急診鑒別分診課件

1、,,1,如果說醫(yī)院是一個生與死較量的戰(zhàn)場，那么急診科醫(yī)生和護士們就是這場戰(zhàn)爭的先頭部隊。 他們工作最辛苦，時刻與死神賽跑，不僅面對疾病、傷痛，還面對生離死別，面對病人和家屬。在這個特殊舞臺上演繹著他們內(nèi)心的真、善、美。,趙某某，男，62歲主訴：胸悶、胸痛 5天。 既往史：有冠心病，陳舊性心梗，高血壓病史癥見：胸悶、胸痛，活動時氣促，時頭暈。精神倦怠，乏力，舌淡暗隱青，苔膩，脈弦滑。查體：R 22bpm BP145/95

2、mmHg，心界不大，HR 68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無明顯雜音,雙肺(-).,2,病例 1,病例 2,2018年3月7日，6:00am，患者汪明方,女性,65歲 家人輪椅送至我院急診內(nèi)科。家屬代訴：患者3小時前與人爭吵后出現(xiàn)左側(cè)頭痛，右側(cè)半身不遂，偏身麻木，言語蹇澀，口眼歪斜，意識清楚，無二便失禁、惡心嘔吐及抽搐。休息后上述癥狀無明顯緩解。 T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP145/80mmHg,3,急

3、癥分診及鑒別診斷,六安市第六人民醫(yī)院,,,內(nèi)容簡介,急診分診的概念,急診分診（Emergency triage） 是根據(jù)病人的主訴、主要癥狀和體征進行初步判斷，分清疾病的輕重緩急及隸屬專科，及時安排救治程序及指導?？凭驮\，使急診病人盡快得到診治。,,急診分診的概念,院內(nèi)分診的程序,患者的,分診護士的,,搶救室內(nèi)科外科婦科其他,急診分診的概念,分診目的和功能,分診護士必須利用2-5分鐘時間為急診病人完成重點資料收集，并將

4、資料進行評估、觀察、判斷、分類、分科，同時按病情輕、重、緩、急安排就診順序及區(qū)域。常用的分診技巧SOAP公式、PQRST公式、CRAMS評分、MEWS 評分。,,是否開通綠色通道？綠色通道的意義及范圍？該患者急診分區(qū)？分ABC三個區(qū)域、四級一級，危重癥，有生命危險，必須立即緊急救治，如心跳呼吸驟停、休克、持續(xù)嚴重的心率失常、嚴重呼吸困難、急性重度中毒、致命性創(chuàng)傷、嚴重變態(tài)反應等。二級，急重癥，有潛在生命危險，需要緊急處理與密切

5、觀察，如心腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷、開放性骨折或嚴重骨折等。三級，緊急，生命體征尚未穩(wěn)定，但病情又可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解的病人，如高熱、小面積燒傷等。四級，非緊急，慢性病癥急性發(fā)作，如慢性膽囊炎急性發(fā)作，輕度變態(tài)反應等。接診提供哪些措施和處理？,接診與分診,分診目的和功能,A 復蘇區(qū) B 搶救區(qū) C 急診內(nèi)、外、候診區(qū),分診三區(qū)四級,分診目的和功能,,,,信息采集

6、,護理體檢-八大系統(tǒng),分診目的和功能,患者分類的國際慣例,分診目的和功能,分診程序與原則,Click to add Text,分診程序與原則,Click to add Text,,,17,分診程序與原則,各類患者分診方式介紹,,分診程序與原則,,搶救：以下病癥者由護士直接護送入搶救區(qū)。呼吸心跳驟停者、昏迷、休克、臟器衰竭、大咯血、消化道大出血、各種急性藥物中毒、急性心梗、嚴重心律失常、腦梗塞、氣管異物等以及分診護士通過“SOAP”公式

7、經(jīng)過判斷后認為有生命危險者直接入搶救區(qū)，并戴上腕帶予以識別。,分診程序與原則,,創(chuàng)傷搶救：以下病癥者由護士直接護送入創(chuàng)傷搶救區(qū)。嚴重顱腦損傷、可疑臟器損傷、身體穿通傷、身體刺入物、大動脈損傷活動性出血、嚴重組織器官缺損、高危部位骨折、肢體開放性骨折等患者由護士直接送入創(chuàng)傷搶救區(qū)，并戴上腕帶予以識別。,分診程序與原則,,清創(chuàng)：急性輕度創(chuàng)傷送入清創(chuàng)間進行清創(chuàng)處理。普通診斷：如各種急慢性腹痛、急慢性感染等患者入普通診斷區(qū)就診。觀察：如

8、慢性病急性發(fā)作、輕度變態(tài)反應、復診患者等入觀察區(qū)。,分診技巧與方法,五級分診系統(tǒng)簡介,,,分診技巧與方法,怎樣對患者實施5級分診？ 通過患者生命體征是否平穩(wěn)以及是否存在迅速出現(xiàn)生命危險或器官功能障礙的可能來對患者病情進行判斷。 分診護士對急診科處置患者所需要資源的預測來對病情相對穩(wěn)定的患者的資源進行預判。,,,分診技巧與方法,怎樣對患者實施5級分診？,,,否,否,少,多,是,是,根據(jù)四個決定性問題進行分診,分診技

9、巧與方法,怎樣對患者實施5級分診？常見的1級患者：,,,分診技巧與方法,1.是否有存在高風險的情況？ 高風險的患者病情很容易惡化或表現(xiàn)出需要立即被救治的情況，以及有潛在性的生命危險。 高風險的患者不需要詳細的測量生命體征，這種患者可以被有經(jīng)驗的護士識別出來。,,,分診技巧與方法,2.患者是否意識不清、昏迷或意識障礙？ 昏迷：昏昏欲睡、睡覺超過往常，適當?shù)拇碳o反應； 意識障礙：患者不能正確回答問題的時間

10、，地點或人； 中老年人新出現(xiàn)的混亂； 青少年出現(xiàn)意識不清、意識障礙。,,,分診技巧與方法,,,3.患者是否有劇烈疼痛或痛苦？ 如果回答是否定的，分診護士就要進入下一步，如果回答是肯定的，分診護士需要評估疼痛的級別，這要通過臨床觀察和疼痛量表來決定，疼痛是急診就診最常見原因之一，當患者疼痛值達到7分或更高將不需要分配到2級。,分診技巧與方法,4.生命體征 在將患者分到3級之前，護士需要檢查他的生命體征，決定他們是否有異

11、與正常的生命體征參數(shù)。如果生命體征顯示是異常的數(shù)據(jù)，分診護士就會考慮將他提升到2級。如果患者不穩(wěn)定或是有需要立即處理的主訴，應該快速轉(zhuǎn)送至搶救區(qū)。搶救區(qū)醫(yī)護人員就有責任床旁采集和監(jiān)測生命體征并記錄。,,,分診技巧與方法,生命體征危險范圍,,,癥狀鑒別分診,,按系統(tǒng)及其特征分類,心跳驟停,頸動脈搏動、瞳孔、生命體征監(jiān)測通知醫(yī)生（呼叫）心肺復蘇CAB 處 置開通靜脈通道準備吸痰、監(jiān)護、氣管插管、除顫設(shè)備等,32,分診與處置,昏

12、 迷,體溫、血壓、呼吸、心律、瞳孔肢體抽搐血糖中毒史外傷史 —— 處 置監(jiān)測、抽血、靜脈通道、快速血糖、吸氧、CT洗胃、導尿、頸托、夾板、備皮、冰帽、口咽管...,,內(nèi)科,33,分診與處置,骨科/外科,頭 痛,血壓意識改變劇烈嘔吐肢體偏癱外傷史處 置監(jiān)測、抽血、CT、意識、靜脈通道,34,分診與處置,腹 痛,嘔吐大、小便部位腹肌緊張體位生命體征 處 置生命體征靜脈通道，必要時吸，

13、氧出入量腹平片,腹瀉嘔吐——內(nèi)科劍突下痛、飲食心臟病病史轉(zhuǎn)移性右下腹痛潰瘍病史、刀割痛、板狀腹腰及下腹痛、尿路癥狀嘔吐無大便——外科經(jīng)期、下腹痛性生活史、停經(jīng),,,,內(nèi)科,婦科,外科,35,分診與處置,胸 痛,體溫呼吸咳嗽咯痰部位心臟病病史外傷 處 置吸氧、靜脈通道、生命體征、監(jiān)護、標本、心電圖,36,分診與處置,呼吸系統(tǒng)急診癥,呼吸困難窒息哮喘,病因及發(fā)病機制,,伴發(fā)熱伴胸痛伴咯血,,機

14、械性中毒性病理性,,遺傳環(huán)境,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--1.急性胸痛,病因及發(fā)病機制,1.胸腔內(nèi)組織病變心源性 心臟器質(zhì)性病變引起非心臟原因引起的 包括肺臟、氣管、大血管、食管2.胸壁組織病變3.膈下臟器病變4.功能性胸痛,疼痛性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,病情判斷

15、,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--1.急性胸痛,輔助檢查X線胸片、心電圖、實驗室檢查、超聲檢查、其他 纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--2.急性心衰,急性心衰 急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。,思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--2.急性心衰,病因及發(fā)病機制,原發(fā)性心肌損害 缺血性

16、心肌損害 心肌疾病等心臟負荷過重 前負荷過重 后負荷過重誘 因：呼吸道感染；心律失常； 身心過勞；循環(huán)血量銳減；治療不當,心排血量急劇下降,,肺毛細血管壓力突然增高,,肺毛細血管內(nèi)液體大量滲出,,急性肺水腫,臨床表現(xiàn)急性肺水腫 嚴重呼吸困難，端坐呼吸，大汗，頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；表情恐懼、瀕死感。心排血量降低 血壓降低

17、、休克、周圍末梢循環(huán)差、皮膚濕冷。,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--3.嚴重心律失常,病因及發(fā)病機制,病理性因素 各種器質(zhì)性心臟病　藥物中毒 如洋地黃中毒電解質(zhì)與酸堿紊亂、感染，高熱等。,沖動起源異常 竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。沖動傳導異常,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--4.高血壓急癥,高血壓急癥 指高血壓患者的血壓在短時間（數(shù)小時或數(shù)天）內(nèi)顯著的急驟升高，同時伴有心

18、、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。,分類惡性高血壓：血壓顯著升高，出現(xiàn)嚴重的視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙。高血壓腦?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)。高血壓危象：全身小動脈一時性強烈收縮，血壓急劇升高出現(xiàn)急驟的惡性現(xiàn)象。,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--4.高血壓急癥,病因 引起高血壓急癥的常見病因有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種，后者包括多種腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、妊娠性高血壓綜合征，其他如腦出血

19、，頭顱外傷等。,臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)頭痛、頭暈、手足震顫等。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難等。消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、有時腹痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿少、無尿、排尿困難等。,循環(huán)系統(tǒng)急診癥--4.高血壓急癥,病情分診判斷 高血壓：血壓>140/90mmHg。至少測量血壓2次，若2次相差超過5mmHg時，再加測1次，取2次讀數(shù)相近的高值之平均值。若雙上肢收縮血壓差超過20mmHg，應測四肢血壓

20、，注意有否-- 無絕對的血壓升高界值之規(guī)定，凡血壓相對性升高時，重要靶器官進展性損傷，有臨床癥狀需要急診處理者，均可診為高血壓急癥。,主動脈炎癥、縮窄或夾層動脈瘤,病因及發(fā)病機制,消化系統(tǒng)急診癥--1.急性腹痛,2、腹外鄰近器官的病變,有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛 闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛 網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周 膽道病變----右肩背部放射

21、 胰腺炎----左腰部放射 腎絞痛—會陰放射,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位,問診？,腹痛性質(zhì) 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù) 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位,消化道癥狀惡心、嘔吐 排便改變 腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻 腹瀉

22、或里急后重—腸炎或痢疾 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性、結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),問診？,消化系統(tǒng)急診癥--1.急性腹痛,消化系統(tǒng)急診癥--1.急性腹痛,常見引起急腹癥的腹內(nèi)病變,癥狀鑒別分診,腹痛是急診科主要的頻發(fā)疾病,急腹癥的體征評估很重要?；颊咄戳硕嗑昧?？為什么來急診？患者有劇烈的惡心、嘔吐或腹瀉嗎？患者有脫水嗎?…...,,未確診的急腹癥患者遵循“五禁四抗”原則：“五禁”即禁食、水，禁

23、用止痛劑，禁用熱敷，禁灌腸及使用瀉劑，禁止活動；“四抗”即抗休克，抗感染，抗水、電解質(zhì)和酸堿失衡，抗腹脹。在急腹癥未明確診斷前，尤其應遵循以上原則。,消化系統(tǒng)急診癥--1.急性腹痛,上消化道出血,下消化道出血,,,急性消化道出血 是指屈氏(Treitz )韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變等部位和下消化道的急性出血。,消化系統(tǒng)急診癥--2.急性消化道出血,消化系統(tǒng)急診癥--2.急性消化道出

24、血,病因及發(fā)病機制,病理性因素 各種器質(zhì)性心臟病　藥物中毒 如洋地黃中毒電解質(zhì)與酸堿紊亂、感染，高熱等。,沖動起源異常 竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠端和希氏束-普肯耶系統(tǒng)等處自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。沖動傳導異常,代謝系統(tǒng)急診癥--1.高血糖,病因及發(fā)病機制,一、糖尿病酮癥酸中毒,1型糖尿病患者有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向 2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生 胰島素治療中斷或不適當減量感染

25、各種應激因素飲食不當,臨床表現(xiàn)早期三多一少癥狀加重隨后出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)后期嚴重失水、尿量減少、心率加快、血壓下降晚期出現(xiàn)不同程度意識障礙,血糖升高 16.7～33.3mmol/L血酮體大于5mmol/L血氣分析示pH下降，代謝性酸中毒，CO2結(jié)合力降低血鉀初期正常或偏低,尿量減少后可偏高血鈉、血氯降低,尿檢查：尿糖、尿酮體強陽性,代謝系統(tǒng)急診癥--

26、1.高血糖,二、高血糖高滲狀態(tài),感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等各種應激 水攝入不足或失水過多、尿崩癥、血液透析和靜脈高營養(yǎng)療法等 應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑等輸入高濃度葡萄糖液或攝入大量含糖飲料等,臨床表現(xiàn) 起病隱匿、緩慢，最初表現(xiàn)為多飲多尿 ，漸出現(xiàn)反應遲鈍，煩躁或淡漠、嗜睡、甚至昏迷等嚴重脫水和神經(jīng)精神癥狀，晚期出現(xiàn)少尿甚至尿閉。,病因及發(fā)病機制,輔助檢查尿檢查：尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性

27、 血檢查：血糖多在33.3mmol/L以上 （33.3～66.8mmol/L）血漿滲透壓顯著增高,代謝系統(tǒng)急診癥--2.低血糖,病因及發(fā)病機制,低血糖 是一組多種病因引起的以血葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。一般以血糖濃度低于2.8mmol/L作為低血糖癥的標準。,血糖降至2.5～2.8mmol/L 大腦皮質(zhì)功能↓ 中樞神經(jīng)低血糖癥狀和交感神經(jīng)興奮兩組癥狀,,,血糖降

28、至2.8～3.0mmol/L 胰島素分泌↓升糖激素分泌↑ 交感神經(jīng)興奮癥狀,,,臨床表現(xiàn) 自主（交感）神經(jīng)過度興奮癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即腦功能障礙表現(xiàn),Whipple三聯(lián)征：低血糖癥狀；發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。,腦卒中 或稱急性腦血管事件是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面腦功能缺損綜合征。分類缺血性腦卒中（腦梗死）出血性腦卒中,腦血栓形成

29、 腦栓塞 腔隙性腦梗死,腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,神經(jīng)系統(tǒng)急診癥--1.腦卒中,,,腦血栓形成：腦動脈粥樣硬化和動脈炎 腦栓塞：心源性和非心源性栓子 腔隙性腦梗死：高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等 腦出血：高血壓合并細、小動脈硬化；蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動脈瘤等,病因及發(fā)病機制,神經(jīng)系統(tǒng)急診癥--2.癲癇,病因及發(fā)病機制,癥狀性癲癇：中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常特發(fā)性癲癇：病因不明，與遺傳因素密切相關(guān) 隱源性癲癇：病因不明

30、 癲癇持續(xù)狀態(tài)：最常見原因是不恰當?shù)耐Ｋ幓蛞蚣毙阅X部疾病和藥物中毒等引起。（分為全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）,發(fā)病機制電生理改變即發(fā)作時大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常、過度的同步性放電,嚴重程度評估 癲癇持續(xù)發(fā)作30分后,可引起繼發(fā)性高熱等 繼而心、肝、腎等多器官功能衰歇 持續(xù)60分,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害,癥狀鑒別分診,,,,,,,,癥狀鑒別分診,,,,,癥狀鑒別分診,,,創(chuàng)傷患者，盡管沒有絕對和明顯的傷口，任何與高危

31、損傷機理有聯(lián)系的傷害應被歸為2級，如果他們目前有生命體征不穩(wěn)定，則應歸為1級。 車禍傷、高墜傷、槍傷、刀傷、鈍銼傷與穿通傷的患者都應該仔細的評估，這些都存在潛在的嚴重傷害。,,,癥狀鑒別分診,,,,,癥狀鑒別分診,,,,癥狀鑒別分診,,,,,,癥狀鑒別分診,,,癥狀鑒別分診,,,癥狀鑒別分診,,76歲的男性，他被發(fā)現(xiàn)躺在浴室地板上。當聽到浴室里傳來一聲巨大的倒地聲家屬就打了120。患者被發(fā)現(xiàn)只穿著內(nèi)衣，便池里充滿了咖啡色的液

32、體。患者到達時的基礎(chǔ)生命體征： 血壓（BP）：70/40mmHg 心率（HR）：128次/分 呼吸（RR）：40次/分。,案例分析（一）,答案：1級: 需要立即的治療和處置。 患者因為消化道出血處于失血性休克。BP70/40mmHg，P128次/分，R40次/分，是失血的代償表現(xiàn)?？赡芤驗榉款澐萌A法林，需要立即建立靜脈通道，給予輸液、輸血及藥物治療。,

33、案例分析（一）,一個7歲小孩的媽媽說：“他今晨叫醒我，說他胃痛。通常他都是起床后下樓看卡通片，但今天沒有。這個可憐的小家伙把醫(yī)生辦公室吐的到處都是?！北＝♂t(yī)生認為可能是急性闌尾炎?；純旱幕A(chǔ)生命體征： T ：37.5℃ HR：94次/分， RR：20次/分 BP： 88/62mmHg。,案例分析（二）,答案：3級: 需要兩個或更多處理措施。 兒

34、科醫(yī)生查體，建議家屬送他到急診科做進一步的檢查和治療，為了到達好的處理效果他至少需要做實驗室檢查、靜脈輸液和其他的診斷性檢查。,案例分析（二）,參考文獻,【1】宋瑰琦,朱喜慶,張小紅 急診急救護理基礎(chǔ)與核心技能,2015,3【2】金靜芬.國內(nèi)三甲醫(yī)院預檢分診現(xiàn)狀與對策研究[J].中華急診醫(yī)學雜志,2015,Vol.24,No.4.【3】金靜芬.急診預見分級分診標準的構(gòu)建研究[J].中華急診醫(yī)學雜志,2016,Vol.25,No.4

35、.【4】羅美,趙毅.急診急救患者護理風險因素的識別及防范對策[J].中國衛(wèi)生標準管理,2016,Vol.8,No.3.【5】吳妹瓊.急診科護理風險分析與防范對策[J].使用臨床護理雜志,Nov.2016,Vol.1,No.8.【6】牛香群.急診急救患者的相關(guān)風險因素以及防范對策[J].中國臨床實用醫(yī)學,2016,Vol.7,No.4.【7】陳小明,葉舒展.護理風險管理對急診護理質(zhì)量指標的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院報,2015,V