放射檢查常見緊急情況及救治

1、放射檢查常見緊急情況及救治,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科張泓,Radiology and the Emergency Department — We Should Talk!,Radiologist ToEmergency physician clear clinical History indication for Examination,Emergency physician ToRadiologistconcise

2、report (relevant positive and negative findings)deliver report timely,Strong ED-Radiology Communication is Crucial to Patient Care,內(nèi)容,與造影劑有關(guān)的不良反應(yīng)識別與診斷急救措施,造影劑種類,硫酸鋇制劑 口服水溶性碘劑消化道、消化腺增強CT對比劑消化道MRI對比劑,碘造影劑 從無機碘

3、到有機碘 從一碘、二碘至三碘 從離子型到非離子型…,不良反應(yīng)及其發(fā)生機制,不良反應(yīng),不良反應(yīng)包括：副作用毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)致畸作用,副作用,副作用：指在使用常規(guī)劑量的藥物時，伴隨出現(xiàn)的與目的無關(guān)而又必然發(fā)生的作用。隨著新型造影劑使用，副作用發(fā)生較少，多數(shù)對生命無大礙、且可逆。但，需預(yù)先告知和防范！,毒性反應(yīng),毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)是指藥物引起機體比較嚴重的功能紊亂，甚至造成器官組織病理變化的

4、一種比較嚴重的不良反應(yīng)。與用藥劑量過大或用藥時間過長有關(guān)與受檢查者基礎(chǔ)肝、腎功能有關(guān) 需事先詳盡了解！,過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)也叫變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如搔癢、各種類型的皮疹、蕁麻疹，甚至過敏性休克或死亡。與藥物本身的藥理性質(zhì)無關(guān)與藥物劑量也沒有直接關(guān)系 防不勝防——需隨時準(zhǔn)備應(yīng)對！,特異質(zhì)反應(yīng),特異質(zhì)反應(yīng)：指極少數(shù)人應(yīng)用某些藥后產(chǎn)生與藥理作用毫不相關(guān)的反應(yīng)。反應(yīng)與藥之間有確定的

5、對應(yīng)關(guān)系，如葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥患者，應(yīng)用某些氧化性藥物后即可導(dǎo)致溶血。需事先了解病史！,過敏反應(yīng),病因,病因 作為致敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類、藥物（抗生素、局麻藥、激素、解熱藥等）,注射引起的反應(yīng)較口服多而且嚴重,,病理生理,致敏原→進入體內(nèi)→機體產(chǎn)生IgE→IgE吸附于小血管周圍的肥大細胞→機體致敏致敏原→再次進入體內(nèi)→抗原抗體反應(yīng)，刺激肥大細胞→釋放血管活性物質(zhì)→微動脈擴張、毛細血管前括約肌擴

6、張→微循環(huán)淤血、回心血量減少→毛細血管通透性增加，有效血容量減少,過敏性休克為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),過敏反應(yīng)分型,輕度過敏反應(yīng)：局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈；此型癥狀大多為一過性，可自行緩解，無需特殊治療；應(yīng)當(dāng)警惕上述癥狀也可能是患者重度過敏反應(yīng)的前兆，需要嚴密觀察病情變化。,過敏反應(yīng)分型,中度過敏反應(yīng)：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸困難、心悸、心動過速或心動過緩、輕度和

7、暫時性低血壓、腹痛；應(yīng)積極、快速治療（可給予激素、腎上腺素、組胺H1受體拮抗劑、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物）。,過敏反應(yīng)分型,重度過敏反應(yīng)：致命性心律失常（如室性心動過速）、顯著的低血壓、顯著的支氣管痙攣或喉頭水腫、急性肺水腫、驚厥、昏迷、休克；此型發(fā)生率極低，但如未能及時識別、及時搶救，死亡率極高。,重度過敏反應(yīng),過敏性休克呼吸道梗阻心搏驟停必須及時采取搶救措施，必要時行心肺復(fù)蘇，以挽救患者生命。,病理生理特征,外周血管嚴重擴張，毛

8、細血管床容積迅速擴大，通透性增加，大量血漿外滲，有效循環(huán)血容量不足心輸出量明顯下降→休克、肺水腫伴有喉頭水腫、支氣管痙攣,,重度過敏反應(yīng)的識別,猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（如造影劑注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。,重度過敏反應(yīng)的識別,皮膚粘膜表現(xiàn)： 過敏性休克最早且最常出

9、現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。,呼吸道梗阻癥狀： 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一。患者出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。,,,重度過敏反應(yīng)的識別,循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 是本癥最明顯的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一。病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致

10、心跳停止。,意識方面的改變： 先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強直。  其它癥狀： 比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。,,,,重度過敏反應(yīng)的識別,,診斷,首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起注射或應(yīng)用某種藥物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族

11、史有過敏性休克的臨床表現(xiàn),鑒別診斷,感染性休克 有感染中毒表現(xiàn)心源性休克 有心肌炎、嚴重心律失常等病史低血容量性休克 有嚴重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史血管迷走性暈厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至?xí)炟?，平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象,,識別流程,察言觀色、看反應(yīng)：皮膚色澤？意識障礙？呼吸困難？危重程度判斷：一般不良反應(yīng)

12、& 過敏反應(yīng)？血壓心電表現(xiàn),26,,,,,,治療通則,一般治療,特殊藥物治療,對癥治療,治療,一般治療,立即停用或清除過敏原靜脈通路（保留/建立）吸氧保溫監(jiān)護：生命體征,吸氧,氧療的作用：提高PaO2與PaO2，使組織缺氧得到改善。氧療的方法:（1）鼻導(dǎo)管吸氧 √（2）簡易呼吸氣囊 √（3）空氣稀釋面罩 （4）高壓氧療 （5）機械通氣時的氧療,開放氣道,仰頭抬頦法暢通呼吸道,液體復(fù)蘇,立即停止致敏藥物輸

13、入！換上哪一瓶液體？,復(fù)方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）,藥物治療,腎上腺素腎上腺皮質(zhì)激素血管活性藥物抗組胺藥,腎上腺素,不主張心內(nèi)注射（易引起氣胸、心肌損傷）中心靜脈注射1mg(1次/3~5min重復(fù))氣管內(nèi)注射2~3mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時間與靜注相似兒童：骨髓腔內(nèi)注射,腎上腺皮質(zhì)激素,地塞米松 10~20mg，或氫化考的松 200~400mg，或甲基強的松龍120~240mg。預(yù)防

14、甲基強的松龍，于使用造影劑前24小時，12小時分別口服40毫克 靜脈給藥：強的松龍或甲基強的松龍，250毫克，于使用造影劑前30分鐘靜脈注射。,抗組胺藥,具有和肥大細胞、嗜堿性粒細胞組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細胞?？勺们檫x用苯海拉明 每次0.5mg/kg肌注異丙嗪 每次1mg/kg肌注或靜注，每日2~3次,血管活性藥物,多巴胺去甲腎上腺素阿拉明,先補液擴容,針對呼吸道梗阻的急救流程,過敏性喉頭

15、水腫、聲帶水腫喉梗阻,心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持高級生命支持自主循環(huán)恢復(fù)后綜合征的治療,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,胸外按壓氣道管理（開放氣道）人工呼吸電擊除顫,按壓位置,高質(zhì)量胸外按壓,足夠的速率和幅度進行按壓按壓速率至少為每分鐘 100 次成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒大約為 4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷,開放氣道,疑似頸椎損

16、傷“推舉下頜法”,人工呼吸,電擊除顫,心搏驟停主要心電圖表現(xiàn)？什么情況下除顫？ 室顫 無脈電活動心室停搏,室顫、室速是非同步電除顫的最適應(yīng)癥,對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過 3 min，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進行不間斷心肺復(fù)蘇。在醫(yī)院和其他機構(gòu)使用現(xiàn)場的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

17、立即進行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器。,電極位置,因為便于擺放和進行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認電極片位置可以根據(jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫,除顫能量,成人雙相波：≤200J單相波：360J如不熟悉：默認能量200J,兒童首次 2 J/kg第二次可以 4 J/kg,急救

18、措施及流程,Step1: 請第一時間通知急診科醫(yī)師Step2: 嚴重情況下通知麻醉科醫(yī)師Step3: 通知要求檢查的科室或個人Step4: 向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報,轉(zhuǎn)運,①安置合適體位②持續(xù)呼吸、循環(huán)支持③嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地搶救④通知相關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備,,常態(tài)管理和預(yù)防,預(yù)防措施 遵循原則：使用藥物的禁忌癥和相對禁忌癥密切觀察： 篩選高危患者做好應(yīng)急預(yù)案,以硫酸鋇制劑為例,鋇餐檢查禁忌癥 消化道穿孔

19、 食管氣管瘺 先天性食管閉塞 結(jié)腸梗阻 咽麻痹,,牢牢把握禁忌癥，不僅僅是臨床醫(yī)師的責(zé)任！,高危人群,有造影劑過敏史過敏體質(zhì)，如：濕疹、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、哮喘、食物及花粉過敏甲亢，甲狀腺腫嚴重心血管病患（如心功能不全、冠脈硬化、近期心梗、長期心率不齊和嚴重高血壓等）,高危人群,體弱、脫水嚴重腎臟疾病嚴重肝臟疾病嚴重糖尿病嚴重肺部疾患（呼吸功能不全、肺動脈高壓和肺栓塞等）,高危人群,腦損傷（新近腦血管損傷、驚厥、顱腦

20、外傷）嗜鉻細胞瘤（有高血壓危象之危險）≥65歲老人，嬰、幼兒過度焦慮者近期使用過造影劑,高危人群,使用β受體阻斷藥：易引起支氣管痙攣及可能發(fā)生難以治療的心動過緩長期使用鈣離子拮抗劑：易導(dǎo)致心動過緩和血管擴張使用IL-2和（或）干擾素治療使用雙胍類降血糖藥（易導(dǎo)致腎功能不全，乳酸性血癥）鐮狀細胞貧血,預(yù)防,正確對待造影劑"過敏試驗" 對高?；颊叩念A(yù)防措施 盡可能使用低量非離子型造影劑減少造影劑用量