新生兒缺氧缺血性腦病

1、新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy,,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療,重 點,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。 新生

2、兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,,定 義,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴重失血或貧血,病 因,缺氧是核心,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,8,發(fā)病機制1,缺氧——腦血流重新分布,,選擇性易損區(qū)（selective vulner

3、ability),足月兒,早產兒,腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質區(qū),,,腦血管自主調節(jié)功能障礙,腦血管自主調節(jié)功能障礙,,血壓高,血壓低,壓力被動性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內出血,缺血性腦損傷,,,,,,,腦血流改變,發(fā)病機制1,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解↑,組織中乳酸堆積,能量產生↓↓,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷

4、,興奮性氨基酸的神經毒性,,,,,,,,,發(fā)病機制2,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,細胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進入細胞內,細胞源性腦 水 腫,,,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內流,腦細胞損傷,受Ca2+調節(jié)的酶被激活,,,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細胞完整性及通透性破壞,,,,,興奮性氨基酸的神經毒性,突觸超微結構,15,,氧自由基的的損害—產生增多和清除減少,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診

5、斷治療預后和預防,17,病理改變,有四種類型：（1）兩側兩側大腦伴球損傷，有選擇性神經元壞死，矢狀旁區(qū)皮質損傷，有或無腦損傷。（2）基底節(jié)、丘腦和腦干損傷，不伴腦水腫 （3）腦室周圍白質軟化 （4）腦室周圍室管膜下/腦室內出血,腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理

6、學改變,出血 (主要發(fā)生在早產兒） 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質出血早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）,病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度,意識

7、 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射

8、 正常 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小

9、 不對稱或擴大前囟張力 正常 正常或稍飽滿 飽滿緊張 病程及預后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 消 病死率高，多在 時內最明顯，3天 失，10天后仍不 消失 1周內死亡，存活 內漸消失，預后好

10、 者可能有后遺癥 （ 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 癥狀在生后24-72h最明顯） 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,定義病因發(fā)病機制病理臨

11、床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK－BB） 正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值<6U/L，神經元受損時血漿中此酶活

12、性升高,輔助檢查,腰 穿,無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測,輔助檢查,無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性,頭顱B超,輔助檢查,左矢狀切面顯示腦實質彌漫性回聲增強，側腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,,冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,頭顱B超

13、,,后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強→腦室周圍白質軟化,腦室周圍白質軟化,,,CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天,輔助檢查,32,輕度：散在或局限性低密度改變，在2個腦葉以內,33,中度 ： 低密度改變超過2個腦葉，灰白質對比模糊,中度不伴出血,中度伴出血,,34,,重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質界限失，腦室受壓。 中、重度HIE 常伴ICH。,顱內出血,CT掃描

14、,,腦室內積血（箭頭） 額葉白質水腫,,,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,,,36,腦CT 分度1．輕度：散在或局限性低密度改變，在2個腦葉以內。2. 中度 ： 低密度改變超過2個腦葉，灰白質對比模糊。3. 重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質界限消失，腦室受壓。,輔助檢查,磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對于足月兒和早產兒腦損傷的判

15、斷均有較強的敏感性,輔助檢查,,丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）,重度HIE（生后3月）,頭顱MRI,,,頭顱MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號,,,腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷 在生后1周內檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等,輔助檢查,氫質子磁共振波譜（HMRS）,在

16、活體上直接檢測腦內代謝產物的變化 有助于早產和足月兒腦損傷的早期診斷,輔助檢查,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預后和預防,中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準,診　斷,（1）有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心< 100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史（2）出生時有重度窒息，指Apga

17、r 評分1 min ≤3分,并延續(xù)至5 min 時仍≤5 分；或出生時臍動脈血氣pH≤7,足月兒HIE診斷標準,45,新生兒窒息定義,是指嬰兒出生后1分鐘內，無自主呼吸或不能建立規(guī)則呼吸，而導致低氧血癥和混合型酸中毒；　　　　　　是導致圍產兒死亡和傷殘的主要原因之一　　　　　　發(fā)生率：5%～10%，我國每年2000萬新生　兒出生，窒息嬰兒數(shù)約100萬,46,新生兒窒息的臨床表現(xiàn),肌張力低下呼吸抑制心動過緩低血壓呼吸急促

18、紫紺,47,新生兒窒息的診斷和分度,Apgar評分皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）,48,Apgar評分法,正常，哭聲響,有、不規(guī)則,無,呼 吸,四肢活動,四肢略屈曲,松弛,肌張力,哭，噴嚏,有些動作，如：皺眉,無反應,彈足底或插鼻管反應,>100,<100,無,心率（次/分）,全身紅,身體紅、四肢青紫,青紫和蒼

19、白,皮膚顏色,2,1,0,評分,體征,,,,,49,新生兒窒息診斷和分度,重度 0~3分 (≤5); 臍血PH↓（pH ≤7.0）輕度 4~7分正常 8 ~ 10分意義1分鐘評分 診斷、分度的依據(jù)5分鐘評分 判斷復蘇效果、預后如嬰兒需復蘇，10、15…分鐘仍需評分,（3）出生后不久出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上（4）排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性

20、疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷,,確診 同時具備以上4 條 擬診病例 第4條暫不能確定者 目前尚無早產兒HIE診斷標準！,,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預防和預防,,52,新生兒缺血缺氧性腦病的鑒別診斷,支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療,治　療,54,治療原則,1．盡早施治：最好在24小時內，不超過48小時。 2．綜合治療：首先應保證機體內環(huán)境穩(wěn)定和各

21、臟器功能的正常，其次為對癥處理及恢復神經細胞的能量代謝，以促使受損細胞的修復與再生。,55,3．治療應及時細心：每項處理均應在規(guī)定時間內精心操作，按階段完成。4．療程足夠：中度10～14天，重度20～28天以上，甚至達嬰兒期。輕度不需干預過多。,56,生后3天內的治療,主要針對窒息所致的多臟器損害，以保證內環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種神經癥狀，重點工作是：“三項支持” 、“三項對癥處理” 。,支持治療中心 維持良好的通氣功能關鍵措施

22、 維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（70～120mg/dl）,治療1,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心保持PaO2>50～70mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低,支持治療1,維持腦和全身良好的血液灌注 —支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺,支持

23、治療2,維持血糖在正常高值 — 保持神經細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調整輸糖速率,支持治療3,控制驚厥苯巴比妥 首選 負荷量15-20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg 12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定

24、 頑固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,治療2,治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，靜注 每4～6小時1次，連用3～5天 一般不主張用糖皮質激素,治療3,新生兒期后治療,,,病情穩(wěn)定,,,智能,體能,康復

25、訓練,,,促進腦功能恢復,減少后遺癥,治療4,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后,與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關,預 后,,病情嚴重,驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周,血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者,,,,預后差！,運動，智力障礙,癲癇等后遺癥,積極推廣新法復蘇防止圍生期窒息,預 防,67,復習思考題,患兒，男，36小時，因“少吃少哭一天余，反復抽搐半天”入院，孕39周，體重3900克