、醫(yī)院（干預更有指導性而非治療性）所有潛在需要者：提供緩解焦慮的地方自助性治療：傳統(tǒng)治療、文化習俗、瑜珈、音樂治療、舞蹈治療自主性活動睡眠問題,28,平靜感,安撫活動沐浴散步喝茶、咖啡愛撫寵物看著

8、美好的物件陶藝、手工聽音樂香水；點蠟燭；鮮花與親友聊天想象練習：安全地,減壓活動撕紙涂鴉扔、砸東西，打枕頭運動、拳擊跳勁舞哭泣大聲喊叫寫日記,29,自我效能感與社區(qū)效能感,恢復行動能力（自我照顧+日常生活中的行動系統(tǒng)）提升積極應對：投入到自我康復活動之中(de Jong)幫助受害者增強自我康復能力盡快恢復學習、工作、生產(chǎn)示范、指導、分發(fā)的材料擴大社區(qū)和家庭的幫助效能,30,聯(lián) 結(jié),與他人聯(lián)結(jié)的能力源于

9、你相信有人對你感興趣，待你友善、關(guān)心你缺乏聯(lián)結(jié)：隔閡、疏遠、孤立、空虛，被排除在外現(xiàn)實生活中的聯(lián)結(jié)幫助家庭內(nèi)部增強聯(lián)結(jié)建立各種社會支持網(wǎng)絡有序的社會支持（持續(xù)的、有組織的）幫助當事人尋求幫助與治療師的聯(lián)結(jié),31,聯(lián) 結(jié),內(nèi)心的聯(lián)結(jié)內(nèi)在幫助者象征物，毛絨玩具，護身符，靠枕照片、信件、衣服；音樂、詩詞、書籍?指導父母和照料者如何促進聯(lián)結(jié)?對支持撤走之后保持警醒(Kaniasty & Norris)?最需要

10、幫助的人可能得到的支持最少建立社會支持各個步驟的工作表?引導民眾認識到什么是有幫助的、如何尋求幫助,32,希 望——點燃希望和積極期待,?促進合理的期待?真實的信息傳播?那些最少有理由產(chǎn)生希望的人希望最少——注入資源，不是人為地增加希望?從靈性和意義到“行動”進行移動，將是對將來抱有希望的基礎(chǔ),33,急性創(chuàng)傷干預的4個階段,階段一：創(chuàng)傷事件剛剛發(fā)生（象媽媽）階段二：一兩天之后（象教師）階段三：一兩周之后（治療師）階段四：

11、一兩月之后（象哲人、僧人）,34,階段一：創(chuàng)傷性事件剛剛發(fā)生,事件越危險，反應越原始,覺醒水平連續(xù)譜,第一階段：在創(chuàng)傷剛剛發(fā)生之后,心對心的關(guān)懷給與實際的幫忙提議提供特別簡單的東西打電話給親戚 ,家人和其他機構(gòu)一起提供幫助準備處理睡眠和侵入的問題準備治療計劃,在創(chuàng)傷剛剛發(fā)生之后,提供保護和庇護所給與認同激活支持系統(tǒng)繼續(xù)給與關(guān)注照顧和保護你自己（治療師）治療師的角色：照料的父母,最美,38,階段一：創(chuàng)傷剛剛發(fā)生,要

12、允許緘默非言語性參與允許表達情感反映情感“事情已經(jīng)過去了，現(xiàn)在安全了”,不要大事化小埋怨受害者愚蠢的玩笑尋求刺激者不公正的猜疑忘記，不再關(guān)注,怎樣與受害者相處,39,照顧和保護你自己（治療師）,避免不必要的傷害注意休息你的也是來訪者找到表達自己的方法找到放松和娛樂的方法團隊支持,40,階段二：三天之后,心理教育理解求生時的現(xiàn)象癥狀是兩個極端（接觸傷口——回避傷口）癥狀是正常的自我修復過程開始了癥狀

13、在兩極之間來回震蕩，逐漸減少,階段二：在創(chuàng)傷發(fā)生三天之后,組織討論會議（心理減壓）一起討論，完成完整的敘述幫助受害者將其片斷的記憶變成互相緊密聯(lián)系的整體結(jié)成團體，形成相互支持幫助受害者面對內(nèi)疚感和其困擾每個人的故事是整個的故事一部份:彼此幫助,階段二：在創(chuàng)傷發(fā)生三天之后,在每個人講述自己的故事后給與心理教育準備應對來自環(huán)境的反應要避免對受害人的責備愚蠢的笑話尋求感覺回避治療師要像一個教師。,43,階段二：三天之后

14、,治療師的角色：像教師組織小組會談，進行敘事：安靜的房間，足夠的時間目的：把碎片式的記憶連成整體結(jié)成團體；相互支持心理教育（創(chuàng)傷過程，處理癥狀等）發(fā)展自我?guī)椭椒▋?nèi)容與步驟（CISD）敘事+心理教育+應對癥狀+發(fā)展新的意義,44,44,,侵入的圖像/聲音/氣味惡夢睡眠問題強迫思考注意力問題震驚反應過度警戒話多不信任憂慮易激惹發(fā)怒內(nèi)疚感自我責備弱點頭痛疲乏緊張情緒混亂抑郁疏離;冷漠

15、遺忘,,,侵 入,認 否,恢復,平復,平復,,,,,,,,,,,,可控制的可預期的公正—公平的有意義的不會受傷害的,脆弱的,求生反應,沒有痛感沒有情緒充分的行為意識很清楚身體強壯,,恐嚇到生命意外的無力的,,,,45,階段二 一兩天之后,準備應對來自環(huán)境的反應（親戚、朋友、陌生人）埋怨受害者愚蠢的玩笑好奇的好事者回避,46,階段二：三天之后,心理教育理解求生時的現(xiàn)象癥狀是兩個極端（接觸傷口——回

16、避傷口）癥狀是正常的自我修復過程開始了癥狀在兩極之間來回震蕩，逐漸減少,47,階段二 一兩天之后,治療師，要說（承認感受，給予安全感，消除負罪感，反應正?；?，鼓勵表達等）看到（聽、聞、感受到）這些，一定很難過（痛苦）對于你所經(jīng)歷的痛苦和危險，我感到很難過你現(xiàn)在安全了（如果確實是安全的） 這不是你的錯 你現(xiàn)在的反應是正常的，你不會發(fā)瘋的。 事情可能不會一直是這樣的，會好起來的，你也會好起來的 你現(xiàn)在不應該克

17、制自己的情感，哭泣、憤怒、憎恨、想報復等都可以，你要表達出來,48,階段二 一兩天之后,治療師，不要說（否定感受，漠視他的痛苦，主觀猜測，空洞而虛偽的保證等 ）我知道你的感覺是什么。 你不應該有這種感覺。你能活下來就是幸運的了。 你是幸運的，你還有別的孩子（親屬）等等。她／他現(xiàn)在去了一個更好的地方／更快樂了。 在悲劇之外會有好事發(fā)生的。 你會走出來的 / 時間會治療一切的創(chuàng)傷。 你應該要回到你的生活繼續(xù)過下

18、去,49,階段二 一兩天之后,心理反應及應對閃回強迫性重復回憶惡夢恐懼和擔心憤怒,無助感悲傷內(nèi)疚感失望和思念,50,階段二 一兩天之后,身體癥狀不適的癥狀易疲倦發(fā)抖或抽筋呼吸困難喉嚨及胸部感覺梗塞子宮痙攣,肌肉疼痛暈眩、頭昏眼花月經(jīng)失調(diào)心跳突然加快反胃、拉肚子,51,階段二 一兩天之后,幸存者如何幫助自己承諾書——我要：保證睡眠與休息保證基本飲食與家人和朋友聚在一起,承諾書——我不要：

19、不要隱藏感覺不要逃避和別人談論自己的痛苦不要勉強自己和他人去遺忘痛苦,52,階段二 一兩天之后,允許自己哭泣用日記、繪畫等記錄想法和感受從事單調(diào)平凡的活動找到并從事喜歡的愛好戶外活動散步、栽花種草,深呼吸洗熱水澡或淋浴拿著可以減輕痛苦的東西把痛苦具體化，放在容器中設(shè)想一個安全地與朋友、家人、治療師或可靠的人聊天,自我照顧活動,53,階段二 一兩天之后,自我肯定幫助改變某些觀點 “我是經(jīng)歷了一場災難，但它會

20、過去的”自我安慰與父母安慰孩子、好友互相安慰相似“我周圍有安全的、親近的人自我撫慰”,54,緊急事件應激晤談（CISD）,Gien D. （critical Incident Stress Debriefing）目的：減輕和縮短痛苦，促進康復，預防疾病原則：不記錄，內(nèi)容只限于本次創(chuàng)傷，情感渲泄，支持與安慰，調(diào)動資源時機：事件發(fā)生后24-48小時；不在第一個24小時內(nèi)現(xiàn)場確認工作對象：觀察是否有急性反應；允許其情緒渲泄；評

21、估其心理狀況,55,CISD的各個階段,CISD-I 導入階段9-10人圍坐，環(huán)境安全治療師自我介紹 + 說明規(guī)則：不記錄；平等；不評判（可贊揚）；關(guān)手機；無休息時間；不上廁所；不錄音；不傳播,CISD－II 事實澄清階段成員自我介紹輪流只講事實，每人2－5分鐘描述自己的經(jīng)歷：所聽，所見，所聞，行為領(lǐng)導者在每個成員講完后表示感謝,56,CISD的各個階段,CISD－III 感受描述階段感受：當時，現(xiàn)在，過去,CISD－

22、V 治療輔導階段治療師介紹應激綜合征強調(diào)這是正常反應,,CISD－IV 癥狀描述階段描述應激綜合征你體驗到什么？你的生活發(fā)生了什么變化？,57,CISD的各個階段,CISD－VI 再入干預階段積極反饋、積極歸因、對將來的積極構(gòu)想回答問題最后安撫制定未來行動計劃：如何過已經(jīng)變化了的生活小結(jié)：提供更多資源信息：專家，熱線，親人,CISD全程3－5小時；數(shù)周或數(shù)月后隨訪,心理減壓法（psychological debrie

23、fing，PD）,一種在經(jīng)歷心理創(chuàng)傷后早期提供的心理干預，其目的是防止進一步的惡化。半結(jié)構(gòu)化減輕初期困擾，預防創(chuàng)傷事件后的心理后遺癥。 是系統(tǒng)干預的一部分。,研究,米切爾報道了兩個空難事件的對照研究，在第一個空難事件中，只有零散的危機干預，在災難后的1年，有5個警官、5個消防員、15個與災難有關(guān)的助理醫(yī)務人員辭去了他們的工作。同時，因災難而求助于精神衛(wèi)生工作者增加了31%。在第二個空難事件中，12個CISD動員組參與熱線的追蹤工

24、作，沒有警官和消防員辭職，因災難而求助于精神衛(wèi)生的工作人員只增加了1%。,歷史,Jeffrey T. Mitchell在1983年首先提出了危機事件應激管理（Critical incident stress debriefing ,CISD）的概念。,主要概念和理論框架,附近、即時和期待模型（PIE）：在一次大戰(zhàn)時就提出要處理急性戰(zhàn)爭應激，Kardiner和Spiegel于1947年提出，即在戰(zhàn)地，盡可能快給與干預以適被干預者重新恢復

25、，回到責任崗位。,主要概念和理論框架,敘述傳統(tǒng)（The narrative Tradition）：Marshall是二戰(zhàn)時的主要的一名歷史學家，他提出的心理減壓的方法是提供結(jié)構(gòu)性干預，包括對個體的經(jīng)歷，哀傷，表達情緒反應的確認并尊重。以此來重建士氣。,主要概念和理論框架,小組治療：Lindy等人（1983）指出經(jīng)歷同一災難的社區(qū)，組織會被一層創(chuàng)傷膜包裹起來，即他們會有相似的理解和默契。小組治療的目的是促進積極的支持小組的適應性結(jié)果

26、而非僅僅是個體的改善。,主要概念和理論框架,危機干預：病人突然遭到攻擊，來不及控制個人情緒反應時失去平衡。危機干預的本質(zhì)是提供臨時的心理健康專業(yè)的支持，以使被干預者重新獲得掌控感。關(guān)鍵是幫助被干預者重新建立理性的問題解決能力。,主要概念和理論框架,哀傷咨詢：椰林夜總會大火事件（Lindemann，1944）Raphael（1977）喪偶研究主要包括對與哀傷有關(guān)的感受和行為的正?；ㄐ睦斫逃?，通過紀念儀式，處理遺物，回憶

27、來表達與喪失有關(guān)的復雜情感，正視喪失關(guān)系，發(fā)展個體對自我的新的認同以及重新整合自我概念。,主要概念和理論框架,認知行為治療：有兩個主要方面被應用于心理分享和報告，脫敏解釋與創(chuàng)傷記憶有關(guān)的認知圖式。,主要概念和理論框架,心理教育：給于經(jīng)歷創(chuàng)傷的人一個心理地圖以理解他們的反應就能夠使他們能夠容納自己的困擾，幫助，以允許他們開始自我調(diào)整的過程。宣泄：充分表達與創(chuàng)傷事件有關(guān)的情感。,心理減壓法,Mitchell （1995）；Dyre

28、grov(1998),團體咨詢包括以下幾點：,自由討論； 了解各種事故和行為反應； 分享感受；共享資源； 隨時準備應對； 提供進一步的援助方式。,心理減壓的七個階段：開始階段,介紹:會談的目的是回顧參與者對創(chuàng)傷的反應，進行討論，找到處理的方法并防止將來的問題。三個基本原則：(a)不被強迫說任何事情;(b)信任與保密；(c)討論的重點是參與者的印象和反應。,心理減壓的七個階段：事實階段,期待與事實：回顧事件的細節(jié)。他

29、們曾經(jīng)期望發(fā)生什么？專注于當時的體驗。為什么當時他們會這樣反應。,心理減壓的七個階段：想法階段,想法和印象：在你意識到受傷時最初的想法是什么？你當時做了什么？（a）重構(gòu)所發(fā)生事件的圖像。（b）把個體的行為反應放在創(chuàng)傷的背景下去看（c）整合創(chuàng)傷經(jīng)歷。在五個通道分析感覺印象：所見，所聽，所觸，所聞，所嘗。以達到對創(chuàng)傷更現(xiàn)實的重構(gòu)。你的想法和做法。,心理減壓的七個階段：反應階段,情緒反應：通常是PD持續(xù)時間最長的階段。釋放

30、情緒：恐懼、無助、挫敗、自責、憤怒、內(nèi)疚、焦慮和抑郁。事件后所體驗到的情緒反應。,心理減壓的七個階段：教育階段,正常化：促進接納正常反應。分享情緒。描述將來可能出現(xiàn)的正常的情況。侵襲性想法和影像回憶時的痛苦企圖逃避想法、感受和扳機事件。與人疏離對曾經(jīng)喜歡事物失去興趣。焦慮和抑郁睡眠問題煩躁、羞恥、內(nèi)疚、憤怒過度警覺，易受驚嚇。,心理減壓的七個階段：深入階段,將來的計劃和應對措施：如何管理可能出現(xiàn)的癥狀，討論應對

31、機制。開放的討論與家人和朋友的感受，怎樣從他們那里得到額外的支持。,心理減壓的七個階段：結(jié)束階段,結(jié)束：治療者要幫助來訪者判斷什么時候來訪者需要進一步幫助，（a）心理癥狀在4-6周后還沒有減少；（b）心理癥狀增加；（c）職業(yè)社會功能喪失；（d）明顯的人格改變。,77,階段二 兩天之后,家人、好友如何幫助幸存者照顧好自己，請別人支持你了解與創(chuàng)傷有關(guān)的信息 / 問幸存者你能幫些什么忙不要試圖消除負性情緒。傾聽，予支持盡可能只

32、聽對方講話幫助幸存者尋找其他的支持系統(tǒng)盡量耐心一些，創(chuàng)傷過一段時間才能愈合如果不與幸存者住在一起，盡量與她保持聯(lián)系,注意：幫助者可能自身的創(chuàng)傷需要處理；同時或先期進行對照顧者的心理教育（如：哭泣）,78,階段三：一兩周后,治療師的角色：治療師敘事：細節(jié)檢查創(chuàng)傷后的癥狀特別的“痛點”了解來自周圍環(huán)境的反應回到正常的生活中促進自我照顧教一些特殊方法：放松，保險箱，安全地等,79,階段三 一兩周之后,穩(wěn)定化技術(shù)保險

33、箱遙控器安全地光柱技術(shù),內(nèi)在的觀察者內(nèi)心花園百寶箱蝴蝶拍——擁抱自己,80,階段三 一兩周之后,識別PTSD的早期預兆——早轉(zhuǎn)介持續(xù)的高度喚醒水平（陽性）持續(xù)的心跳加速（陽性）嚴重的抑郁癥狀 （陰性）分離癥狀 （陰性）嚴重的回避行為 （陰性）,81,階段四：一兩個月之后,治療師的角色：像一個哲人、僧人敘事：更少細節(jié)，更簡潔創(chuàng)傷后癥狀的檢查檢查個體的“痛點”回到日常生活對外界環(huán)境的反

34、應找到該事件對自己生命的積極意義,82,階段四：一兩個月之后,準備周年反應,83,創(chuàng)傷治愈的標準,可以控制身體反應感覺到：該事件是可以忍受的可以控制自己的頭腦能夠完整敘述整個過程，伴隨適當?shù)那楦谢謴妥宰鸹謴腿穗H關(guān)系發(fā)現(xiàn)了該事件對生命的意義,84,PTSD的危險信號,早期覺察=早期轉(zhuǎn)介癥狀在4-6周內(nèi)無減輕強烈的情緒反應：付諸行動，沖突持續(xù)的危險感，高警覺、驚恐、靜坐不能注意力難集中冷漠；喪失與他人的情感聯(lián)系；被拋

35、棄感心不在焉、迷迷糊糊,85,PTSD的危險信號,酒精/毒品依賴沒有適當?shù)墓ぷ髂芰ι鐣丝s人際關(guān)系問題抑郁癥狀，軀體問題的主訴“人格改變”：不再是原來的那個“他”,信息化社會的學者、媒體與公眾,知識（科學）為什么？象牙塔中孤芳自賞的學者知識為世界更美好——最大的價值在于傳播和運用信息化社會：媒體是應用學科與公眾之間的最有效橋梁。媒體的負面效應：“被發(fā)表”的意見學者與媒體：合作與顧問,危機事件后的媒體報道,,和媒體

36、一起工作,和來訪問的人建立熱誠友善的關(guān)系，并了解要訪問的目的。要成為新聞的來源。 要給報導者一些書面數(shù)據(jù)，讓他們可以閱讀或者從中引用。試著將訪問的焦點集中在一或兩個主要的點上。進行訪問時要依據(jù)確實的數(shù)據(jù)或證據(jù)。保密不要給你的個人姓名及電話。,在訪問之后：,和針對這次訪談和來訪問的人開個會。寫下這位來訪者的姓名及電話，還有他所代表的新聞單位。錄下每一個被播送的訪談，再放出來以觀察你自己。,在對受害者的訪問中：,告訴同意接受