中風(fēng)護(hù)理查房

1、腦病科護(hù)理查房,腦一科,查房目的,加強(qiáng)對重癥患者的觀察和護(hù)理檢查對中風(fēng)急性期中醫(yī)護(hù)理方案的掌握知識延伸,病例匯報,11床，患者蔡鳳，女性，65歲，以“言語不利2小時”為主訴于10.27日 20:54由急診轉(zhuǎn)入。入院癥狀：神志清，精神差，言語蹇澀，口角右歪，行走不穩(wěn)，四肢肌力5級，二便正常。入院測T36.2,P 80次/分 ,R 20次/分 ,BP 200/110mmHg.舌質(zhì)淡暗，苔白，脈弦滑。壓瘡評估23分。,入院診斷,中醫(yī)

2、診斷：中風(fēng) 風(fēng)痰瘀阻證 西醫(yī)診斷：1.腦梗塞 2.高血壓病,中醫(yī)辨病辯證依據(jù),患者以言語不利為主要表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)屬中風(fēng)范疇；素體痰濕內(nèi)盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失運(yùn)，聚濕生痰，痰郁化熱，熱極生風(fēng)，終致風(fēng)痰搏結(jié)而發(fā)病。風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，氣血不通故見肢體活動不遂，言語蹇澀；舌質(zhì)暗,苔白膩，脈弦滑，均為痰濕內(nèi)盛之象。四診合參，為風(fēng)痰瘀阻

3、證。,病例匯報,既往有高血壓病史10余年，間斷服降壓藥物治療，具體不詳，血壓控制不佳；有“子宮肌瘤子宮切除”史；訴有“高血糖”史，未系統(tǒng)診治；否認(rèn)“乙肝”“結(jié)核”等傳染病史否認(rèn)食物、藥物過敏史。,病例匯報,入院查體：神志清，言語蹇澀，查體配合，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏， 額紋對稱 ，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌無明顯偏斜， 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢未見水腫。四肢肌張力正常，四肢肌力5級， 腦膜刺激征陰

4、性， 雙巴氏征陰性，腱反射存在，共濟(jì)運(yùn)動協(xié)調(diào)。,病例匯報,輔助檢查10.27急診查顱腦CT示：雙側(cè)多發(fā)腦梗塞,病例匯報,入院時血液檢查：總膽固醇：5.62 （3.1---5.17mmol/L） 甘油三酯：6.79 (0---2.3mmol/L）糖化血紅蛋白：6.20 （3--6%）,治療用藥,,1.神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ級護(hù)理常規(guī),清淡飲食；2.持續(xù)低流量吸氧3.給予活血化瘀： 0.9%氯化鈉注射液

5、100ml ivgtt qd 川芎嗪粉針 120mg 抗血小板聚集： 0.9%氯化鈉注射液 100ml ivgtt qd 奧扎格雷鈉粉針 80mg 氧自由基拮抗劑：0.9%

6、氯化鈉注射液 100ml ivgtt bid 依達(dá)拉奉注射液 30mg,治療用藥,4.口服藥活血化瘀 龍蛇膠囊 4粒/次，3次/天，口服 消栓腸溶膠囊 2粒/次，3次/天，口服 抗血小板聚集：拜阿司匹林片 100mg/次1次/晚飯后降脂治療：辛伐他汀片 20mg/次，

7、1次/晚飯后,治療用藥,,中醫(yī)予活血化瘀，化痰通絡(luò)，化痰通絡(luò)湯加減組方如下： 清半夏12g 白術(shù)10g 天麻12g 丹參30g 當(dāng)歸10g 水蛭6g 甘草6g 紅花15g 炒桃仁9g 炒六神曲30g 日一劑，水煎取汁400ml，分早中晚溫服,病情進(jìn)展,10月3

8、0日，患者嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，言語蹇澀及左側(cè)肢體無力較前加重，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，吞咽困難，四肢肌張力正常。左巴氏征陽性，右巴氏征陰性，共濟(jì)運(yùn)動協(xié)調(diào)。復(fù)查顱腦CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗塞。遵醫(yī)囑留置胃管，鼻飼飲食；改2級護(hù)理為1級護(hù)理，低分子肝素鈣針5000u,q12h，皮下注射。,病情進(jìn)展,11月3日，患者出現(xiàn)低熱，偶有干咳，聽診雙肺呼吸音粗。查體左側(cè)上肢肌力3級，左側(cè)下肢肌力3級，其他

9、檢查如前。 遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用，柴胡口服液鼻飼，加強(qiáng)翻身叩背，按摩大椎、合谷、曲池，多進(jìn)溫開水。,檢驗復(fù)查,復(fù)查血常規(guī)、凝血四項、 葡萄糖測定（空腹）、 C—反應(yīng)蛋白定量測定(CRP)、電解質(zhì)、肝腎功能 ：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：101 （0--40u/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶：61 （0--40u/L）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：99 （7--32u/L）堿性磷酸酶：163 （40--150u/L）球蛋白：19.6（22--

10、37g/L）加用保肝藥物,11月5日MRI示： 右側(cè)額顳頂葉急性腦梗賽 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦及腦干腦梗塞,當(dāng)前病情,患者神志清，精神欠佳，言語蹇澀，左側(cè)肢體無力，左上肢肌力3級，左下肢肌力3級，左巴氏征陽性，右巴氏征陰性，吞咽困難，留置胃管，大便正常，小便偶有失禁。聽診肺部呼吸音清。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦滑。壓瘡評分15分，皮膚完整。1級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧；留置胃管，鼻飼飲食。,當(dāng)前治療用藥,抗生素保肝藥活血化瘀、抗血小板

11、聚集、降脂穩(wěn)定斑塊低分子肝素鈣皮下注射中醫(yī)湯劑,應(yīng)用中醫(yī)特色治療,循經(jīng)拍背穴位注射穴位按摩咽部冷刺激,查看病人閱片,,如何對患者進(jìn)行臨證施護(hù)？,半身不遂1.觀察患側(cè)肢體的感覺、肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。2.加強(qiáng)對患者的安全保護(hù)，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經(jīng)常受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防壓瘡發(fā)生等。3.協(xié)助康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行良肢位擺放，經(jīng)常觀察并及時予以糾正，指導(dǎo)并

12、協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運(yùn)動，注意患肢保暖防寒。4.給予穴位按摩，患側(cè)上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側(cè)下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。5.遵醫(yī)囑穴位注射：維生素B12針雙足三里穴位注射，每日一次。,如何對患者進(jìn)行辯證施護(hù)？,言語蹇澀1.觀察患者語言功能情況，做好護(hù)患交流，耐心與患者達(dá)到溝通，對家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與語言康復(fù)訓(xùn)練。2.鼓勵患者開口說話，隨時給予肯定，在此過程中，盡量減少糾正，更不應(yīng)

13、責(zé)難，以增強(qiáng)患者的信心?；颊叻磻?yīng)遲鈍，應(yīng)有意識地反復(fù)進(jìn)行，以強(qiáng)化記憶。3.進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。包括伸舌、彈舌、鼓腮、扣齒等，初期可用手勢，加強(qiáng)溝通，進(jìn)而從簡單的字、音、詞開始。鼓勵患者看電視，適當(dāng)聽收音機(jī)。4.遵醫(yī)囑穴位按摩，取廉泉、啞門、承漿、大椎等穴。,如何對患者進(jìn)行辯證施護(hù)？,發(fā)熱1.遵醫(yī)囑定時觀測體溫，監(jiān)測生命體征及汗出情況，及時擦干皮膚，更換汗?jié)竦囊路⒈蝗斓?，保持皮膚和床單位清潔、干燥。2.遵醫(yī)囑穴位按摩：取穴大椎、合

14、谷、曲池等。3.多鼻飼溫開水，口腔護(hù)理。4.鼻飼清熱生津之品，如：橙子、柚子汁，黃瓜汁等。忌辛辣、香燥、助熱動火之品。,如何對患者進(jìn)行辯證施護(hù)？,,吞咽困難1.患者進(jìn)行性吞咽困難加重。2. 取半坐臥位改善患者吞咽狀況，開始經(jīng)口進(jìn)食時，先用糊狀或膠狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過渡到普通食物。3.咽部冷刺激；空吞咽訓(xùn)練；,患者還存在哪些護(hù)理問題？應(yīng)如何采取措施？,肺炎的可能1.密切觀察痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、

15、發(fā)紺等伴隨癥狀，必要時給予氧氣吸入。2.保持室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜，避免外感風(fēng)寒。3.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽咯痰，定時翻身拍背，及時清除口腔內(nèi)分泌物，每日口腔護(hù)理，囑其多鼻飼飲白開水，以促進(jìn)痰液排出。4.遵醫(yī)囑給予有效氧氣吸入。5.循經(jīng)拍背法：排痰前，沿脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，由下往上輕扣，每日2～3次，每次20分鐘，根據(jù)痰液的多少，增加力度、時間、次數(shù)。6.給予止咳散穴貼，取穴：肺腧、膏肓、定喘、天突等；,患者還存在哪些

16、護(hù)理問題？應(yīng)如何采取措施？,,有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)）護(hù)理措施： 1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。 2、臥氣墊床，避免局部長期受壓，定時翻身叩背。 3、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與干燥，尤其注意會陰部皮膚護(hù)理。不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。 4、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。 5、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 6、預(yù)防抓傷

17、，勤剪指甲，每周1次。,患者還存在哪些護(hù)理問題？應(yīng)如何采取措施？,,潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.對患側(cè)肢體進(jìn)行被動按摩活動，以確保肢體血液回流的正常進(jìn)行。2.確?；紓?cè)肢體上無任何靜脈通路的建立。3.密切觀察患者皮膚的溫度及顏色如發(fā)現(xiàn)有任何血栓形成的跡象，應(yīng)及時采取措施，抬高患肢30-50°，動作要輕柔用力不宜過猛。4.飲食護(hù)理：適當(dāng)增加高蛋白、粗纖維豐富的食物，降低血液粘稠度，以降低血栓形

18、成的可能性。5.遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑。,患者還存在哪些護(hù)理問題？應(yīng)如何采取措施？,計劃外拔管1.保證留置胃管固定，通暢，防止扭曲受壓。2.為病人翻身拍背時，應(yīng)先妥善固定胃管，避免牽拉過度。3.多與病人及家屬溝通，向其講解拔管會造成嗆咳、窒息的危險。4.必要時對病人進(jìn)行上肢保護(hù)性約束。,患者還存在哪些護(hù)理問題？應(yīng)如何采取措施？,,潛在并發(fā)癥：出血的傾向：與使用抗凝藥物有關(guān)護(hù)理措施：1.注意觀察有無牙齦出血，便血，皮膚黏膜

19、下出血，鼻出血等情況。2.如出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍應(yīng)立即禁食、胃腸減壓、標(biāo)本送檢、擴(kuò)容止血藥及保護(hù)胃粘膜對癥治療，必要時內(nèi)鏡下止血。3.操作時動作輕柔，盡量減少侵入性操作。,患者還存在哪些護(hù)理問題？應(yīng)如何采取措施？,潛在并發(fā)癥：便秘1.觀察排便次數(shù)、性狀、排便費(fèi)力程度及伴隨癥狀。2.指導(dǎo)患者保持生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動，定時排便，忌努掙。3.鼓勵患者進(jìn)含水量多的食物，建議每天進(jìn)水量在2500ml以上，飲食以粗纖維為主，多吃有利于通便的食

20、物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等，禁食產(chǎn)氣多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圓蔥等。4.穴位按摩，遵醫(yī)囑取穴：胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、關(guān)元等穴，腹脹者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時針方向按揉腹部。以腹內(nèi)有熱感為宜，每次20～30周。每日2～3次。,健康教育,（一）生活起居1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。2.指導(dǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，

21、勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識。4、指導(dǎo)患者做主動肢體訓(xùn)練，如伸屈、抬肢等被動運(yùn)動，注意患肢保暖防寒。,健康教育,（二）情志調(diào)理1.關(guān)心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時予以心理疏導(dǎo)。2.解除患者因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。3.鼓勵家屬多陪伴患者，恢復(fù)期親朋好友適當(dāng)探視，多給予情感

22、支持。4.鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心。,健康指導(dǎo),（三）飲食指導(dǎo)此患者為鼻飼飲食，常用的鼻飼飲食一般是混合奶和勻漿膳，開始時鼻飼量應(yīng)少而清淡，以后應(yīng)根據(jù)患者的消化吸收情況逐漸增量，并為患者制定鼻飼飲食計劃表，給家屬提供一個參考依據(jù)。根據(jù)證型可用的食物有：芹菜、菠菜、斂財、西紅柿、瘦肉、豬肝、牛奶、黑豆豆?jié){、米糊、面糊、肉湯等。水果可用蘋果、橙子、柚子、梨等榨汁后食用。肉類應(yīng)忌食牛肉、羊肉、雞肉、狗肉。每

23、次鼻飼前讓患者家屬根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況及患者的飲食習(xí)慣準(zhǔn)備好食物，溫度38-40°，以免過燙損傷胃黏膜。食物中不可過多添加鹽和糖，肉湯應(yīng)撇去上層浮油，以防過于油膩引起腹瀉。牛奶及豆制品每日不應(yīng)超過300ML、以免引起腹脹。,,,健康指導(dǎo),（四）用藥指導(dǎo)患者服用雙抗（拜阿司匹林+氯吡格雷片），要注意有無出血傾向，定時復(fù)查凝血四項服用降脂、穩(wěn)定斑塊藥物（阿托伐他仃鈣片），注意肝功能、血脂監(jiān)測中藥溫服，注意與西藥間隔30分鐘。低

24、分子肝素鈣,討論： 應(yīng)用低分子肝素鈣注意事項,排氣 排氣傳統(tǒng)注射應(yīng)排氣后注射, 此時針頭上附有藥液。低分子肝素有抗凝作用, 排氣后針尖上附著的藥液, 在注射時帶人穿刺點(diǎn), 則穿刺處血管滲血, 易導(dǎo)致局部皮膚痕疲。,討論： 應(yīng)用低分子肝素鈣注意事項,進(jìn)針 傳統(tǒng)進(jìn)針法與垂直進(jìn)針法傳統(tǒng)的進(jìn)針方法為左手繃緊腹部皮膚, 右手持注射器, 針尖斜面向上與皮膚呈30一40度。,應(yīng)用低分子肝素鈣注意事項,按壓 注射畢停留片刻后按壓 注

25、射畢停留3－5s，右手回抽針?biāo)? 拔針, 用干棉簽按壓, 可減輕腹壁皮下出血。注射畢停留3－5s，可使藥液基本擴(kuò)散, 避免拔針時藥液反流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血。,治療用藥,,中醫(yī)予活血化瘀，化痰通絡(luò)，化痰通絡(luò)湯加減組方如下： 清半夏12g 白術(shù)10g 天麻12g 丹參30g 當(dāng)歸10g 水蛭6g 甘草6g

26、 紅花15g 炒桃仁9g 炒六神曲30g 日一劑，水煎取汁400ml，分早中晚溫服,中藥,化痰通絡(luò)湯加減清半夏---燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。白術(shù)---健脾益胃，燥濕和中，安胎。天麻--平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)通絡(luò)，防治腦血管病。水蛭--破血，逐瘀，通經(jīng)。治蓄血，癥瘕，積聚，婦女經(jīng)閉，干血成癆，跌撲損傷。,化痰通絡(luò)湯,紅花---丹參--活血祛瘀，養(yǎng)血安神，涼血消腫當(dāng)歸--補(bǔ)血活血，

27、調(diào)經(jīng)止痛，潤燥滑腸。 地 龍--清熱平肝、熄風(fēng)止痙、平喘、利尿、通絡(luò)除痹 。炒桃仁---活血化瘀，潤腸通便，止咳平喘。甘草--補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛 ，調(diào)和諸藥。炒六神曲--飲食積滯，解表退熱。,(1) 屈頸試驗: 被動屈頸受限(頸強(qiáng)) (圖3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥, 髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角, 被動伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夾角＜135o為(+) 頸強(qiáng)-Ker

28、nig征分離(見于后顱窩占位病變\小腦扁桃體疝)(3) 布魯津斯基(Brudzinski)試驗: 仰臥屈頸時 雙側(cè)髖\膝部屈曲(頸部征, 圖3-2) 一側(cè)下肢向腹部屈膝, 對側(cè)下肢亦屈曲(下肢征),圖3-2 屈頸試驗& Brudzinski試驗,.腦膜刺激征,一般檢查,腦膜刺激征陽性有何意義,腦膜刺激征陽性，示腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。見于腦

29、膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等疾病。,跟-膝-脛試驗(heel-knee-shin test),仰臥位, 上舉一側(cè)下肢, 用足跟 觸及對側(cè)膝蓋, 沿脛骨前緣下移 小腦損害: 觸膝時出現(xiàn)辨距不良 &意向性震顫, 下移時搖晃不穩(wěn) 感覺性共濟(jì)失調(diào),跟-膝-脛試驗(heel-knee-shin test),①痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚②觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺: 冷水(0?~10?C) &a

30、mp; 熱水(40?~50?C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷\熱覺,感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查,淺感覺,患者手指微屈, 檢查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夾住患 者中指, 以拇指快速向下?lián)軇又?指甲, 拇指屈曲內(nèi)收\其他各指 屈曲為(+),Hoffmann征,深反射,,經(jīng)典的病理反射 提示錐體束受損 檢查方法同跖反射 拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),

31、 也稱跖反射伸性,2. 淺反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,Oppenheim（奧本海姆）征: 用中指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Gordon（戈登）征: 用手?jǐn)D壓腓腸肌,病理反射,(2) Babinski等位征,如何對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)？,臥姿的訓(xùn)練適用對象為臥床的偏癱患者，目的是為了防治并發(fā)癥，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)。包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位三種方法。,良姿位的擺放,患側(cè)臥位患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩

32、拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。,健側(cè)臥位,健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應(yīng)垂直于床面。,仰臥位,枕頭勿太高。在患側(cè)肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將

33、其稍稍墊高?；紓?cè)上肢放于體側(cè)，一定要處于伸肘、伸腕的體位，并避免前臂處于旋前位（即手心向床面）。避免肘關(guān)節(jié)屈曲。手指可以自然放置?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)下可以用直徑數(shù)厘米的軟物支持，也可不支持?？稍诨紓?cè)下肢外側(cè)放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。要注意，如果被子太重也會壓迫患足，造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。,臥床期的訓(xùn)練方法,包括橋式運(yùn)動、抱膝運(yùn)動、雙手叉握的自我運(yùn)動。,握拳姿勢,主動輔助運(yùn)動,搭橋活動,,關(guān)節(jié)活動－肩關(guān)

34、節(jié),,關(guān)節(jié)活動－肘關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動－髖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動－髖關(guān)節(jié),提問,中風(fēng)中醫(yī)護(hù)理方案中的常見證候有哪些？常見穴位定位？肌力的評定？壓瘡危險因素評分,常見證候要點(diǎn),中臟腑1.痰蒙清竅證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺。舌質(zhì)紫暗，苔白膩,沉緩滑。2.痰熱內(nèi)閉證：意識障礙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭

35、，或抽搐，或嘔血。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù),常見證候要點(diǎn),中經(jīng)絡(luò)1.風(fēng)痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，語言蹇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。2.風(fēng)陽上擾：半身不遂，口舌歪斜，語言蹇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，發(fā)病突然，心煩易怒，肢體強(qiáng)急，痰多而粘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。3.陰虛風(fēng)動：半身不遂，口舌歪斜，語言蹇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅絳或暗紅，

36、苔少或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。4.氣虛血瘀：半身不遂，口舌歪斜，語言蹇澀或不語，感覺減退或消失，面色晄白，氣短乏力，汗自出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。5痰熱腑實：半身不遂，口舌歪斜，語言蹇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咳痰或痰多，腹脹便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，或偏癱側(cè)脈弦滑而大。,天突,胸骨上窩凹陷處,,肺俞：第三胸椎棘突下旁開1.5寸心俞：第五胸椎棘突下旁開1.5寸脾俞：第十一胸椎棘突下旁開1.5寸胃俞：第十二

37、胸椎棘突下旁開1.5寸腎俞：第二腰椎棘突下旁開1.5寸,極泉,腋窩頂點(diǎn)， 腋動脈搏動處,尺澤,肩髃,肌力評定,根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級： 0級 完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。 Ⅰ級 可見肌肉輕微收縮。 Ⅱ級 肢體能在床上平行移動。 Ⅲ級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。 Ⅳ級 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動。 Ⅴ級 肌力正常，運(yùn)動自如。,壓瘡危險因素評分,壓瘡危險因素從哪幾個方面

38、感覺--對壓力有關(guān)的不適感覺能力潮濕--皮膚暴露于潮濕的程度活動--身體活動程度活動能力--改變和控制體位的能力營養(yǎng)--通常攝食狀況摩擦力和剪力,入院時立即進(jìn)行評估，滿分23分。15-18分=低危 13-14分=中危 10-12分=高危 ≤9分=極高危得分為13-18分時需每周評估一次，并在護(hù)理記錄單上記錄，得分小于等于12分時應(yīng)每天評估，建立翻身卡，并填寫壓瘡高度危險及壓瘡報表上報至護(hù)理部備案。該患者壓瘡評分16分，

39、屬壓瘡低?；颊摺?壓瘡危險因素評分,點(diǎn)評,大家對患者病癥施護(hù)掌握的較好。腦血管患者易發(fā)生意外傷害：患者偏癱、共濟(jì)失調(diào)，易出現(xiàn)意外摔傷、造成骨折、皮下血腫、顱內(nèi)血腫：精神智能障礙，易發(fā)生意外走失、服藥錯誤、狂躁傷人、哭笑無常，對于患者的健康教育方面，要加強(qiáng)安全護(hù)理，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外發(fā)生。另外，對于腦卒中患者的血壓監(jiān)測一定要注意。不管是腦梗死還是腦出血，發(fā)病后患者血壓會代償性增高，是對腦組織的一種保護(hù)，此時患者血壓下降不