新生兒窒息與缺氧缺血性腦病

1、新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病,張愛萍臨河市人民醫(yī)院呼吸消化科,一、概念：,新生兒窒息：是出生后無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。若出生時(shí)無窒息，而數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸抑制亦屬窒息。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,新生兒缺氧缺血性腦病:是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永

2、久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。,（一）孕母因素：1、孕母全身性疾?。禾悄虿?，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血等。2、產(chǎn)科疾?。喝迅哒鳎日鬃影B，前置胎盤，早剝，胎盤功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動(dòng)吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲，多胎等.,二、病因：,（二）胎盤因素：,前置胎盤胎盤早剝胎盤老化等,（三）臍帶因素：,臍帶脫垂繞頸打結(jié)過短牽拉等,1、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形：鼻孔閉鎖，肺膨脹

3、不全，心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損。,（四）胎兒因素：,1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。2、產(chǎn)程延長，高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引不順利，臀位。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。,（五）分娩因素：,三、病理生理,1．窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息→呼吸抑制或停止 →肺泡不張→缺氧、酸中毒→表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，肺血管阻力增加→胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓→加重缺氧、缺血、酸中毒→

4、不可逆器官損傷。,2．呼吸改變 (1)原發(fā)性呼吸暫停：缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時(shí)糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停?；純杭埩Υ嬖冢獕荷陨?，伴有紫紺。若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。,(2)繼發(fā)性呼吸暫停：缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。,3 ．各器官

5、缺血缺氧改變 窒息開始時(shí)，體內(nèi)血液重新分布，如低氧血癥持續(xù)存在，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，導(dǎo)致心肌功能受損，心率和動(dòng)脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。4.血液生化和代謝改變 混合性酸中毒 、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、低鈣血癥 。,四、臨床表現(xiàn)：,（一）胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）：早期：胎動(dòng)增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎動(dòng)減少或消失，胎心率減慢（小于100次/分）或停搏，肛門括約肌松弛，胎糞排出。,（二）新生

6、兒窒息診斷和分度 體征 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0 1 2 膚色

7、青紫或蒼白 身體紅、四肢青紫 全身紅心率 無 ＜100 ＞100彈足底 無反應(yīng) 有動(dòng)作如皺眉

8、 哭肌張力 松弛 四肢略屈曲 四肢活動(dòng)呼吸 無 慢，不規(guī)則 正常、哭響生后1分鐘Apgar評(píng)分0-3分：重度窒息；4-7分：輕度窒息；8-

9、10分：正常,（三）各器官受損的表現(xiàn)：1、心血管系統(tǒng)：心肌受損，心衰，心源性休克。2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血，肺動(dòng)脈高壓，肺透明膜病，呼吸暫停。3、CNS：HIE，顱內(nèi)出血。4、腎損：急性腎衰。5、代謝方面：低血糖，低鈉血癥，低鈣血癥。6、胃腸道：應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，黃疸。,意識(shí) 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力

10、 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱

11、 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M

12、 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周，

13、 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,五、輔助檢查：,1、血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化檢查：

14、低血糖，低血鈉，低血鈣，高血鉀。3、其它：X線、B超、CT、心腎肝功能監(jiān)測(cè)、腦電圖。,六、治療原則：,1.早預(yù)測(cè)、早診治、及時(shí)復(fù)蘇（ABCDE復(fù)蘇方案）、復(fù)蘇后處理。2.復(fù)蘇原則 ： ABCDE復(fù)蘇方案 A(airway)清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸 C(circulation)恢復(fù)循環(huán) D(d

15、rugs)藥物治療 E(evaluation and environment)評(píng)估,3.支持療法  ①維持良好的通氣：是支持療法的中心，保持PaO2> (60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范圍。②維持腦和全身良好的血液灌注：是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺。③維持血糖在正常高值(2．2-4．96mmol／L)，以保持神經(jīng)細(xì)胞

16、代謝所需能源。,4.控制驚厥 ：首選苯巴比妥。負(fù)荷量20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg／kg。12～24小時(shí)后給維持量，每日3-5mg／kg。,5.治療腦水腫 ：避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體量60～80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，每次l-2mg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用20％甘露醇，每次0．25-0．5g／kg，靜注，每4～6小時(shí)1次

17、，連用3～5天。,6.糾正代謝紊亂：?作血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)血糖?急性腎損害限制入量,七、護(hù)理 ：,（一）護(hù)理評(píng)估：病史身體狀況心理-社會(huì)狀況,,（二）護(hù)理診斷：1、氣體交換受損。2、體溫過低。3、有感染的危險(xiǎn)。4、潛在并發(fā)癥：心衰、呼衰。5、恐懼。,（三）預(yù)期目標(biāo)：1、能維持較好的氣體交換,血?dú)夥治?、PH值保持正常。2、體溫及其他生命體征恢復(fù)正常。3、無感染發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)控制。4、父母焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)

18、定，能配合治療和護(hù)理。,1、立即復(fù)蘇：ABCDE1）通暢氣道（A）：仰臥位，肩部墊高2-3厘米，頸部稍后伸，立即吸痰（每次不超過10-15秒）。2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底、摩擦背部使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器（面罩）加壓給氧：頻率40-60次/分，手指壓放時(shí)間比1：1.5，氧流量為5升/分以上。,（四）護(hù)理措施：,吸引：先口腔后鼻腔,觸覺刺激：拍打足底及彈足底,,觸覺刺激： 摩擦后背,復(fù)蘇技術(shù): 復(fù)蘇器加壓給O2

19、,3）恢復(fù)循環(huán)（C）：應(yīng)行胸外心臟按壓（胸骨體下1/3處，使胸骨下陷1-2厘米，100-120次/分，若無好轉(zhuǎn)，行氣管插管術(shù)）。,胸外按摩心臟 雙指法 拇指法,經(jīng)口氣管插管：,4）藥物治療（D）：正確執(zhí)行醫(yī)囑。①面罩加壓給氧仍有呼吸抑制或暫停時(shí)：按囑臍靜脈緩慢注入氨茶堿。②經(jīng)胸外心臟按壓，心率仍＜80次/分：靜脈或氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素。③

20、心率仍＜100次/分，心音低鈍，可給予10%葡萄糖酸鈣或阿托品。④休克時(shí)按囑予擴(kuò)容劑和糾酸劑，擴(kuò)容后予多巴胺等。⑤若母親有應(yīng)用麻醉藥史，嬰兒生后呼吸抑制應(yīng)靜脈或氣管內(nèi)注入鹽酸鈉洛酮。,5）評(píng)價(jià)（E）：復(fù)蘇過程隨時(shí)評(píng)價(jià)呼吸及心跳情況，根據(jù)病情采取措施。2、復(fù)蘇后護(hù)理：送ICU監(jiān)護(hù)。保暖：貫穿整個(gè)過程，維持患兒體溫36．5。保持呼吸道通暢：供給營養(yǎng)和液體：消毒隔離：加強(qiáng)監(jiān)護(hù),4、用藥護(hù)理：（見治療）5、定期隨訪、早期干預(yù)