急診評估與分診

1、急危重癥患者病情評估與分診,,急診醫(yī)學的概念,急診醫(yī)學（emergency medicine）是醫(yī)學領域中一門獨立的臨床醫(yī)學專業(yè)學科。我國的急診醫(yī)療體系（ Emergency Medical service system,EMSS）,,院 前 急 救,院 內 急 診,危 重 病 監(jiān) 護,三位一體的急診發(fā)展模式,院前急救的主要任務,1. 現(xiàn)場生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉運,2. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災難事故緊急醫(yī)療救援,3. 重大集會

2、和活動中承擔預防意外救護,4. 聯(lián)絡急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐,5. 參與非專業(yè)人員急救知識的普及和培訓,,,,,,醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）,,,,,醫(yī)院急救與院前急救銜接的特點,院內急救是銜接院前急救的關鍵環(huán)節(jié)，急診科是搶救各種急危重癥病人的重要場所，其主要特點是：1.具備處置各種急危重癥病人的條件。2.急救器材和藥品配備齊全。3.急診科醫(yī)護人員配備較齊，技術力量強。4.與各?？坪歪t(yī)技

3、科室建立了良好的合作關系。5.有應對突發(fā)公共事件的預案和接收群體傷病員的措施和能力。,,,,,,,,,,,急危重癥患者特點,,,,,,,,,心肺復蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持,,病情垂危已不能搬動、轉運,,,,只需要短時間監(jiān)護救治即可治愈，無需住院治療,,,其他?？齐y以收住院的危重患者,,急診危重癥患者特點,,,,,,,,,,,,,←胃腸營養(yǎng),↓靜脈營養(yǎng),←控溫毯,床旁持續(xù)腎替代治療,,,,,,EOR,EICU,,,,E

4、mergency Department,,Initial Resuscitation,First-Aid,,急診醫(yī)學專業(yè)理論的特點,急重病診治側重在功能– 解剖異常不死人，功能衰竭要死人– APACH五級評分的提示– 從與傳統(tǒng)?？撇煌慕嵌瓤床∏椴灰韵到y(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能急重病多系統(tǒng)多功能關聯(lián)更突出,急診醫(yī)學核心內容,大量急危重病人接診評估、鑒別診斷與分診

5、快速有效急救、維持生命干預能力,急診醫(yī)學區(qū)別于傳統(tǒng)的臨床思維,,傳統(tǒng)?？?有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方,急診醫(yī)學,,,,,,,急診“救人治病”原則,,,,,,,,,治病”意味首先要明確疾病診斷,病情多變且復雜,很難明確臨床診斷,救人,治病,病情危急，重點在立即搶救生命、穩(wěn)定病情,急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標,急診“救人治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時間,繁雜的檢查和診斷過程是時

6、間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,急診醫(yī)學專業(yè)的特點,,,,,綜合分析,側重功能,逆向思維,時限緊迫,急診醫(yī)學探討當多個器官功能共同發(fā)生障礙時機體反應的新規(guī)律,急診醫(yī)學將機體分為若干功能組成部分，可能與器官相關也可能跨越解剖器官,急診考慮問題順序：生命危險嗎？可能的原因？原發(fā)病性質和部位？注重對急癥判斷和緊急處理,急診醫(yī)學強調“時間窗”的概念,急診遵循的流程,,判 斷,評 估,,搶 救,,再評估,評估A ——氣道

7、B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度,根據(jù)病情采取相應的救治措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復評估治療效果,,,,,患者病情輕重緩急分5類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內接受病情評估和急救措施,3

8、0分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有致命危險危重者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,急診醫(yī)生臨床思維流程,1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個原因，還有沒有別的可能？5.那些輔助檢查是必要的？

9、6.患者入院后病情發(fā)生了什么變化？7.需要其他部門協(xié)助進行哪些進一步診治？8.患者和家屬理解和同意我們的做法嗎？,病 情 評 估,,評估的原則,突出重點、緊急評估和快速分類評估是系統(tǒng)的收集有關病人健康需求的主觀和客觀資料。主觀資料是病人對疾病的感覺、病史和疾病的癥狀；客觀資料是基于病人的一般表現(xiàn)（外觀）和身體檢查所見。熟煉的綜合性的最初評估對于有效地評估和正確的分診是必要的。評估以后，必須進一步確定分診印象和給予必要的急救措施。

10、,評估的內容,一般情況評估 年齡、性別、活動能力、姿勢、語言能力、行為、面部表情、呼吸、氣味、傷口評估等。生命體征 氣道、呼吸、循環(huán)、體溫、有無出血。清醒程度 AVPU評分，評估雙側瞳孔變化。皮膚情況 皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。不同病人的評估側重不同,清醒程度評估法,AVPU方法是一種描述意識的簡單方法： A.警覺（alert） V.對聲音刺激的反應（responds vocal stimuli）

11、U.無反應（unresponsive）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）是更詳細的神經(jīng)系統(tǒng)評估，它能快速、準確地監(jiān)測病人的結果。,Glasgow昏迷分級(GCS),首先由Glasgow大學Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。入院時GCS≤9分與死亡率密切相關。現(xiàn)場搶救時GCS評分不能正確判斷傷員的預后

12、，因為初步復蘇可明顯改善現(xiàn)場GCS評分。GCS缺點:未考慮局灶性或偏側性、廣泛代謝過程或毒性反應。Ross近期提出單用運動反應一項來判斷腦外傷的嚴重性，與GCS評分一樣正確。,表 GCS.,注:三組反應的總和為GCS評分，＜8分為深昏迷，9～12分為中度，13～15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應的觀點，將正常、混亂、躁動、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。,,腦血管意外或頭部外傷病人需評估有無顱內高壓癥狀，評估意識

13、及雙側瞳孔。外傷病人應評估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無出血。腹痛病人應評估疼痛性質、持續(xù)時間和部位、有無伴隨癥狀，高齡患者應排除心、肺、血管病變。昏迷病人要詳細詢問現(xiàn)病史、既往史，評估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。,危重病人的評估,病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為危、中、輕 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛急診常需評估：立即/非立

14、即 致命/非致命 器質/功能 傳染/非傳染,即刻致命指征,危機的生命指征,呼吸：急促>40次/分；說話不能血壓：低血壓、重度高血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140次/分尿量：<0.5ml/kg/hSatO2: <90%, FiO2<35%

15、時,,呼吸困難,極危指征 不規(guī)則或淺慢；R>40次/分或35%）。危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征。,,極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT掃描。,,最敏感—全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、

16、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他,,端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。,,腹痛＋呼吸急促 急性重癥胰腺炎 嚴重腹腔感染 腸壞死 急性有機磷農(nóng)藥中毒 主動脈夾層動脈瘤,,在任何情況下，應首先觀察呼吸狀態(tài)。如果病人神志不清或者已知/懷疑頸髓以上水平受傷，必須觀察呼吸狀態(tài)。如有呼吸不均、舌后墜，應時用頸托，并開放氣道。如果病人神志清醒，觀察

17、有無呼吸窘迫。如有呼吸窘迫，立即清理氣道和保持氣道通暢，立即吸氧，準備機械通氣設備。呼吸窘迫將直接影響患者的意識水平。因此，嚴密觀察并記錄呼吸變化非常重要。,心血管狀況,評估心血管狀況應包括以下內容：血液循環(huán)和組織灌注量是否充足；有無活動性出血；有無休克體征或休克的早期表現(xiàn)；有無胸痛或心絞痛癥狀；有無肢體動脈供血異常表現(xiàn)。,意識狀況,當開始評估病人時，應評估精神狀態(tài)、意識水平、反應性和定向力。任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下

18、（昏迷）或意識模糊均提示病情危重。煩躁不安（confusion）需觀察有無：尿潴留、缺氧、休克、心衰、顱內壓增高、瀕死前征兆。,急性腹痛,包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意軀體疾患上腹痛包括胸腔疾??；老人腹痛屬高危問題；妊娠是特殊人群；腹膜刺激征是診斷腹痛的核心。 即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。,,老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急

19、性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結腸息室?；A病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應采取排除法。,暈厥,定義 ：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識喪失。（循環(huán)急癥）分為：致命組；高危組；低危組致命性暈厥包括：宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

20、,抽搐,抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,,抽搐病因主要有以下顱內：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯氏綜合征、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：毒鼠強、氟乙酰胺全身：尿毒癥、肝病、妊高癥其他：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病,,可引起抽搐的藥物和毒物

21、三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳氫化合物抗生素：喹諾酮、內酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類。滅鼠藥（敵鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）。,過敏性休克,在用藥物過程中發(fā)生的循環(huán)衰竭綜合征，應床旁監(jiān)護、緊急評估、即刻處理。,,澳大利亞，英國的早期預警計分（Early Warning Score, EWS），利用早期聯(lián)合危重征象預測院內死亡。,E

22、WS:血壓、脈搏、呼吸低值,EWS：血壓、脈搏、呼吸高值,EWS：體溫、低值,EWS：體溫高值,各分值病死率,,,,,,1. 分值與病死率呈正相關。計分是可行的2. 0 分值死亡：猝死、病情變化；符合實情 醫(yī)學的辯證法3.高分值存活：處理積極,五步檢診程序,一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；

23、二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒樱晃宕┐?診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。,創(chuàng) 傷 評 分,能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。分為:院前評分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷記分(TS) CRAMS評分法院內救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ),創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma

24、Index,TI),1971年由Kirkpatrick等提出。現(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；≥17分為極重傷。,,,,,,,,急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ),,,急診分診,急診分診的目的,根據(jù)病人的主觀和客觀資料，評估病人病情的危急程度，迅速識別急、危、重癥病人，使之得到及時救治，以減少病人死亡或致殘。同時通過建立病人就診的優(yōu)先秩序，可以充分利用急診資源，避免急診不必要的擁擠，以增加急診效率。,,根據(jù)病情的