新生兒缺氧缺血性腦病

1、新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy,,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療,重 點,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。 新生

2、兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,,定 義,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴重失血或貧血,病 因,缺氧是核心,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,8,發(fā)病機制1,缺氧——腦血流重新分布,,選擇性易損區(qū)（selective vulner

3、ability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),,,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,,血壓高,血壓低,壓力被動性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,,,,,,,腦血流改變,發(fā)病機制1,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解↑,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生↓↓,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷

4、,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,,,,,,,,,發(fā)病機制2,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進入細胞內(nèi),細胞源性腦 水 腫,,,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,,,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細胞完整性及通透性破壞,,,,,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,突觸超微結(jié)構(gòu),15,,氧自由基的的損害—產(chǎn)生增多和清除減少,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診

5、斷治療預(yù)后和預(yù)防,17,病理改變,有四種類型：（1）兩側(cè)兩側(cè)大腦伴球損傷，有選擇性神經(jīng)元壞死，矢狀旁區(qū)皮質(zhì)損傷，有或無腦損傷。（2）基底節(jié)、丘腦和腦干損傷，不伴腦水腫 （3）腦室周圍白質(zhì)軟化 （4）腦室周圍室管膜下/腦室內(nèi)出血,腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理

6、學(xué)改變,出血 (主要發(fā)生在早產(chǎn)兒） 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度,意識

7、 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射

8、 正常 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小

9、 不對稱或擴大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 消 病死率高，多在 時內(nèi)最明顯，3天 失，10天后仍不 消失 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好

10、 者可能有后遺癥 （ 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 癥狀在生后24-72h最明顯） 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,定義病因發(fā)病機制病理臨

11、床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK－BB） 正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活

12、性升高,輔助檢查,腰 穿,無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測,輔助檢查,無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性,頭顱B超,輔助檢查,左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,,冠狀切面:腦實質(zhì)回聲明顯增強，側(cè)腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,頭顱B超

13、,,后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強→腦室周圍白質(zhì)軟化,腦室周圍白質(zhì)軟化,,,CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天,輔助檢查,32,輕度：散在或局限性低密度改變，在2個腦葉以內(nèi),33,中度 ： 低密度改變超過2個腦葉，灰白質(zhì)對比模糊,中度不伴出血,中度伴出血,,34,,重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質(zhì)界限失，腦室受壓。 中、重度HIE 常伴ICH。,顱內(nèi)出血,CT掃描

14、,,腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫,,,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,,,36,腦CT 分度1．輕度：散在或局限性低密度改變，在2個腦葉以內(nèi)。2. 中度 ： 低密度改變超過2個腦葉，灰白質(zhì)對比模糊。3. 重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質(zhì)界限消失，腦室受壓。,輔助檢查,磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判

15、斷均有較強的敏感性,輔助檢查,,丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）,重度HIE（生后3月）,頭顱MRI,,,頭顱MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號,,,腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等,輔助檢查,氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）,在

16、活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷,輔助檢查,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)后和預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標準,診　斷,（1）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心< 100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史（2）出生時有重度窒息，指Apga

17、r 評分1 min ≤3分,并延續(xù)至5 min 時仍≤5 分；或出生時臍動脈血氣pH≤7,足月兒HIE診斷標準,45,新生兒窒息定義,是指嬰兒出生后1分鐘內(nèi)，無自主呼吸或不能建立規(guī)則呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合型酸中毒；　　　　　　是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和傷殘的主要原因之一　　　　　　發(fā)生率：5%～10%，我國每年2000萬新生　兒出生，窒息嬰兒數(shù)約100萬,46,新生兒窒息的臨床表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促

18、紫紺,47,新生兒窒息的診斷和分度,Apgar評分皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）,48,Apgar評分法,正常，哭聲響,有、不規(guī)則,無,呼 吸,四肢活動,四肢略屈曲,松弛,肌張力,哭，噴嚏,有些動作，如：皺眉,無反應(yīng),彈足底或插鼻管反應(yīng),>100,<100,無,心率（次/分）,全身紅,身體紅、四肢青紫,青紫和蒼

19、白,皮膚顏色,2,1,0,評分,體征,,,,,49,新生兒窒息診斷和分度,重度 0~3分 (≤5); 臍血PH↓（pH ≤7.0）輕度 4~7分正常 8 ~ 10分意義1分鐘評分 診斷、分度的依據(jù)5分鐘評分 判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后如嬰兒需復(fù)蘇，10、15…分鐘仍需評分,（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上（4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性

20、疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷,,確診 同時具備以上4 條 擬診病例 第4條暫不能確定者 目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標準！,,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預(yù)防和預(yù)防,,52,新生兒缺血缺氧性腦病的鑒別診斷,支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療,治　療,54,治療原則,1．盡早施治：最好在24小時內(nèi)，不超過48小時。 2．綜合治療：首先應(yīng)保證機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各

21、臟器功能的正常，其次為對癥處理及恢復(fù)神經(jīng)細胞的能量代謝，以促使受損細胞的修復(fù)與再生。,55,3．治療應(yīng)及時細心：每項處理均應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)精心操作，按階段完成。4．療程足夠：中度10～14天，重度20～28天以上，甚至達嬰兒期。輕度不需干預(yù)過多。,56,生后3天內(nèi)的治療,主要針對窒息所致的多臟器損害，以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種神經(jīng)癥狀，重點工作是：“三項支持” 、“三項對癥處理” 。,支持治療中心 維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施

22、 維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（70～120mg/dl）,治療1,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心保持PaO2>50～70mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低,支持治療1,維持腦和全身良好的血液灌注 —支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺,支持

23、治療2,維持血糖在正常高值 — 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,支持治療3,控制驚厥苯巴比妥 首選 負荷量15-20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg 12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定

24、 頑固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,治療2,治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，靜注 每4～6小時1次，連用3～5天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,治療3,新生兒期后治療,,,病情穩(wěn)定,,,智能,體能,康復(fù)

25、訓(xùn)練,,,促進腦功能恢復(fù),減少后遺癥,治療4,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后,與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關(guān),預(yù) 后,,病情嚴重,驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周,血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者,,,,預(yù)后差！,運動，智力障礙,癲癇等后遺癥,積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息,預(yù) 防,67,復(fù)習(xí)思考題,患兒，男，36小時，因“少吃少哭一天余，反復(fù)抽搐半天”入院，孕39周，體重3900克