護理查房高位截癱伴褥瘡

1、高 位 截 癱伴褥瘡的護理查房,曾曉宇2017-05-11,查房目的,,患者：鄧立軍 男性 歲 診斷：1，骶尾部褥瘡并感染 2，頸椎間盤突出癥并高位截癱 3，高血壓 4，糖尿病 現病史：于2017-01-08不明原因出現四肢無力，活動障礙。 于01-14在全 麻下行“頸5、6椎體次全切+頸椎間盤切除術+椎間 植融合內固定術骨”，術后上肢乏力、雙下肢無力，長期臥

2、床。一月前骶尾部受壓皮膚出現破潰，行換藥等治療效果欠佳，破潰創(chuàng)面變大變深，滲出，異味。既往史：高血壓（4-5年），最高160-170mmHg，自服降壓藥；糖尿?。?-4年）自服降糖藥，未正規(guī)監(jiān)測血糖。,病史報告,病情分析,輔助檢查：CT提示1、原頸椎間盤膨出術后改變 2，頸2-3、頸-3椎間盤突出。體格檢查：左上肢肌力3級，右上肢肌力2-3級，雙側乳頭平面以下皮膚感覺減退。左下肢肌力0級，右下肢肌力1-2級。治療：于03-17日行

3、骶尾部褥瘡創(chuàng)面清創(chuàng)，VSD負壓吸引術，術后予以懸浮床治療、靜脈輸液、霧化吸入等建議患者行功能康復、針灸、中頻、高壓氧、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)等綜合治療，患者及家屬拒絕，反復勸解患者只同意營養(yǎng)神經治療，其余均拒絕。于03-28痰液真菌培養(yǎng)：克柔事氏珠菌 藥敏：氟康唑,護理診斷：一、心理障礙：與擔心疾病的預后有關。二、摔傷的危險：與活動障礙有關三、 氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關。四、

4、 軀體移動障礙:與脊髓神經損傷、不能活動有關。五、便秘:與脊髓神經受損、液體攝入不足、飲食及不活動有關。六、有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床，感覺及活動障礙有關。七、泌尿系統(tǒng)感染 ：與小便失禁有關,高位截癱,護理措施一、心理護理 突來的交通傷導致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無心理準備他們往往無法接受現實，情緒低落，對生活產生絕望，不利于病情治療，護理及病情恢復。因此心理護理特別重要，要用恰當的語言關心安

5、慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細致周到的服務態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵其家屬特別是配偶多關心愛護患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委熀瓦M行功能鍛煉以使康復。,高位截癱,護理措施二、防跌倒護理護理措施： 1、24小時有陪人陪護，照顧生活起居 。 2、積極巡視患者，臥床時加床欄，做好基礎護理及生活護理

6、 護理評價：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。,高位截癱,護理措施 三、 氣體交換受損 患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應經常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現呼吸困難，床旁應置氣管切開包，隨時做好氣管切開的準備，一旦出現呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。 防止痰液結痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護理。鼓勵患者

7、咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。,高位截癱,護理措施四、 軀體移動障礙:與脊髓神經損傷、不能活動有關。 畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關節(jié)易發(fā)生屈曲、 內收和內旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動四肢關節(jié)而造成。 因此，每天均應最大幅度的活動四肢關節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關節(jié) 僵硬。

8、后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應注意保持關節(jié)伸直和外展位并施 加被動活動：膝關節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數次將膝關節(jié)完全伸直：踝關節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術矯正。,高位截癱,護理措施五、便秘:與脊髓神經受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關。 1、截癱病人由于長期臥床，導致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物（芹菜、韭菜等）。指

9、導患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，（順結腸走向進行按摩，順時針）以促進腸蠕動。蜂蜜或白開水，促進每日晨起排便。 2、已發(fā)生便秘者，可使用潤腸緩瀉藥，如乳果糖，或開塞露納肛，必要時戴手套挖出干結糞便，或灌腸。,高位截癱,護理措施六、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。 1、間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵，每兩小時翻身一次，用凡士林緊貼 皮膚按摩骨突隆處。保持床單位平整干結。大小便失禁時，應及時擦洗，

10、并保持肛周 皮膚清潔。由于自主神經紊亂，對周圍環(huán)境溫度變化喪失了調節(jié)和適應的能力，常出現高熱或低溫，高熱時一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時應做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。 2、翻身時將患者輕輕抬起移動翻轉，（禁止在床上拖拉患者，特別是骶尾部做了手術的患者，防止皮片移位）。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推，脫，拉。,高位截癱,護理措施七 . 泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌

11、的密切協(xié)調，脊髓損傷后， 患者的排尿功能失去大腦及低級中樞的控制，使排尿損傷紊亂或消失， 表現為尿儲留，殘余尿液多，當膀胱內尿液積聚，壓力增高超過括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。采用持續(xù)導尿及間斷放尿法（白天3-4h放尿一次，夜間5-6h放尿一次），以便逐漸建立反射性膀胱和自律性膀胱。對留置尿管患者，導尿管每周更換一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口

12、，每日用生理鹽水1000ml沖洗膀胱，每周驗尿常規(guī)一次。,高位截癱,高位截癱定義,由于脊髓是支配人體感覺、運動等的低級中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱”。一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱——稱高位截癱。第三胸椎以下的脊髓損傷——下半身截癱。,臨床表現,1. 疼痛：從上腹部到腳24小時疼痛，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2

13、. 痙攣：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重疼痛和痙攣；3. 尿閉屎閉，小便需用導尿管才能排出，大便需用“開塞露”藥物幫助排出。,肌力及分級,肌力：肢體做隨意運動時肌肉收縮的力量,預防并發(fā)癥,1.防止深靜脈血栓（DVT）及肺動脈拴塞： 長期臥床病人容易發(fā)生下肢DVT，下肢血栓脫落是肺動脈拴塞的主要原因。對頸椎骨折伴高位截癱病人應注意有無下肢水腫及呼吸困難、胸悶、胸痛表現，如懷疑有則可查下肢靜脈

14、B超、D-二聚體、肺動脈造影等，及早處理，避免危及生命。 自遠向近適當按摩及被動運動可降低DVT的發(fā)生率。,預防并發(fā)癥,2.預防墜積性肺炎 高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。 允許情況下，盡可能的改變體位半臥-坐位-側臥-俯臥 加強口腔護理，可以預防呼吸道感染，對病人家屬進行

15、口腔衛(wèi)生宣傳，使他們重視病人口腔清潔。,肌肉關節(jié)運動法：每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉、關節(jié)被動活動，包括揉、搓等按摩手法。晚間則鼓勵患者進行撐臂、伸、屈膝關節(jié)。每次十分鐘，以不產生疲勞感為準。促進血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，保持關節(jié)靈活，以防關節(jié)僵化而影響進一步的功能鍛煉。,康復鍛煉指導,討論：針對患者及家屬的不配合治療，對我們醫(yī)療護理上的不滿情緒，我們該怎樣避免類似的情況發(fā)生，今早建立醫(yī)患關系的信任？,,查房小結請教學組長長做