心悸護理查房

1、,心悸的護理查房,匯報病情及護理情況,患者，女，68歲，因“反復(fù)胸悶心悸1余年，加重1周”由門診擬冠心病，陳舊性下壁，正后壁心肌梗死，PCI術(shù)后，高血壓病2級，于2016年9月10日9:20收治入院。病史特點：患者于09年5月16日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院，予抗血小板聚集，抗凝，擴冠等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。08年10月于北京阜外醫(yī)院PCI術(shù)，于LCX中段及遠端，RCA遠端各植入支架一枚，后時有胸悶心悸，無胸痛，無活動后氣急，無肢

2、腫。今再次來我院門診，為進一步診治而收入我病區(qū)。刻下：患者無胸痛胸悶，無心悸，胃納尚可，二便尚調(diào)，夜寐尚安。既往有高血壓病10余年，最高血壓160∕100mmHg,現(xiàn)服用代文、康欣，血壓控制在135∕75mmhg左右，否認其他內(nèi)科病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認外傷史。55年曾有闌尾切除史，82年因?qū)m外孕行子宮附件切除術(shù)。,查體：T：37.0℃ P：76次∕分 R:20次∕分 BP：125∕70mmhg 神智清晰，精神尚可

3、，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，步入病房，體檢合作，應(yīng)答切題，言語清晰，自主體位，未聞及異常氣味。全身皮膚色澤正常，無全身皮膚水腫，皮膚無瘀點、紫癲、瘀斑，無皮下結(jié)節(jié)，無肝掌、蜘蛛痣。表面淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭顱無畸形、瞳孔雙側(cè)等大等圓，直徑0.25cm，瞳孔對光反射正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼瞼無下垂、無浮腫，眼球活動自如。嘴角左偏，口唇無紫紺，口腔黏膜無出血及色素沉著，伸舌居中，無震顫，咽部黏膜無充血及紅腫，扁桃腺體無腫大。頸軟

4、，氣管居中，頸靜脈 無怒張，頸部動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大，無血管雜音。胸廓雙側(cè)對稱，胸部叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)外觀無隆起，心界飽滿，心率76次∕分，律齊，心臟聽診無雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，下腹正中可見一長約12CM縱行陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩擊通陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無振水音，無血管雜音。脊柱，四肢無畸形，四肢肌力，肌張力正常。雙下肢無腫。生理反射存在

5、，病理反射未引出。舌淡偏暗，苔薄白，脈細弦,【初步診斷】西醫(yī)診斷：1、冠心病 陳舊性下壁、正后壁心肌梗死。PCI術(shù)后 2、高血壓病2級中醫(yī)診斷：胸痹。氣虛血瘀,,【治療與特殊用藥】1.內(nèi)護二級，低鹽飲食2、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)＋O B ，心電圖、胸片（P －A )、心肝腎功能電解質(zhì)、B 超（肝膽胰脾腎）、頸動脈超聲、血脂全套、凝血全套、甲功全套、holter、2hP G ，24A B P M ，腫瘤指標。

6、3、抗血小板聚集：拜阿司匹林4、降壓、抑制心肌重構(gòu)：代文5、穩(wěn)定斑塊：血脂康、凱時6、減少心肌氧耗：康忻7：益氣養(yǎng)陰：生脈8、營養(yǎng)心?。喝鸢?9、患者有胸悶心悸，舌淡紫，舌淡偏暗，苔薄白，脈細弦。四診合參，證屬氣虛血瘀證，治擬益氣活血，方藥暫緩。,簡要匯報曾經(jīng)出現(xiàn)的護理問題及所采取的特殊護理措施：（1）護理問題：舒適的改變：與疾病引起的胸悶心悸有關(guān)護理措施：保持病室的整潔，環(huán)境安靜無干擾，病室開窗通風，囑病人臥床休息并協(xié)

7、助病人取舒適體位。避免劇烈運動，避免誘發(fā)因素，如便秘，情緒激動，重體力勞動等。（2）護理問題：活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。護理措施：協(xié)助患者進行基本生活護理。告知患者臥床休息，不過過度勞累，以不疲勞為宜，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上生活護理，已放置患者日常生活所需物品于患者觸手可及之處。指導(dǎo)其活動循序漸進。（3）護理問題：焦慮：與對自身疾病不了解有關(guān)；與擔心梗死再次發(fā)生有關(guān)。護理措施：加強與患者的心理溝通，針對性給予心理疏導(dǎo)，以利

8、于患者病情的穩(wěn)定與 恢復(fù)。密切觀察患者情況，隨時了解其動向和企圖。（4）護理問題：灌注不足：,目前存在的護理問題、并發(fā)癥及所采取的特殊護理措施：（1）護理問題：舒適的改變：與疾病引起的胸悶心悸有關(guān)護理措施：保持病室的整潔，環(huán)境安靜無干擾，病室開窗通風，囑病人臥床休息并協(xié)助病人取舒適體位。避免劇烈運動，避免誘發(fā)因素，如便秘，情緒激動，重體力勞動等。（2）護理問題：活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。護理措施： a.評估進行康復(fù)

9、訓(xùn)練的適應(yīng)癥：病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛；安靜時心率低于100次/分；無嚴重心律失常、心力衰竭和心源性休克時，可進行康復(fù)訓(xùn)練。b.解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力是一個循序漸進的過程，不可過早或過度活動也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負荷，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量，促進側(cè)支循環(huán)的形成。(3)護理問題：組織灌注不足：與冠狀動脈狹窄或者堵塞有關(guān)護理措施：囑病人臥床休息，避免激烈運動，增加心肌供血的需求量

10、。擴容、增加血容量。及時應(yīng)用血管活性物質(zhì)，尤其是擴血管藥物正確使用藥物，注意合理配伍。,,潛在的護理問題、并發(fā)癥及所采取的預(yù)防護理措施：（1）潛在護理問題：心律失常護理措施：a.嚴密監(jiān)測病人心率、律、血壓、呼吸及其他血液動力學(xué)變化，及時記錄胸悶誘因及緩解方法，按囑給予及時處理。b.及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，密切觀察神志血壓變化，如出現(xiàn)脈搏細數(shù)、四肢濕冷、尿量減少等休克早期表現(xiàn)時，立即通知醫(yī)生配合處理。c.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。

11、因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時很容易并發(fā)心律失常d.準備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救（2）潛在并發(fā)癥：心力衰竭護理措施：a.心率加快等、聽肺部有無濕羅音b.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。 5.護士希望解決的護理問題⑴患者胸悶虛弱感減弱或消失⑵患者在短期內(nèi)能知曉疾病的臨床表現(xiàn)和護理要點及自我保健的一般方法，常用藥物的作用，使用方法及不良反應(yīng)和用藥的注意事項。,,相關(guān)知

12、識點討論【冠狀動脈硬化性性心臟病】 （coronary artery heart disease, CHD） 簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)【病因】最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 ，導(dǎo)致管腔堵塞。 1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等. 　　 2、高脂血癥：除

13、年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。  3、高血壓；4、 吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素。5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?。6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險因素,可增加冠心病死亡率。7、久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 　　 8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。,【心肌梗死】 心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈

14、的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。臨床上有劇烈二較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。 【病因】 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或者多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的急性缺血達一小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因

15、多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞。,【臨床分型】1、心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū). 根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。2、心肌梗塞型：梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸，以左側(cè)為重。部分病人可延左臂

16、尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，頸部，下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。　3、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時也沒感到心絞痛。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機會和有心絞痛的病人一樣，所以應(yīng)注意平時的心臟保健。　　4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后

17、由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及各種心律失常。　　5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細胞電生理活動異常，而發(fā)生嚴重心律失常導(dǎo)致。,【主要臨床表現(xiàn)】（1）疼痛 這是最先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋

18、漓、恐懼，有瀕死之感。（2）胃腸道癥狀 惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也不少見;重癥者可發(fā)生呃逆（3）心律失常 多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。心電圖可呈現(xiàn)彌漫性異常（4）低血壓和休克 疼痛期中，會導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)（5）心力衰竭 主要是急性

19、左心衰竭，病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴重者可發(fā)生肺水腫或進而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn),【實驗室及其他檢查】1．心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點為：①在面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位寬而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)對稱性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌

20、梗死者特點為：①無病理性Q波，有普遍性缺血型ST段壓低＞0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置；②無Q波及ST段變化，僅有倒置的T波改變?！。?）動態(tài)性改變：ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：①起病數(shù)小時內(nèi)，僅出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波，為超急期；②數(shù)小時后，ST段明顯抬高呈弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。隨之出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期；③ST段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置，為亞急性期；④T

21、波倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，稱"冠狀T波"，由淺變深，以后逐漸變淺，為慢性期。非ST段抬高（無Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段改變持續(xù)存在1～2日以上；僅有T波改變的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在1～6月內(nèi)恢復(fù)。?。?）定位診斷：V1～V3導(dǎo)聯(lián)示前壁心心肌梗死；異常Q波主要出現(xiàn)在V3、V4（V5）導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死；V1~V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗

22、死；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死；側(cè)壁心肌梗死時在Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。,【診斷要點】 急性心肌梗死的診斷標準，必須具有下列3條標準中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。 【治療要點】　1、治療原則 盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死的面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死

23、2.監(jiān)護和一般治療（1）休息：病人應(yīng)臥床休息在“冠心病監(jiān)護室”，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。⑵吸氧：最初2～3天內(nèi)，間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧。⑶監(jiān)測措施：進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時還監(jiān)測血流動力變化5～7天。密切觀察病情，為適時作出治療措施提供客觀的依據(jù)。監(jiān)測人員必須以極端負責的精神進行工作，既不放過任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。,三、健康宣教1、改變生活方式 （1）合理膳食：宜攝入低熱

24、量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食、多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。（2）控制體重：在飲食治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合運動和行為治療等綜合治療。（3）適當運動：運動方式應(yīng)以有氧運動為主，注意運動的強度和時間因病情和個體差異而不同，必要時需要在監(jiān)測下進行。（4）戒煙 戒煙是心肌梗死后的二級預(yù)防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險增高22%~47%。（5）減輕精神壓力：逐漸改變急躁易怒的性

25、格，保持平和的心態(tài)，可采取放松技術(shù)或與他人交流的方式緩解壓力。2、避免誘發(fā)因素 告知病人及家屬過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等都是心絞痛發(fā)作的誘因，應(yīng)注意盡量避免。3、心理指導(dǎo) 指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對其施加壓力，當病人出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時，應(yīng)給予疏導(dǎo)。,4、康復(fù)指導(dǎo) 建議病人進行康復(fù)訓(xùn)練，適當運動可以提高病人的心理健康水