擴(kuò)張型心肌病護(hù)理

1、擴(kuò)張型心肌病患者的護(hù)理,內(nèi)二科 彭華蓉,【概念】,擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)指多種原因?qū)е乱宰笮氖?、右室或雙心腔擴(kuò)大和心肌收縮功能減退為主要病理特征，常并發(fā)心力衰竭、心律失常的心肌病。在我國發(fā)病率為13／10萬～84／10萬。男性多于女性，是臨床心肌病最常見的一種類型，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。病死率較高。,【病因及病理】,病因與發(fā)病機(jī)制未明，DCM中30%-50%有基因突變和家族遺傳背景。目前已

2、定位了26個(gè)染色體位點(diǎn)與該病相關(guān)，對繼發(fā)性DCM，持續(xù)病毒感染是其重要原因，最常見的病原有柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等，持續(xù)病毒感染對心肌組織的直接損傷，自身免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷等可導(dǎo)致和誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。此外，圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、硒缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嗜鉻細(xì)胞瘤、淀粉樣變性等因素亦可引起DCM。,臨床表現(xiàn),起病緩慢，早期病人可有心臟輕度擴(kuò)大而無明顯癥狀，當(dāng)病人出現(xiàn)氣急

3、甚至端坐呼吸、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)時(shí)始被診斷，常出現(xiàn)各種心律失常，部分病人可發(fā)生栓塞或猝死，主要體征為心臟明顯擴(kuò)大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、X線檢查 心影明顯增大，心胸比.>50%。肺瘀血征。2.心電圖 可見多種心律失常如室性心律失常、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等，此外尚有ST-T改變，低電壓。R波減低，少數(shù)病人可見病理性Q波。3.超聲心動圖 心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，室壁

4、運(yùn)動減弱，LVEF明顯下降，提示心肌收縮力明顯下降，彩色血流多普勒顯示二尖瓣、三尖瓣反流，左心室心尖部附壁血栓等。4.其他 心導(dǎo)管檢查和心血管造影。放射性核素檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等均有助診斷。,治療要點(diǎn),目前治療原則是防治基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防栓塞和猝死，提高病人生活治療。1.病因治療 對不明原因的DCM，應(yīng)積極尋找，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒煙、改變不

5、良的生活方式等，免疫學(xué)治療、骨髓干細(xì)胞移植、基因治療等是目前正在探索的新療法，可望防止DCM。2.控制心力衰竭 在心衰早期階段積極地進(jìn)行藥物干預(yù)，使用β受體阻滯劑、ACEI、減少心肌損傷和延緩病情，β受體阻滯劑宜從小劑量開始，視病情調(diào)整用量，晚期心衰病人較易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用洋地黃，有適應(yīng)者可植入CRT。,,3.預(yù)防栓塞 栓塞是DCM常見并發(fā)癥，對心臟明顯擴(kuò)大、有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)且沒有禁忌癥者，口服阿

6、司匹林，預(yù)防附壁血栓形成，已有附壁血栓形成或發(fā)生血栓者，須長期口服華法林抗凝治療。4.預(yù)防猝死 針對性選擇抗心律失常藥物，如胺碘酮，控制誘發(fā)室性心律失常的可逆因素：1糾正低鉀低鎂2.改善神經(jīng)激素功能紊亂，選用ACET和β受體阻滯劑3.改善心肌代謝，可選用輔酶Q10，嚴(yán)重心律失常，藥物不能控制者?？芍萌胄呐K復(fù)律除顫器，預(yù)防猝死發(fā)生。,,5. 中醫(yī)中藥治療 生脈飲、真武湯等中藥可改善DCM的心功能，黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用，對改善癥

7、狀有預(yù)后有一定作用。6.手術(shù)治療 對長期嚴(yán)重心力衰竭、內(nèi)科治療無效者，可考慮心臟移植。,常見的護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù),一、氣體交換受損; 與肺循環(huán)瘀血及肺部感染有關(guān)①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。②為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 ③根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病

8、人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 ④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。⑤教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。 ⑥病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動，以增加肺活量。 ⑦向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等,二、心輸出量減少：與心臟負(fù)荷增加有關(guān),①嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 ②觀察病人末梢循

9、環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 ③按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 ④準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 ⑤觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。,三、體液過多：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān),①予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5

10、g/d.每周稱體重2次。 ②保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。 ③協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。 ④應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀,四、活動無耐力：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān),①鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動的動機(jī)和興趣。 ②根據(jù)心功能決定活動

11、量：心功能Ⅰ級：避免重體力活動，一般體力活動不受限制；心功能Ⅱ級：避免較重體力活動，一般體力活動適當(dāng)限制；心功能Ⅲ級：嚴(yán)格限制體力活動；心功能Ⅳ級：絕對臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。 ③逐漸增加活動量，活動時(shí)注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報(bào)告醫(yī)生。 ④讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。 ⑤指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動運(yùn)動,五、胸痛

12、：與勞力負(fù)荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān),?評估疼痛情況：評估疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式，注意血壓、心率、心律及心電圖變化。?發(fā)作時(shí)護(hù)理：立即停止活動，臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒，遵醫(yī)囑使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，注意有無心動過緩等不良反應(yīng)，不宜用硝酸酯類的藥物，氧流量3-4L/min。?避免誘因：囑病人避免劇烈運(yùn)動、突然屏氣或站立、持重、情緒激動、飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛、疼

13、痛加重或伴有冷汗、惡心、嘔吐時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。,健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)癥狀輕者可參加輕體力工作，但要避免勞累。保持室內(nèi)空氣流暢，陽光充足，防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染，HCM病人應(yīng)避免情緒激動，持重或屏氣用力、劇烈運(yùn)動如球類比賽等，減少暈厥和猝死的危險(xiǎn)，有暈厥病史和猝死家族史者應(yīng)避免獨(dú)自外出活動，以免發(fā)作時(shí)無人在場發(fā)生意外。2.飲食指導(dǎo) 給予高蛋白、高維生素，富含纖維素的清單飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，心力衰竭時(shí)低鹽飲食，