排泄物、分泌物及體液檢測

1、排泄物、分泌物及體液檢測,,第一節(jié) 尿液檢測,,尿液是血液經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管和集合管的分泌及重吸收的終末代謝產(chǎn)物，尿液的成分和性狀反映機(jī)體代謝狀況和功能狀態(tài)。一、尿液的一般檢查： 一）一般性狀檢查（尿液理學(xué)檢查） ⒈尿量：1000~2000ml/24h，平均1500ml/24h。 正常情況下，尿量的多少與機(jī)體入水量和以其它途徑排出的液體有關(guān)。 尿量的正常是保證體內(nèi)多種生理功能正常進(jìn)

2、行的必要條件。 尿量↓（少尿或無尿）→體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積。 尿量↑（多 尿）→體內(nèi)水電平恒紊亂。,1）少尿或無尿 oliguria or anuria 少尿＜400ml/24h or ＜17ml/h （持續(xù)） 無尿＜100ml/24h 少尿與無尿產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是一致的，只有程度的區(qū)分。 ①腎前性：有效循環(huán)血

3、量減少或/和腎臟血灌流量↓所致。脫水，心衰、 休克、腎病綜合征、腎動(dòng)脈栓塞、腫 瘤壓迫。 ②腎性：由于腎臟本身的疾患所致。 腎小球：急性重型腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、肺出血腎病綜合征。 腎小管：腎小管壞死（休克、感染、創(chuàng)傷、中毒）及腎皮質(zhì)或髓質(zhì)壞死。,③腎后性：尿路梗阻引起排尿不暢所致。 腫瘤、結(jié)石、結(jié)核、尿路狹窄。 ④假

4、性少尿、無尿：膀胱尿潴留。 前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱。 2）多尿：Polyuria 多尿＞2500ml/24h ①暫時(shí)性多尿：飲水過多，臨床利尿劑應(yīng)用，靜脈補(bǔ)液\咖啡因應(yīng)用。 病理性多尿： ②內(nèi)分泌疾病： 糖尿?。撼０槟虮戎卦龈?，滲透性利尿。 尿崩癥：下丘腦-垂體損害，抗利尿激素分泌減少或缺乏。

5、 腎源性尿崩癥：遠(yuǎn)曲小管、集合管對抗利尿激素敏 感性↓，水的重 吸收障礙。 ADH Antidiuretie horrone：抗利尿激素,③腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、慢 性腎衰竭早期、急性腎衰多尿期。 ④精神性多尿：機(jī)理不明、

6、常伴有尿頻。⒉尿液外觀（顏色及透明度） ： 正常人尿液為淡黃色透明的液體。淡黃色的來源、 尿色素、尿膽素、尿膽原等，尿顏色的深淺取決于量的多少。正常尿液是透明的，是指剛剛排出體外的新鮮尿液，排出體外，室溫下冷卻后會有鹽類結(jié)晶析出致尿液混濁。,病理情況下尿的顏色和透明度會發(fā)生相應(yīng)改變：1）尿顏色改變： ①血尿：hematuria 肉眼血尿：每升尿液中含1ml以上血液時(shí)，

7、引起尿液外觀 稱洗肉水樣，淡粉紅色、血凝塊出現(xiàn)等。 鏡下血尿：尿液離心后每高倍視野下RBC ＞3個(gè)時(shí)稱鏡 下血尿，尿液無外觀改變。 臨床所見：結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、外傷、急性腎小球腎 炎、腎盂腎炎、膀胱炎、全身出血性疾病、

8、 ITP、血友病、AML。,②血紅蛋白尿：hemeglobinuria 血紅蛋白出現(xiàn)在終末尿中引起尿外觀稱濃茶樣或醬油樣的尿液、隱血試驗(yàn)陽性。 臨床所見：PNH、血型不合溶血、各種溶血性疾病。 機(jī)制：RBC破壞→血漿Hb↑（超過球蛋白所能結(jié)合的量）→血漿游離血紅蛋白出現(xiàn)→自由通過腎小球?yàn)V過膜→超過腎小管重吸收能力（1.3g/L）→Hb出現(xiàn)在終末尿中。

9、③膽紅素尿 bilirubinuria 又稱深黃色尿，尿內(nèi)含有大量結(jié)合性膽紅素、振蕩后泡沫呈黃色。見于，阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。,④膿尿：pyuria 菌尿：呈云霧狀，靜置后不下沉 膿尿：呈白色混濁狀，靜置后有白色云絮狀沉淀 。 臨床所見：泌尿系感染，腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。⑤乳糜尿：chyluria 淋巴液（乳糜液）混入尿液中致尿液外觀呈乳白色。 臨床所見

10、：絲蟲病、腫瘤、結(jié)核等。2）透明度改變： 尿酸鹽沉淀：淡紅色結(jié)晶：加熱、加堿可溶解。 磷酸鹽、碳酸鹽沉淀 ：灰白色結(jié)晶：加熱、加酸可溶解。 膿尿：白色霧狀沉淀 、加熱、酸、堿不溶解。,⒊氣味：來自揮發(fā)性酸和脂類 氨臭味：尿液長時(shí)間放置、致尿素分解。 氨味：新鮮尿有氨味為慢性膀胱炎、慢性尿潴留所致。 蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。 蒜臭味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。⒋酸堿反應(yīng)（P

11、H） 正常時(shí)尿液呈相對弱酸性PH4.5~8.0（平均6.5)主要受飲食習(xí)慣影響。酸堿度臨床意義不大，因?yàn)槟蛞核釅A度是經(jīng)過腎臟調(diào)節(jié)之后表現(xiàn)出來的PH，其不能夠真實(shí)反映體內(nèi)酸堿中毒的情況，臨床上只作參考或篩選。,①PH↓ 酸中毒、發(fā)熱、服用氯化胺等藥物、糖尿病、痛風(fēng)、白血病、 食入大量肉類。②PH↑ 堿中毒，腎小管酸中毒、膀胱炎，嘔吐，應(yīng)用利尿 劑。多食

12、 蔬菜等。③PH 指示用藥 堿化尿液：溶血時(shí)促進(jìn)Hb排泄；泌尿系感染時(shí)，增強(qiáng)抗生素療效。⒌尿液比密--比重：specific gravity 1.015~1.025正常時(shí)尿比重高低取決于尿液中溶質(zhì)成份的多少。 1）比重增高：晨尿＞1.020 也有＞1.025 高熱、脫水、糖尿病、造影劑應(yīng)用等。 2）比重降低：＜1.015

13、 腎炎、腎衰、尿崩癥 3）等滲尿 1.010+0.003 尿比重相恒定，見于：急性腎小管壞死，腎小管間質(zhì)疾病，腫瘤、結(jié)核、腎衰晚期。,二、化學(xué)檢查： ⒈尿蛋白： 正常人尿蛋白＜40mg/24h（ 0~80mg/24h） 定性試驗(yàn)（—），定性試驗(yàn)是不敏感的試驗(yàn)，定性試驗(yàn)（+）稱蛋白尿，見于： 1）腎小球性蛋白尿：glomerular

14、 proteinuria 腎小球?yàn)V過膜，因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后致靜電屏障作用減弱或?yàn)V過膜孔經(jīng)增大致血漿蛋白，特別是清蛋白濾過，故臨床又稱清蛋白尿，臨床常見。,①選擇性腎小球蛋白尿 Selective proteinuria 蛋白質(zhì)：中分子量清蛋白（主要）+小分子量β2-M（次要）。 典型病種：腎病綜合征 ②非選擇性腎小球蛋白尿 Non-selective prote

15、inuria 蛋白質(zhì)：大分子量的蛋白：補(bǔ)體C3、IgG、IgM、IgA 中分子量的蛋白：清蛋白 小分子量的蛋白： β2-M（ β2微球蛋白） α2微球蛋白、溶菌酶。 幾乎所有血漿蛋白均可出現(xiàn)在尿液中 腎病性蛋白

16、尿：尿蛋白定量＞3.5g/24h·m2時(shí),均見于原發(fā)性腎 小球疾病。,原發(fā)性腎小球腎炎：急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性腎病。繼發(fā)性腎小球腎?。禾悄虿∧I病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病。 均為持續(xù)性蛋白尿、治療不急時(shí)或未適當(dāng)

17、 治療易發(fā)展為腎衰竭，預(yù)后不良。2）腎小管性蛋白尿：tubular proteinuria 腎小管特別是近曲小管，在感染中毒時(shí)致結(jié)構(gòu)或功能損害時(shí)，引起重吸收功能降低，導(dǎo)致尿蛋白出現(xiàn)。 蛋白質(zhì)：小分子蛋白質(zhì)（為主）： β2-M、溶菌酶。 中分子量清蛋白陰性或輕度增加。,臨床：①小管間質(zhì)病變：間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、 Fanconi綜合癥。 ②中

18、毒性腎間質(zhì)損害：重金屬、抗生素。 ③中草藥：馬兜鈴、木通等。3）混合性蛋白尿：Mired proteinuria 腎小球和腎小管同時(shí)受到累及時(shí)，蛋白質(zhì)性質(zhì)具有上述兩種蛋白尿的特點(diǎn)，多見于腎臟損害嚴(yán)重，晚期病歷。 臨床：①腎小球疾病晚期：先腎小球后腎小管損害。 ②腎小管間質(zhì)疾?。合饶I小管后腎小球損害。 ③全身性

19、疾?。禾悄虿?、SLE。,4）溢出性蛋白尿：Overflow proteinuria 腎臟功能正常，由于體內(nèi)小分子蛋白質(zhì)大量堆積（病理情況），超過腎小管重吸收能力，致尿液中出現(xiàn)蛋白質(zhì)。 臨床：①漿細(xì)胞病：MM 巨球蛋白癥（Bence- Jones本- 周P）重鏈病、輕鏈病。

20、②急性血管內(nèi)溶血：PNH（尿含鐵血營素陽性）、溶血。 ③急性肌肉損傷：肌肉溶解，肌紅蛋白尿。 ④其它：急性白血病，溶菌酶↑，胰脈炎，血淀 粉酶↑。,5）組織性蛋白尿： histie proteinuria 腎小管代謝產(chǎn)生蛋白質(zhì)，組織破壞分解的蛋白，泌尿刺激（炎癥、藥物）分泌的蛋白質(zhì)，稱為組織性蛋白尿。 臨床：腎臟疾病，炎癥、中毒時(shí)。6）假性

21、蛋白尿：false proteinuria 尿液混有血、膿、粘液等成分，致尿蛋白定性陽性。 膀胱炎，尿道炎、出血、陰道分泌物混入等。,7）功能性蛋白尿：funetional proteinuria 又稱生理性蛋白尿，泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性損害，特點(diǎn)為一過性或暫時(shí)性，見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、精神緊張等。8）體位性蛋白尿：Postural/orthostatic proteinur

22、ia 又稱直立性蛋白尿（orthostatic proteinuria）指直立姿勢時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)蛋白尿消失，見青春期少年。 直立試驗(yàn)：定量檢查。,⒉尿糖： 正常時(shí)尿糖微量0.56~5.0mmol/24h(0.1~0.9g/24h)定性試驗(yàn)（一），若定性試驗(yàn)（+）稱為糖尿（尿 糖＞50mg/dl）。 葡萄糖在腎內(nèi)的代謝。 ①正?？崭寡牵ㄈ?/p>

23、80~120mg/dl。 ②葡萄糖屬小分子物質(zhì)可自由通過腎小球?yàn)V過膜。 ③近曲小管重吸收葡萄糖存在閾160mg/dl（160~180mg/dl）稱為腎糖閾值。 1）血糖增高性糖尿： 由于血糖水平升高超過腎糖閾值（超過近曲小管對葡萄糖的最大吸收能力），致終末尿中出現(xiàn)葡萄糖。 ①糖尿?。阂葝u素分泌相對或絕對不足，糖利用障礙，糖原合成↓，血糖水平升高所致。,,②激素：某些激

24、素可致血糖水平升高，如： ⅰ甲狀腺素—甲狀腺功能亢進(jìn)。 ⅱ生長激素—重體前葉功能亢進(jìn)。 ⅲ腎上腺素、去甲腎上腺素—嗜鉻細(xì)胞瘤。 ⅳ糖皮質(zhì)激素—Cushing綜合征。③其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌2）血糖正常性糖尿（腎性糖尿）：renal glucosuria 由于腎小管對葡萄糖的重吸收能力減退，腎糖閾值下降，血糖水平正常時(shí)，也易超過腎閾值致尿液中出現(xiàn)葡萄糖。 ①家族性糖尿：先天

25、性腎小管重吸收功能缺損。 ②慢性腎炎或腎病綜合征：腎小管受損。 ③妊娠時(shí)：細(xì)胞外液容量增加，近曲小管的重吸收功能受抑制，腎糖 閾值下降。,3）暫時(shí)性糖尿： ①生理性糖尿：攝糖多，靜脈補(bǔ)糖多，致一過性血糖↑。 ②應(yīng)激性糖尿：腦外傷、腦出血、心梗、手術(shù)等。4）其它糖尿： 乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖攝入增多，超過腎閾值而致。其均屬戊

26、糖，腎糖閾值均低于葡萄糖。5）假性糖尿： 由于尿中出現(xiàn)大量還原性物質(zhì)，致實(shí)驗(yàn)試劑產(chǎn)生假陽性反應(yīng)。 如：維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸及藥物（異煙肼、鏈霉素、水楊酸、 阿司匹林等）。,3.酮體：Ketone bodies 正常時(shí)尿酮體微量0.34~0.85mmol/24h(20~50mg/24h) 定性試驗(yàn)(一)、定性試驗(yàn)陽性時(shí)稱酮尿。 β-羥丁酸 78%

27、 乙酰乙酸 20% 酮體---脂肪分解代謝的中間產(chǎn)物 丙酮 2% 體內(nèi)任何原因，只要可引起脂肪分解代謝增加時(shí)，均可致酮尿。 1）糖尿病性酮尿：糖尿病者脂肪分解↑，體重下降。 2）非糖尿病性酮尿： 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、休克、饑餓等。,,4.尿膽紅素與尿膽原： 膽紅素正常代謝：

28、 珠蛋白RBC Hb（7. 5g/日）蛋白酶 游離膽紅素 鐵,,,,,游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素、間接膽紅素、脂溶性不能

29、 從腎小球?yàn)V過與血漿白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)移入肝） 肝內(nèi) 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與葡萄糖醛酸結(jié)合肝細(xì)胞排 膽紅素葡萄糖醛酸（結(jié)合膽紅素、直接膽紅素、水放機(jī)理不清 溶性能夠通過腎小球?yàn)V過膜，并被 膽道排 腸道細(xì)菌

30、 重吸收，腎閾值：20~30mg/L） 泄入腸 作用使其 腔 脫氫 ①腸道內(nèi)被氧化為尿膽素，隨糞便以糞 膽原排出體外（染色大便）

31、 尿膽原 ②大部分經(jīng)門脈吸收入肝，肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?直膽，入腸道→形成膽紅素腸肝循環(huán) ③小部分經(jīng)體循環(huán)經(jīng)腎臟排泄（濾過或

32、 分泌）排出體外與空氣接觸轉(zhuǎn)變?yōu)槟?膽素。,,,,,,,,,尿膽紅素、尿膽原、尿膽素→尿三膽1）尿膽紅素： 正常時(shí)尿膽紅素≤2mg/L（3.4umol/L），定性陰性，若血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾值（ 20~30mg/L ；34mmol/L）時(shí)，則出現(xiàn)陽性稱為膽紅素尿。 臨

33、床意義： ①急性黃疸性肝炎，阻塞性黃疸。 ②膽汁淤滯：門脈周圍炎。 ③先天性高膽紅素血癥。,顯示肝細(xì)胞損傷程度和黃疸的鑒別 肝細(xì)胞黃疸：膽紅素中度 阻塞性黃疸：膽紅素明顯 溶血性黃疸：陰性 negative,,,2）尿內(nèi)尿膽原： 正常時(shí)≤10mg/L； 定量0.84~4.2umol/L

34、； 定性為陰性或弱陽性； ⑴尿膽原陽性： 見于①肝細(xì)胞受損；炎癥、中毒、阻塞性黃疸等。 ②溶血、巨幼貧、內(nèi)出血、肝淤血、腸梗阻、便秘等。 ⑵尿膽原減少或缺如： 見于①膽道梗阻； ②新生兒、廣譜抗生素；,5.尿亞硝酸鹽： nitrite NIT 硝酸鹽（尿中）Gˉ細(xì)菌作用

35、 亞硝酸鹽 亞硝酸鹽+對氨基苯砷酸 重氮化合物 重氮化合物+苯喹啉 重氮色素 硝酸鹽屬尿液中正常排泄物,其在Gˉ桿菌的作用可還原為亞硝酸鹽。Gˉ桿菌包括：大腸桿菌、腸桿菌科細(xì)菌（呈陽性）；變形桿菌呈弱陽性，各種球菌，結(jié)核分枝桿菌呈陰性反應(yīng)。,,,,尿亞硝酸鹽試驗(yàn)作為尿路感染的篩選試驗(yàn)。 陽性結(jié)果：細(xì)菌＞

36、105/ml尿，但陽性結(jié)果強(qiáng)弱與細(xì)菌 數(shù)量之間不成比例。 假陰性：多尿、感染輕（細(xì)菌少）飲食中缺乏硝酸 鹽，膀胱內(nèi)尿貯留時(shí)間短。 假陽性：高比重尿，維生素C↑，進(jìn)食過程的含硝酸 鹽蔬菜（菠菜，卷心菜）等。,6.尿隱血 urine occult blood

37、 BLD 測定泌尿系統(tǒng)有少量出血的疾?。?RBC＞3個(gè)/HP 陽性 注意假陰性，假陽性的鑒別。7.尿白細(xì)胞：Leukocytes LEU 易出現(xiàn)假陰性，見尿液鏡檢。8.尿維生素C 正常時(shí)vit-c＜1.41mmol/L 當(dāng)vit-c＞1.42mmol/L 隱血、尿膽紅素—假陰性 vit-c＞2.84mmol/L 葡

38、萄糖、尿亞硝酸鹽—假陽性,三、顯微鏡檢查： 方法：取新鮮尿液10ml于試管中→2000轉(zhuǎn)/分 3~5離心棄 上清液，沉渣0.2ml置玻片上顯微鏡下觀察，有形 成份，包括，細(xì)胞、管型、結(jié)晶。⒈細(xì)胞： +：＞5個(gè)/HP ++：＞10個(gè)/HP +++：＞15個(gè)/HP ++++：＞20個(gè)/HP,1

39、）紅細(xì)胞： 正常時(shí) 0~偶見 RBC＞3個(gè)/HP稱為鏡下血尿。 臨床：見肉眼血尿。2）白細(xì)胞和膿細(xì)胞 ： 正常時(shí) ＜5個(gè)/HP WBC＞5個(gè)/HP稱為鏡下膿尿。 臨床：腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎、腎結(jié)核。 陰道分泌物混入時(shí)出現(xiàn)假陽性。3）上皮細(xì)胞：略：,2.管型： 管型 ：是蛋白質(zhì)或細(xì)胞或碎片在腎小管（遠(yuǎn)曲）集合管凝