淺談新生兒缺氧缺血性腦病

1、新生兒缺氧缺血性腦病石臺縣人民醫(yī)院 兒科桂裕鑫,新生兒缺氧缺血性腦病,,,何為新生兒缺氧缺血性腦病,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)。本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。,,,病因病理病機(jī),一、病因 圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間

2、血液循環(huán)和氣體交換障礙，使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。 （一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴(yán)重貧血或休克等。 （二）胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。,,,（三）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)、先天畸形等。 （四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸等。 （五）分娩過程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異

3、常，手術(shù)或應(yīng)用麻醉藥等。 （六）新生兒疾病：如反復(fù)呼吸暫停、RDS、心動過緩、重癥心力衰竭、休克及紅細(xì)胞增多癥等。,,,二、病理生理和病理解剖學(xué)變化,（一）腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦內(nèi)糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環(huán)供應(yīng)，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變：1. 能量代謝障礙：缺氧時腦組織酵解作用增加5-10倍，引起代謝性酸中毒。 　　2.

4、通氣功能障礙：CO2貯留，使Paco2升高，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。,3. 由于無氧代謝腦內(nèi)ATP的產(chǎn)生明顯減少，一方面能量來源不足，腦內(nèi)的氧化代謝過程受到損害，大量神經(jīng)元壞死。另方面使鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，腦細(xì)胞內(nèi)氯化鈉增高，引起細(xì)胞內(nèi)水腫。 4．腦微血管缺氧及血流減少，引起腦缺血，并引起血管通透性增高產(chǎn)生血管源性腦水腫，進(jìn)一步造成腦缺血，繼之發(fā)生腦壞死。,神經(jīng)元,,,（二）神經(jīng)病理特征與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)系：其病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病?；?/p>

5、本病理改變是腦水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經(jīng)元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質(zhì)軟化。目前認(rèn)為有五種基本類型的病理改變：1．腦水腫：ATP減少所引起的細(xì)胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細(xì)胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血）。腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。,,,2．選擇性神經(jīng)元壞死：大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導(dǎo)致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生。此型腦損傷常見的后遺癥為運(yùn)動障礙、智力

6、缺陷和驚厥。為缺氧性損傷，足月兒多見。,3．基底神經(jīng)節(jié)大理石樣變性：基底節(jié)和丘腦出現(xiàn)大理石樣花紋。鏡檢神經(jīng)元大量脫失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，并有髓鞘過度形成。臨床上表現(xiàn)錐體外系功能失調(diào)，手足徐動與此有關(guān)。為缺氧性腦損傷。,,,4．大腦矢狀旁區(qū)神經(jīng)元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區(qū)出現(xiàn)缺血性腦梗塞，該區(qū)域相當(dāng)于肩和骨盆的中樞神經(jīng)投影區(qū)。臨床上出現(xiàn)肩及髂關(guān)節(jié)無力，也可有皮質(zhì)盲。多見于足月兒。 5．腦室周圍白質(zhì)軟化：這種缺血性損傷在早產(chǎn)兒多。病變位于側(cè)腦室

7、周圍的深部白質(zhì)區(qū)軟化和壞死，軟化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。臨床表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。,CT圖,,,臨床表現(xiàn),（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史（Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。 （二）意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵

8、。,（三）腦水腫征是圍產(chǎn)兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。 （四）驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強(qiáng)直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時發(fā)作，24小時以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。,（五）肌張力增加、減弱或松軟，可出現(xiàn)癲癇。 （六）原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表

9、現(xiàn)。HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別HIE嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。,,,診 斷,臨床診斷依據(jù)： （一）具有明顯的圍產(chǎn)期窒息史。見于生后12小時或24小時內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常。 （二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。,,,根據(jù)病情不同分輕、中、重三度： （一）輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），擁抱反射活躍。 （二）中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷

10、、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。 （三）重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時至12小時出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)。,,,輔 助 檢 查,（一）顱腦超聲檢查：有特異性診斷價值。 1．普遍回聲增強(qiáng)、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。 2．腦室周圍高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。 3．散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實(shí)質(zhì)缺血所致。 4．局限性

11、高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。,,,（二）CT所見：多有腦萎縮表現(xiàn) 1．輕度：散在、局灶低密度分布2個腦葉。 2．中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。 3．重度：彌漫性低密度影、灰質(zhì)白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓。 　中重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。,,,（三）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：需動態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害

12、。,（四）血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。,,,鑒別診斷,本病應(yīng)和化膿性腦膜炎等疾病相鑒別： 癥狀：1 .突然高熱畏寒，劇烈頭痛伴噴射性嘔吐。乳幼兒可有交替出現(xiàn)的煩躁與嗜睡，雙目凝視;尖聲哭叫、拒乳、易驚等，嚴(yán)重者迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài) 2 .中毒面容，皮膚瘀點(diǎn)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理反射陽性。嬰兒囟門飽滿隆起，角弓反張。如伴有脫水的嬰兒則無此表現(xiàn) 。,,,3 .各種急性化膿性腦膜炎的特點(diǎn)： 　(1)流腦：多于

13、2～4月份發(fā)病，以學(xué)齡前兒童多見，早期即可出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，其直徑多在2毫米以上，病后3～5天常有口周與前鼻孔周圍的單純皰疹 。（2)肺炎球菌性腦膜炎：發(fā)病季節(jié)多以春秋為主，多見于2歲以內(nèi)幼兒或50歲以上成人，常伴有肺炎或中耳炎 。,(3)流行性感冒桿菌性腦膜炎：多見于2歲以內(nèi)的幼兒，起病較上述兩型稍緩，早期上呼吸道癥狀較明顯。 (4)金黃色葡萄球菌性腦膜炎：常伴有皮膚化膿性感染，如膿皮病、毛囊炎等。部分病例于疾病早期可見有猩

14、紅熱或蕁麻疹樣皮疹 。(5)綠膿桿菌性腦膜炎：多見于顱腦外傷的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻時消毒不嚴(yán)而污染所致，病程發(fā)展較緩慢。,,,4.實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)腦脊液：腦脊液壓力明顯升高，外觀混濁呈米湯樣，細(xì)胞數(shù)增至1000/立方毫米以上，以中性多核細(xì)胞為主，蛋白增高，潘氏試驗(yàn)陽性，糖和氯化物減少，涂片或培養(yǎng)能找到相應(yīng)的致病菌。肺炎雙球菌腦膜炎在晚期病例可表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象 。(2)血培養(yǎng)：有病原菌生成 。,（3）血常規(guī)：

15、白細(xì)胞明顯增多，以中性多核細(xì)胞為主。但金黃色葡萄球菌性腦膜炎時白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏缘?，有明顯核左移現(xiàn)象，并有中毒顆粒出現(xiàn) 。(4)皮膚瘀點(diǎn)涂片：流腦患者做此項(xiàng)檢查可找到腦膜炎雙球菌。（5）免疫試驗(yàn)：對流免疫電泳乳酸凝集試驗(yàn)及協(xié)同凝集試驗(yàn)對流腦的快速診斷陽性率均在80%以上; 間接血凝抑制試驗(yàn)、熒光抗體染色、放射免疫測定等均有助于快速診斷。,,,治療方法,治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

16、;同時應(yīng)予以控制驚厥，減輕腦水腫，改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療 。(一)一般治療：①糾正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時使用人工呼吸器②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg靜脈滴注③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉3-5ml/kg，10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴；⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣⑥適當(dāng)限制液體入量：

17、每日量50-60ml/kg，輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。,(二)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量，每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)，最好能監(jiān)測血藥濃度。驚厥停止后一周停用，如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。 (三)控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注

18、，4-6小時后重復(fù)應(yīng)用，連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時，力爭在48-72小時內(nèi)使顱壓明顯下降。,(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：可用細(xì)胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日稀釋后靜滴，生后第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應(yīng)治療10-14日，重度H

19、IE應(yīng)治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應(yīng)在生后24小時內(nèi)即開始治療，盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷及預(yù)后。,,,新生兒缺氧缺血性腦病常用中成藥,1.克比奇羚羊角膠囊主要成分：羚羊角。 功用與藥理：平肝熄風(fēng)，清肝明目，散血解毒。藥效學(xué)研究表明，本品對中樞神經(jīng)興奮藥咖啡因引起的驚厥有對抗作用，能降低驚厥率，增高恢復(fù)率，具有明顯鎮(zhèn)靜抗驚厥作用；且能選擇性降低體溫中樞的病態(tài)興奮性，具有清熱解毒作用。此外，還有抗痙攣，

20、降血壓等作用。 用量與用法：每粒0.3g，每次1 粒，每日1 次或遵醫(yī)囑，口服。,,,2.琥珀抱龍丸主要成分：山藥、膽南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。 功用與藥理：鎮(zhèn)靜安神，清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用，膽南星水浸劑可明顯降低士的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸對電驚厥等都有明顯抑制作用，并能明顯減少小白鼠自發(fā)活動；朱砂能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，甘草還有解熱抗炎作用。 用量與用法：嬰兒每次0.6g

21、，每日2 次，開水化服。,,,3.全蝎散主要成分：全蝎、朱砂、天南星、天麻、黃連等。 功用與藥理：熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，導(dǎo)滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蝎等有抗驚厥或鎮(zhèn)靜作用，天麻能使小鼠自發(fā)活動明顯減少，且有明顯對抗戊四氮陣發(fā)性驚厥作用。此外，黃連、大黃等還有較強(qiáng)的抗菌及抗病毒作用。 用量與用法：本品為散劑，每次0.3g，白開水送下。中病即止。,預(yù) 后導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE;②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改

22、變;③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者；治療一周后癥狀仍未消失者④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變；⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內(nèi)出血，腦實(shí)質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。,,,預(yù) 防,預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。 　（一）在分娩過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血?dú)?，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥