抗真菌感染基礎(chǔ)

1、抗真菌感染基礎(chǔ),2017.2.16,臨床藥學(xué)科：***,本文結(jié)構(gòu),第一部分：真菌分類及流行病學(xué)特點(diǎn),真菌的分類—按致病性,病原性真菌（地方性真菌）：種類：組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子絲菌、足癬菌。分布：組織胞漿菌病—美國中部及非洲，副球孢子菌病—限于拉丁美州。致病性強(qiáng)，此類真菌在正常人體內(nèi)部不存在，一旦侵入機(jī)體，即可致病，我國少見。條件致病性真菌：是人體正常菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)才致病。

2、念珠菌、曲霉、隱球菌、毛霉（接合菌）等。無明顯地域分布特點(diǎn)。,真菌的分類—按臨床習(xí)慣,真菌病的分類,深部真菌感染發(fā)病率上升的原因,廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)失衡，內(nèi)源性真菌繁殖而致病。免疫病和器官移植患者后大劑量激素/免疫抑制劑的應(yīng)用，使真菌的機(jī)會(huì)性感染也隨之增加 。腫瘤化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。導(dǎo)管插管。介入治療。HIV/AIDS的流行，機(jī)會(huì)性真菌感染增加。AIDS患者約85—90%有

3、念珠菌感染。近年來新的檢測(cè)診斷真菌感染的設(shè)備和技術(shù)，使真菌的檢出率也有所增加。,真菌致病菌流行病學(xué)特點(diǎn),白色念珠菌仍占主導(dǎo)地位，但呈下降趨勢(shì)。白色念珠菌為主，呈下降趨勢(shì)。非白色念珠菌增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升。曲霉感染的比例上升，死亡率增加。隱球菌感染比例上升。同一患者體內(nèi)可能同時(shí)存在兩種或以上的真菌感染。對(duì)氟康唑、兩性霉素B耐藥的菌種開始出現(xiàn)，并有增加趨勢(shì)。,第二部分：真菌感染的分層診斷,真菌感染的診斷,,,,,,

4、,臨床特征,微生物學(xué)檢查,宿主因素,,組織病理學(xué),臨床表現(xiàn)不典型：常為基礎(chǔ)疾病的癥狀或藥物治療所掩蓋,不易獲取合格標(biāo)本，危重患者難以承受可以確診的侵入性檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查手段有限，難以確定病原,,確診非常困難??！,高危因素,真菌感染的診斷：綜合分析，分層診斷！,級(jí)別　 宿主因素　臨床特征 　微生物學(xué) 組織病理學(xué)確診　　　　＋　　　?。　　　。　　　。R床診斷　?。　　　。　　　。　　　。瓟M診　　　?。　　?/p>

5、?。　　?－/+　　　 －,,,,,高危因素,,癥狀影像學(xué),真菌感染的高危因素（宿主因素）,中性粒細(xì)胞缺乏癥免疫抑制（干細(xì)胞移植、臟器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷長期大量廣譜抗生素和 / 或皮質(zhì)激素的應(yīng)用長期留置插管糖尿病惡性腫瘤靜脈藥癮者嚴(yán)重疾?。▏?yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、G-桿菌膿毒癥 ）,微生物學(xué)檢查,血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發(fā)

6、現(xiàn)隱球菌可確診）；未留置尿管情況下，連續(xù) 2 份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 >105/ml）；更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性（念珠菌尿 >105/ml）；氣道分泌物（包括經(jīng)口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標(biāo)本）直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 / 孢子或真菌培養(yǎng)陽性；經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌

7、絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性；經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲 / 孢子或培養(yǎng)陽性。血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測(cè)連續(xù)兩次陽性。1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）檢測(cè)連續(xù)兩次陽性。,組織病理學(xué),活檢組織可直接用熒光顯微鏡快速而特異地查出真菌并進(jìn)行分類:念珠菌為發(fā)芽的酵母和假菌絲。隱球菌呈厚莢膜圓形酵母菌。曲霉菌及很多其他真菌呈不相連的菌絲。接合菌的菌絲相連。,真菌感染診斷程序,原發(fā)性真菌感染多見于社區(qū)獲得性感

8、染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較輕，臨床處理盡量確診治療。繼發(fā)性真菌感染大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟，需綜合分析，及時(shí)行擬診治療或臨床診斷治療。,第三部分：真菌感染的四種治療模式,真菌感染的四種治療模式,,,,,,,,,預(yù)防治療,經(jīng)驗(yàn)性治療,搶先治療,目標(biāo)性治療,,,,,高危患者,擬 診,臨床診斷,確 診,感染過程,,,,臨床預(yù)防和治療侵襲真菌感染的實(shí)用策

9、略,,,真菌感染治療1--預(yù)防治療,預(yù)防治療：高危患者，如存在免疫缺陷（中性粒細(xì)胞<1.0*109/L、HIV/AIDs、使用免疫抑制劑的骨髓器官移植、腫瘤化療等）、長期使用皮質(zhì)激素、重癥監(jiān)護(hù)、大型手術(shù)等，在系統(tǒng)性真菌感染的臨床征象出現(xiàn)前采取的抗真菌治療措施。,高危但無明確證據(jù)及癥狀,真菌感染治療2—經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療：滿足高?；颊咔疤?，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱（體溫>38.50C）3日以上，經(jīng)廣譜抗菌治療3-5天無效者，應(yīng)接

10、受抗真菌治療，建議同時(shí)采集標(biāo)本做真菌培養(yǎng)。治療藥物應(yīng)選擇廣譜抗真菌劑，對(duì)念珠菌和曲霉等均能覆蓋為好。,高危有癥狀但沒有診斷依據(jù),真菌感染治療3—搶先治療,搶先治療：具有基礎(chǔ)疾患及系統(tǒng)性真菌感染的臨床表現(xiàn)（曲霉病、念珠菌病、隱球菌病等），痰、尿、便等標(biāo)本的真菌培養(yǎng)至少兩次為陽性且為同一菌種者，和/或涂片鏡檢可見菌絲，和/或特異性真菌血清學(xué)檢查為陽性者，應(yīng)把握治療時(shí)機(jī)給予搶先治療。,高危并有一些證據(jù),真菌感染治療4—目標(biāo)治療,目標(biāo)治療：

11、具有系統(tǒng)性真菌感染的臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)檢查真菌陽性，和/或封閉無菌腔體液標(biāo)本（如血、胸水、腹水），或經(jīng)纖支鏡用防污染刷取得的標(biāo)本，以及支氣管肺泡灌洗(BAL)取得的的標(biāo)本真菌培養(yǎng)為陽性，則系統(tǒng)性真菌感染的診斷可以明確成立，此時(shí)采取的治療為確診治療。,有確鑿的真菌學(xué)證據(jù),真菌感染的特點(diǎn)—兩高兩低一快,高院內(nèi)感染率：院內(nèi)感染常見微生物，血流感染第四位病原菌。高死亡率：念珠菌感染病死率40%。低臨床診斷率：約高達(dá)85%的播散性念珠菌病患

12、者無法獲得及時(shí)和正確的診斷。低實(shí)驗(yàn)室診斷率：約高達(dá)50%的播散性念珠菌病患者血培養(yǎng)陰性，通常在死亡后才被診斷出來。真菌感染病情進(jìn)展迅速，變化快。,第四部分：抗真菌藥物的分類、作用機(jī)制、比較,抗真菌藥物作用機(jī)制,真菌細(xì)胞壁,真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層,?-(1,3)-葡聚糖合成酶,棘白菌素類(卡泊芬凈),P450酶,唑類（氟康唑）,多烯類（兩性霉素B）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麥角固醇,,,,,,,細(xì)胞色素P450依賴性的14-α去甲基酶,抗真菌藥物抗菌譜比較,藥代動(dòng)力學(xué)比較-1,藥代動(dòng)力學(xué)比較-2,肝腎功能異常劑量調(diào)整,第五部分：幾類主要抗真菌藥物使用注意事項(xiàng),兩性霉素B,用法用量：?起始：1-5mg或0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg；?一般劑量：0.6-0.7mg/kg；?極量：1mg/kg；?累積總量：1.5g-3g；（突然

14、給予大劑量或有效劑量可使病情惡化。）療程：1-3月；視病情可延長至6個(gè)月。特點(diǎn)：廣譜：對(duì)念珠菌屬、新生隱球菌、煙曲霉、毛霉、皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌等有抑制作用。治療嚴(yán)重系統(tǒng)性真菌病的首選藥物之一。唯一有希望治愈毛霉病的藥物。兩性霉素B對(duì)皮膚癬菌抑制效力差，不用于淺部真菌病的治療。注意事項(xiàng)：腎毒性明顯：與氨基糖苷類、萬古霉素、抗腫瘤藥、多粘菌素等合用，可加重腎毒性。低鉀血癥：監(jiān)測(cè)血鉀（合用激素發(fā)生率更高）。堿化尿液

15、，增加排泄，可防止或減少腎小管性酸中毒。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：腎功（每周至少2次）；血常規(guī)（每周1次）；肝功；血鉀測(cè)定（每周至少2次）,兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物,兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物：兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC）；兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD）； 兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）。三種含脂制劑的腎毒性均低于常規(guī)制劑，尤其以 L-AmB 更加優(yōu)異。不宜作為一線藥應(yīng)用，僅適用于對(duì)兩性霉素常規(guī)制劑無效（已用常規(guī)制劑總量>0.5g）或不能耐受

16、者。,5-氟胞嘧啶（5-Fc）,窄譜：對(duì)念珠菌屬、新生隱球菌、申克孢子絲菌、卡氏枝孢霉、疣狀瓶霉等有作用。口服吸收良好，蛋白結(jié)合少，分子量小，易通過血腦屏障。毒性低：5-FC體內(nèi)不被分解代謝，主要通過腎臟清除。單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，宜與兩性霉素B同時(shí)使用。聯(lián)合應(yīng)用治療念珠菌及隱球菌感染可起協(xié)同作用，尤以白念珠菌感染時(shí)這種協(xié)同作用更為明顯。5-FC+氟康唑或伊曲康唑合用治療艾滋病患者隱球菌腦膜炎有效。,唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康

17、唑）-1,氟康唑：首次劑量加倍（一般400mg首次，200mg每天）。從靜脈改為口服給藥序貫治療時(shí)，不需要改變每日用藥劑量（口服利用度高）。對(duì)曲霉類、克柔、平滑真菌無效。靜滴速度不超過10ml/min?？梢鹣铝兴幬镅帩舛壬撸涵h(huán)孢素、氫氯噻嗪、磺酰脲類降血糖藥、茶堿、苯妥英鈉等。（肝藥酶抑制劑）,伊曲康唑：靜脈給藥： d1,d2：200mg，bid，ivgtt； d3-：200mg，qd，iv.gtt；時(shí)間：1小時(shí) 。

18、負(fù)性肌力作用：鈣拮抗劑合用注意；有充血性心力衰竭患者禁用。引起肝損害多表現(xiàn)為膽汁淤積。胃酸降低影響膠囊吸收，接受氫氧化鋁等酸中和的藥物應(yīng)在服用本品2小時(shí)后服用，可與可樂等酸性飲料同服。伊曲康唑注射液只能用隨包裝提供的50ml0.9%氯化鈉注射液稀釋。稀釋后若不立即使用需保存至冰箱內(nèi)2-8℃，不超過24h。,唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）-2,唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）-3,棘白菌素類,棘白霉素類藥物的相對(duì)分子質(zhì)量比較

19、大，口服生物利用度低，故均不能口服給藥，很少透過血腦屏障（BBB）。為真菌細(xì)胞壁的葡聚糖合成酶抑制劑，哺乳類細(xì)胞無細(xì)胞壁，故對(duì)人體的毒性較低。對(duì)念珠菌屬和曲霉菌屬具有很高的抗菌活性，體外抗菌活性研究表明棘白霉素類對(duì)念珠菌屬是殺菌劑，對(duì)于曲霉菌屬是抑菌劑，對(duì)耐氮唑類藥物的白色念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性。 對(duì)新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結(jié)合菌無效。用法用量（成人）--卡泊芬凈：第1天負(fù)荷劑量單次

20、70mg，隨后每天單次50mg。棘白菌素類因?yàn)椤皬V譜，高敏，低毒”在抗真菌感染治療中日益受到重視！！,第六部分：三種主要真菌病原菌的抗感染治療,（一）念珠菌感染與治療,念珠菌構(gòu)成,念珠菌中，白色念珠菌最多約占50%～70%。其他念珠菌（熱帶、光滑、近平滑念珠菌）所占份額在上升。,念珠菌感染最常見的危險(xiǎn)因素,使用廣譜抗菌藥物。使用中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈高營養(yǎng)。ICU患者接受腎臟替代治療。粒細(xì)胞缺乏、植入人造裝置和接受免疫抑制劑治療

21、（包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑）。,念珠菌感染臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)：念珠菌血癥：38℃以上高熱（發(fā)生率75%），廣譜抗生素治療無效。播散性念珠菌?。撼掷m(xù)發(fā)熱，肌肉疼痛，腎功能障礙和心衰等，CT掃描可見實(shí)質(zhì)臟器的真菌性損害。預(yù)后： 一旦發(fā)生念珠菌血癥，死亡率達(dá)60～80％。,念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上除光滑念珠菌外大部分均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中

22、培養(yǎng)2～3h，可長出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征。,念珠菌感染微生物檢查,抗念珠菌感染臨床選藥圍繞5個(gè)方面因素,中性粒細(xì)胞數(shù)量。微生物學(xué)檢查結(jié)果, 尤其是血培養(yǎng)的結(jié)果。病情嚴(yán)重程度。近期有無唑類藥物接觸史。診斷級(jí)別。 此外潛在的藥物間相互作用, 肝、腎功能，可能的抗真菌藥物不良反應(yīng)等因素也應(yīng)充分考慮。,粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者懷疑為播散性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)治療,粒細(xì)胞缺乏患者經(jīng)恰當(dāng)抗菌藥物治療4～7 d后仍持續(xù)發(fā)熱，原因不明者可予

23、以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。一旦開始治療，療程應(yīng)持續(xù)至粒細(xì)胞缺乏癥緩解。對(duì)此類患者，除念珠菌感染外，還應(yīng)考慮霉菌感染的可能，應(yīng)選用可同時(shí)覆蓋兩者的藥物，包括兩性霉素B脂質(zhì)體、伊曲康唑，卡泊芬凈或伏立康唑。兩性霉素B毒性較大，氟康唑抗菌譜窄，均不宜選用。兩性霉素B 脂質(zhì)體（中位劑量每日3 mg/ kg）與兩性霉素B （中位劑量每日0. 6 mg/ kg) 相比，臨床療效大致相仿，但安全性更好，并可降低深部真菌感染的發(fā)生率，尤其是對(duì)于接受骨髓

24、移植患者(A-Ⅰ) ）伊曲康唑（200 mg 靜脈滴注2 次/ d ×2 d ，而后1 次/ d ×12 d ，繼以每日口服液400 mg） 與兩性霉素B(每日0. 7 mg/ kg) 相比，深部真菌感染的發(fā)生率和病死率大致相仿，但毒性更低 ，可作為不能耐受者的替代。伏立康唑在預(yù)防高?；颊呱畈空婢腥痉矫鎯?yōu)于兩性霉素B 脂質(zhì)體(A-Ⅰ) ，但有爭議。因此，伏立康唑主要限用于接受同種異體骨髓移植患者和白血病復(fù)發(fā)患者

25、。,念珠菌血癥治療藥物總結(jié),對(duì)念珠菌血癥患者，無論有無粒細(xì)胞缺乏，新指南傾向于將棘白菌素類作為首選。絕大部分念珠菌體外對(duì)該類藥物敏感，僅少數(shù)近平滑念珠菌對(duì)其耐藥。 1）無粒缺，臨床情況穩(wěn)定、近期未接受吡咯類治療者，亦可選用氟康唑。 2）無論有無粒缺，臨床情況不穩(wěn)定、病情較重，病原真菌不明者推薦使用抗菌譜更廣的兩性霉素B或棘白菌素類。 3）新生兒播散性念珠菌病通常選用兩性霉素B；氟康唑(每天6～12 mg/ kg)

26、 對(duì)少數(shù)新生兒有效。當(dāng)鑒定出病原真菌時(shí)，即可預(yù)測(cè)抗真菌藥的敏感度： 1）光滑念珠菌感染：推薦棘白菌素類；兩性霉素B同樣有效，但有潛在毒性；唑類普遍不敏感。 2）近平滑念珠菌感染，推薦初始治療用氟康唑或兩性霉素B（棘白菌素中度敏感）。 3）克柔念珠菌感染，可選用棘白菌素類、兩性霉素B或伏立康唑。伏立康唑用于治療氟康唑耐藥的嚴(yán)重侵襲性念珠菌病。粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者懷疑為播散性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)治療中，兩性霉素B脂

27、質(zhì)體為一線用藥，伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈備選。,,（二）曲霉感染與治療,主要致病菌,主要致病菌：煙曲霉（A. fumigatus）黃曲霉（A. flavus）黑曲霉（A. niger）土曲霉（A. terreus）構(gòu)巢曲霉（A. nidulans）,曲霉病感染途徑,門戶感染：呼吸道、竇道、皮膚等；血行播散；周圍感染灶直接擴(kuò)散：全身各器官、組織；曲霉菌最常侵犯肺臟。,侵襲性曲霉病的高危患者,長期中性粒細(xì)胞減少癥和嚴(yán)重的

28、GVHD（移植物抗宿主反應(yīng)）患者；肺移植患者、部分肝移植者；HIV 陽性，糖尿病，惡性腫瘤，放療化療；長期大劑量皮質(zhì)激素者；某種遺傳性免疫缺陷?。荒蚨景Y，營養(yǎng)不良，長期使用廣譜抗生素。,侵襲性曲霉病的臨床特征,臨床表現(xiàn)：特異性差，可有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻竇疼痛等。侵襲性肺曲霉?。?）胸膜性胸痛；2）咳血或痰血；肺部CT掃描常可見密度均勻的“曲霉球”，上方有特征性新月型透亮區(qū)－Halo征。預(yù)后：骨髓移植患者的

29、侵襲性肺曲霉病死亡率高達(dá)90％。,肺曲霉病者痰液檢出曲霉率不高，痰培養(yǎng)陽性率僅為10%~20%，血培養(yǎng)曲霉的陽性率幾乎為 0。為提高真菌檢查陽性率，一種革蘭染色是不夠的，應(yīng)加做KOH涂片染色，直接鏡檢，或經(jīng)乳酸棉酚藍(lán)染色后鏡檢。IPA 確診標(biāo)準(zhǔn)是組織病理性檢查見曲霉絲，和/或同一部位曲霉培養(yǎng)陽性，或侵襲性操作如纖維支氣管鏡等方法所取組織培養(yǎng)陽性。,曲霉病的實(shí)驗(yàn)室檢查,曲霉病治療總結(jié)-1,常用的治療策略包括初始治療、補(bǔ)救治療和聯(lián)合治療。

30、Herbrecht研究發(fā)現(xiàn)伏立康唑作為侵襲性曲菌感染的治療藥物明顯優(yōu)于兩性霉素B，根據(jù)這一結(jié)果目前普遍認(rèn)為侵襲性曲霉菌感染的初始治療應(yīng)首選伏立康唑。兩性霉素B脂質(zhì)體通常為初始治療的備選藥物。,補(bǔ)救治療用于對(duì)首選藥物耐藥或難以耐受的侵襲性曲霉菌感染確診患者。常見的選擇包括改用兩性霉素B或其脂質(zhì)制劑、棘白菌素類、唑類（除外氟康唑）。使用唑類藥物前應(yīng)考慮先前治療是否已應(yīng)用該類藥物、宿主重要器官功能和藥物間相互作用。伏立康唑初始治療失敗的

31、患者不推薦伊曲康唑作為補(bǔ)救治療，因作用機(jī)制相同可能交叉耐藥。,曲霉病治療總結(jié)-2,曲霉病治療總結(jié)-3,一般不推薦常規(guī)進(jìn)行初始聯(lián)合治療，但在補(bǔ)救治療時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他類型的抗真菌藥。對(duì)發(fā)病急，病情嚴(yán)重的曲霉感染，可以采用聯(lián)合用藥，伏立康唑聯(lián)合兩性霉素B是較好的選擇?？紤]到曲霉菌感染的高死亡率，對(duì)高危病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療是有必要的。目前國際上推薦首選泊沙康唑(200mg，每日4 次) 預(yù)防治療侵襲性真菌感染。伊曲康唑也可用于預(yù)防治療

32、。但廣泛應(yīng)用廣譜唑類抗真菌藥物進(jìn)行預(yù)防治療，勢(shì)必導(dǎo)致耐藥率增加，進(jìn)而影響一線治療藥物伏立康唑的療效。米卡芬凈(每日50mg) 被美國感染病學(xué)會(huì)推薦作為侵襲性曲霉菌感染預(yù)防治療的備選用藥。預(yù)防治療應(yīng)用唑類藥物的患者如發(fā)生侵襲性曲霉病，初始治療應(yīng)改用其他類型的抗真菌藥。,侵襲性肺曲霉?。↖PA）的療效監(jiān)測(cè),連續(xù)的臨床評(píng)價(jià)（癥狀和體征）。影像學(xué)評(píng)價(jià)(通常是定期肺CT檢查)。肺CT檢查的頻率應(yīng)個(gè)體化，視肺部炎癥浸潤速度而定。在治療的最

33、初7-10天，尤其在粒缺恢復(fù)的情況下，肺部炎性滲出的范圍有可能增大。連續(xù)的血清GM(半乳甘露聚糖)測(cè)定GM隨時(shí)間不斷升高提示預(yù)后不良。但恢復(fù)至正常水平并不能作為停止抗真菌治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)(B-III)。,侵襲性肺曲霉?。↖PA）的療程,通常推薦侵襲性肺曲霉病的療程最短為6-12周。免疫缺陷患者，應(yīng)持續(xù)治療直至病灶消散。病情穩(wěn)定患者可替換口服伏立康唑。已治療成功的侵襲性曲霉病患者中，若預(yù)期將發(fā)生免疫抑制，重新應(yīng)用抗真菌治療能預(yù)防

34、感染復(fù)發(fā)。,,（三）隱球菌感染與治療,,新型隱球菌為條件致病菌，接觸鴿子排泄物等是發(fā)生新型隱球菌病的主要原因。但只有當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)才會(huì)致病。隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。,隱球菌感染高危因素,該病常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、淋巴肉瘤、結(jié)核病、糖尿病、腎病、紅斑狼瘡等。發(fā)病率：目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為5%

35、～10%；在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達(dá)30%；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一左右。,隱球菌感染臨床特征,中樞系統(tǒng)隱球菌病起病常隱匿，初期癥狀不明顯或輕度間歇性頭痛，后轉(zhuǎn)為持久性頭痛且加重、嘔吐及不規(guī)則低熱，常見腦膜刺激征，可見意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作及精神障礙等。發(fā)病率低，但病情重，病死率高，且臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗為相似，常易誤診。,隱球菌病處理臨床實(shí)踐指南-1,隱球菌病治療成敗的關(guān)鍵，在于患者的免疫

36、狀態(tài)、感染部位、抗真菌藥物的毒性和患者的基礎(chǔ)疾病。指南指出了治療的3 個(gè)關(guān)鍵原則： 腦膜腦炎采用殺菌劑誘導(dǎo)治療，如多烯類聯(lián)合氟胞嘧啶（>2周），隨后氟康唑維持治療（>8周）；顱內(nèi)壓升高和(或) IR IS（免疫重建炎癥綜合征）的早期診治至關(guān)重要；腎功能受損的患者可以使用兩性霉素B含脂制劑。,隱球菌病處理臨床實(shí)踐指南-2,根據(jù)指南，目前對(duì)隱球菌治療有效的藥物主要為兩性霉素B，5-FC及氟康唑，推薦聯(lián)合治療。兩性霉素B

37、與5-FC有協(xié)同作用，前者可破壞隱球菌的細(xì)胞膜，利于5-FC進(jìn)入菌體，抑制核酸的合成，兩藥聯(lián)用是最快的抗真菌組合，并且可阻止耐5-FC菌株的產(chǎn)生，且聯(lián)合用藥時(shí)，兩性霉素B的劑量可減少，不良反應(yīng)明顯減少。如患者不能用5-FC治療，兩性霉素B的劑量必須增至超過0.6mg/(kg*d)對(duì)嚴(yán)重隱球菌腦膜炎經(jīng)單用靜脈滴注治療無效或復(fù)發(fā)者，可同時(shí)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射兩性霉素B。,隱球菌感染治療總結(jié)-1,隱球菌感染如治療不徹底，常會(huì)反復(fù)發(fā)病。根據(jù)患者的

38、免疫功能狀態(tài)，不同隱球菌感染治療策略有所不同。重癥、進(jìn)展期、已知或懷疑存在播散的呼吸系統(tǒng)隱球菌感染患者(存在免疫妥協(xié)或免疫功能正常)，均應(yīng)接受包括誘導(dǎo)期、鞏固期和維持期的連續(xù)抗隱球菌治療。,誘導(dǎo)期應(yīng)用兩性霉素B (每日0.15～0.17mg·kg- 1 )或其脂質(zhì)制劑，也可聯(lián)合應(yīng)用氟胞嘧啶(每日100mg·kg- 1 )， 療程為2～4周。鞏固期應(yīng)用氟康唑(每日400mg) ，療程為8～10周；維持期繼續(xù)應(yīng)用氟康

39、唑(每日200mg) ，療程為6～12個(gè)月。維持期結(jié)束后H IV感染者仍需要繼續(xù)應(yīng)用氟康唑(每日200mg) 至每微升CD4細(xì)胞數(shù)大于100個(gè)后持續(xù)3個(gè)月?？煽紤]用伊曲康唑替代氟康唑。無癥狀或輕中度感染免疫妥協(xié)患者應(yīng)用氟康唑(每日400mg) 或伊曲康唑(每日400mg) ， 療程為6～12個(gè)月。對(duì)于免疫功能正常者，輕中度感染也可應(yīng)用氟康唑 (每日400 mg) 或伊曲康唑(每日400 mg) ， 療程為6～12個(gè)月；無癥狀者或僅有輕

40、微癥狀者一般療程為3～6個(gè)月；無癥狀定植者則僅需要醫(yī)學(xué)觀察，無需治療。,隱球菌感染治療總結(jié)-2,THANKYOU,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/

41、 PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 資料下載：www.1ppt.com/ziliao/