新生兒缺氧缺血性腦病的mri表現(xiàn)

1、新生兒缺氧缺血性腦病的MRI表現(xiàn),陳梓嫻,概述,新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致的缺氧缺血性損害，臨床上出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)，部分病人可有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是引起病殘兒中最常見的病因之一。,1,2,3,4,HIE的病因,HIE發(fā)病機(jī)制,正常新生兒顱腦MRI表現(xiàn),HIE的MRI表現(xiàn),一. HIE的病因,1. 胎兒期腦血氧、血流量差,胎兒原因,腦出血、血栓、心動(dòng)過緩等,胎

2、盤(母體）原因,母親血壓過低、子癇、貧血等；胎盤早剝、胎盤鈣化,臍帶循環(huán)破壞,臍帶繞頸、臍帶脫垂等,2. 新生兒期腦血氧、血流量差,新生兒肺炎,胎糞窒息,先天性心臟病,肺透明膜病,二. HIE發(fā)病機(jī)制,1、血流動(dòng)力學(xué)變化,新生兒腦循環(huán)兩大特點(diǎn),腦血流分布不平衡,腦血流具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,注：紅色為分水嶺區(qū),2、腦細(xì)胞能量代謝衰竭,腦細(xì)胞缺氧,有氧代謝障礙無氧酵解增加,大量乳酸,糖原分解葡萄糖攝取,繼發(fā)性能量衰竭,酸中毒、酸中毒、,腦

3、細(xì)胞死亡,3、鈣內(nèi)流,腦細(xì)胞缺氧,鈣泵活性減弱,細(xì)胞內(nèi)Ca 2+濃度,受Ca 2+調(diào)節(jié)的酶被激活,磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等,神經(jīng)元損傷和破壞,4、再灌注損傷與氧自由基的作用,再灌注損傷,氧自由基,損害腦細(xì)胞,破,壞,蛋,白,質(zhì),和,酶,破,壞,核,酸,和,染,色,體,破,壞,細(xì),胞,間,基,質(zhì),破壞細(xì)胞膜,5、興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用,腦細(xì)胞缺氧,能量代謝障礙,抑制鈉鉀泵,細(xì)胞外K+堆積,神經(jīng)元去極化,興奮性谷氨酸大量釋放EAAR過

4、度激活,神經(jīng)元過度興奮、變性、壞死,6、遲發(fā)性神經(jīng)元死亡(凋亡),腦細(xì)胞缺氧,能量急性消耗,數(shù)小時(shí)后出現(xiàn),細(xì)胞滲透性腫脹、 破裂、溶解,壞死,凋亡小體,胞漿、染色質(zhì)濃縮 核仁裂解,三、正常新生兒MRI表現(xiàn),1、腦溝、腦回的發(fā)育，隨胎齡的增加而增多，到胎齡34 周時(shí)，所有的初級(jí)腦溝及大部分次級(jí)腦溝都已形成,大腦側(cè)裂,距狀溝、頂枕溝和環(huán)狀溝,胎齡14周形成壓跡，胎齡19周完全形成；最早形成的腦溝,胎齡16-18周形成壓跡，胎齡2

5、0-22周完全形成,中央溝,顳上溝頂葉內(nèi)側(cè)溝,額上溝、中央前 后溝和顳中溝,胎齡20周形成壓跡，胎齡24-25周完全形成,胎齡23-26周形成,胎齡26-28周形成,上部：胎齡25周的新生兒T2WI圖像顯示頂枕溝（白箭）和早期的中央溝（黑箭），但是沒有顳上溝。,下部：胎齡29周的T2WI圖像顯示顳上溝（箭頭）和頂枕溝（白箭）、中央溝（黑箭）變深。,2、膠質(zhì)細(xì)胞移行過程,膠質(zhì)細(xì)胞沿放射狀排列的膠質(zhì)纖維移行。,胚胎生發(fā)層基質(zhì)（germ

6、inal matrix):是由一些僅含內(nèi)皮細(xì)胞的毛細(xì)血管組成，血管相對(duì)較大且不規(guī)則，是腦的成神經(jīng)細(xì)胞和成膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)源不規(guī)則，25～32w胎齡兒可見，位于側(cè)腦室前角下方及體部邊緣，T1WI為高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)。,,2、膠質(zhì)細(xì)胞移行過程,（a）胎齡29周的新生兒橫斷面T2WI圖像顯示生發(fā)基質(zhì)層呈線狀低信號(hào)影，在神經(jīng)節(jié)隆突水平較厚（↑）。,（b）胎齡33周的新生兒橫斷面T2WI圖像顯示頂枕葉區(qū)域高低信號(hào)交替出現(xiàn)的信號(hào)帶代表分層的白

7、質(zhì)結(jié)構(gòu)（白箭）和額角附近的額葉帽狀結(jié)構(gòu)（黑箭）。,3、新生兒期腦灰質(zhì)、白質(zhì)的信號(hào)表現(xiàn)、,新生兒出生時(shí)腦內(nèi)含水量高達(dá)90 ％ ，白質(zhì)內(nèi)含水量較,灰質(zhì)高，在T2WI為高信號(hào)，T1WI為低信號(hào)。,4、新生兒腦髓鞘發(fā)育,MRI是唯一能在活體顯示髓鞘的影像學(xué),方法。CNS的髓鞘形成始于胎兒5月齡時(shí)，,至出生時(shí)，內(nèi)囊后肢、丘腦腹外側(cè)、放射冠,中央、中央前后回、大腦腳、視束、腦橋背,側(cè)、小腦上蚓部及小腦上下腳已發(fā)生髓鞘化，髓鞘內(nèi)富含脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，

8、因此在T1WI為高信號(hào)， T2WI為低信號(hào)。,髓鞘化的腦組織 T1WI表現(xiàn),39+3w 評(píng)分正常,5、腦室系統(tǒng)和腦室外腔隙,透明隔間腔,新生兒期，幾乎所有的早產(chǎn)兒及足月兒可觀察到，寬度一般不超過1cm。,6、垂體及顱骨骨髓的MRI表現(xiàn),新生兒期垂體在矢狀面T1WI上呈球形，上緣膨隆，前葉和后葉均呈高信號(hào)，中間部為裂隙狀稍低信號(hào)。 2個(gè)月后垂體前葉信號(hào)逐漸降低，與腦橋呈等信號(hào)。新生兒期斜坡及板障內(nèi)富含紅骨髓，在T1WI上呈低信號(hào)，3～

9、4歲后紅骨髓逐漸演變?yōu)楦缓镜狞S骨髓，T1WI上信號(hào)升高。,基底節(jié)層面解剖圖,四、HIE的MRI表現(xiàn),早產(chǎn)兒低灌注損傷,腦的輕中度低血流灌注引起腦室周圍的損害（PVL）,腦的重度低血流灌注引起深部灰質(zhì)、,丘腦、腦干及小腦損害,足月兒低灌注損傷,輕中度低血流灌注引起矢狀旁區(qū)皮,層及皮層下?lián)p害,重度低血流灌注引起丘腦腹外側(cè)、,殼核后部、海馬、腦干、皮質(zhì)脊髓,束（內(nèi)囊后肢）及感覺運(yùn)動(dòng)皮層的損害,,輕到中度低灌注的腦損傷示意圖,早產(chǎn)兒（右）

10、和足月兒（左）顱腦示意圖，展示顱腦成熟過程中血供變化情況及其對(duì)HI顱腦損傷模式的影響。早產(chǎn)兒顱腦（右）具有貼近腦室邊緣分布的特點(diǎn)，低灌注導(dǎo)致腦室周圍區(qū)域（紅色區(qū)域）白質(zhì)損傷。足月兒顱腦（左）隨著顱腦的成熟，具有遠(yuǎn)離腦室分布特點(diǎn)，在低灌注時(shí)分水嶺區(qū)皮層及皮層下白質(zhì)（紅色區(qū)域）損傷。,（a）早產(chǎn)兒的橫斷面DWI顯示主要位于腦室周圍的缺氧缺血性損 傷（↑）。（b）足月兒的橫斷面DWI顯示中央溝周圍及矢狀旁后部的

11、缺氧缺血性損傷（↑）。,腦損傷分度標(biāo)準(zhǔn),輕度,皮層及皮層下病變，伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血,中度,深部白質(zhì)損傷伴局灶性水腫,重度,內(nèi)囊后肢、 基底、節(jié)及丘腦病變，皮層下囊狀壞死彌漫性腦水腫,參考韓玉昆教授主編的《新生兒缺氧缺血性腦病》中腦損傷MRI分度標(biāo)準(zhǔn),1、腦白質(zhì)水腫,水腫：雙側(cè)大腦半球彌漫性或局灶性,長T1長T2信號(hào)，F(xiàn)lair及DWI呈低信號(hào),判斷在T2WI上腦白質(zhì)高信號(hào)是在正常范,圍內(nèi)還是異常的主觀性較強(qiáng)。我們認(rèn)為在

12、T2WI上見到彌漫性信號(hào)增高與其他異,常表現(xiàn)和臨床病史強(qiáng)烈提示嚴(yán)重?fù)p傷并,存時(shí)更具有臨床意義,1、腦白質(zhì)水腫,T2WI,T1WI,T2WI,T1WI,34 +1w，雙側(cè)頂葉白質(zhì)彌漫性長T1長T2信號(hào)，雙側(cè)腦室積血并擴(kuò)張，雙側(cè)側(cè)腦室旁可見多發(fā)局灶性異常信號(hào),2、基底節(jié)區(qū)信號(hào)異常,主要病理改變是神經(jīng)元死亡丟失、膠質(zhì)細(xì),胞增生和過度髓鞘化,過度髓鞘化是指在受累的核，特別是殼核內(nèi),髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，這一異,常髓鞘化是基底節(jié)呈現(xiàn)“

13、大理石 樣外觀，故,稱之為大理石樣變（光鏡下）。多見于足月,兒，一般出生6個(gè)月后才被觀察到。,2、基底節(jié)區(qū)信號(hào)異常,T1WI內(nèi)囊后肢正常的高信號(hào)消失,急性期DWI呈高信號(hào),T1WI,DWI,2、基底節(jié)區(qū)信號(hào)異常,（a）健康的新生兒橫斷面T1WI圖像顯示內(nèi)囊后肢的正常表現(xiàn)是顯著高信號(hào)（↑）。,（b）出生后5d的嚴(yán)重缺氧缺血性損傷的新生兒橫斷面T1WI圖像顯示殼核后部和丘腦腹外側(cè)信號(hào)增高，而內(nèi)囊生理性高信號(hào)消失。,A,B,C,雙側(cè)內(nèi)囊

14、后肢正常高信號(hào)消失,T2WI改變,不明顯，DWI信號(hào)無明顯增高（已非急性,期，出現(xiàn)“假正?；?現(xiàn)象）。,ADC值 “假正常化 ”現(xiàn)象,細(xì)胞水腫,彌散受限,ADC值下降,假正?；?細(xì)胞壞死,彌散增大,ADC值升高,在損傷后3-5天DWI表現(xiàn)異常最明顯，而后出現(xiàn)假正?；?T1WI殼核后部,A,B 信號(hào)增高，內(nèi)囊,后肢信號(hào)不均勻,減低,C,D,雙側(cè)豆?fàn)詈?、?狀核頭、丘腦在T1WI、Flair及,DWI上呈高信,號(hào)， T2WI上信,號(hào)減

15、低，內(nèi)囊后,肢邊界不清。,C,D,A,B,日齡 17d,A,T1：雙側(cè)內(nèi)囊后肢正常的高信號(hào)消失，左側(cè)內(nèi)囊后肢及雙側(cè)視放射可見多發(fā)點(diǎn)條狀異常信號(hào)。DWI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)未見異常信號(hào)顯示，說明病變已超出亞急性期，DWI上出“假正常化”現(xiàn)象.,D,C,3、皮層、皮層下白質(zhì)病變,皮層及皮層下點(diǎn)、條狀異常信號(hào)：T1WI、DWI及FLAIR呈高信號(hào)，,T2WI呈稍低信號(hào)。,皮層下囊狀壞死表現(xiàn)為皮層下小囊狀長T1長T2信號(hào)區(qū)，病灶邊緣在,T1WI、

16、Flair及DWI上呈高信號(hào)。,A,B,雙側(cè)中央溝周圍皮層條狀異常信號(hào)，T1WI、Flair及DWI上均為,高信號(hào)，T2WI顯示欠,佳。,C,D,出生后10天橫斷面T2WI（a）和DWI（b）顯示雙側(cè)枕,葉矢狀旁區(qū)皮層及皮層下白質(zhì)在T2WI上信號(hào)輕度增高、彌散,受限（*）。,左側(cè)顳葉皮層下點(diǎn)狀異常信號(hào),A,B,右側(cè)額頂葉皮層下囊狀壞死并少量出血,C,D,4、深部白質(zhì)病變,腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），是指特征性分布的白

17、質(zhì)壞死，即側(cè)腦室周圍白質(zhì)，特別累及半卵圓孔區(qū)（側(cè)腦室前角和體部），視（三角區(qū)和枕角）和聽（顳角）放射區(qū)。,PVL多見于早產(chǎn)兒，也可見于足月兒。,4、深部白質(zhì)病變,根據(jù)白質(zhì)壞死的程度，PVL分為四種類型：,1、局灶性PVL，指腦室周圍深部白質(zhì)有一個(gè)或多個(gè)壞死灶，,2、廣泛性PVL，指腦室周圍深部白質(zhì)廣泛性壞死，多呈海,綿樣改變，可見星狀膠質(zhì)細(xì)胞增生，皮層下白質(zhì)未受累,3、彌漫性PVL，指腦室周圍深部白質(zhì)和皮層下白質(zhì)均受累，,4、多囊腦軟化

18、，指大腦白質(zhì)和灰質(zhì)均受累，出現(xiàn)多發(fā)軟化壞死灶,4、深部白質(zhì)病變,局灶性PVL多見于足月兒，廣泛性和彌漫性局灶性多,見于早產(chǎn)兒,MRI特征：點(diǎn)狀、小環(huán)狀或粗條狀信號(hào)異常，,T1WI、DWI及FLAIR呈高信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào),,急性PVL的MRI表現(xiàn)。胎齡約 30周的新生兒橫斷面T1WI,（a）和DWI（b）圖像顯示在側(cè)腦室周圍白質(zhì)雙側(cè)多發(fā)的,縮短T1弛豫時(shí)間（a箭）和彌散受限（b箭）的高信號(hào)病灶,雙側(cè)頂葉深部白質(zhì)多發(fā)點(diǎn)狀缺血灶,

19、右側(cè)額頂葉白質(zhì)及左側(cè)放射冠多發(fā)點(diǎn)狀缺血灶，DWI上可見胼胝體壓部呈高信號(hào)。,日齡 17d,雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀及條狀缺血灶，DWI上未見病灶顯示（假正?；F(xiàn)象）。,34+5w,評(píng)分正常,雙側(cè)額葉白質(zhì)點(diǎn)狀異常信號(hào),注意與膠質(zhì)細(xì)胞移行帶（紅箭頭）鑒別,34+5w,胎膜早破12h評(píng)分正常雙側(cè)視放射及左側(cè)額葉異常信號(hào),雙側(cè)放射冠及頂葉白質(zhì)多發(fā)點(diǎn)狀異常信號(hào),慢性側(cè)腦室旁白質(zhì)軟化的MRI表現(xiàn),（a）4歲患兒冠

20、狀面FLAIR圖像顯示由于胎齡 28周后發(fā)生損傷而致側(cè)腦室邊緣不規(guī)則并擴(kuò)大，周圍膠質(zhì)增生（↑）。,（b）5歲患兒橫斷面T2WI圖像顯示由于側(cè)腦室周圍白質(zhì)軟化而致三角部周圍白質(zhì)容積減少。,慢性缺氧缺血性損傷的MRI表現(xiàn),（a）重度腦損傷后1個(gè)月采集的橫斷面FLAIR圖像顯示額葉和頂枕葉多囊狀腦白質(zhì)軟化灶（↑）。,（b）新生兒腦損傷后3個(gè)月采集的橫斷面圖像顯示雙側(cè)蘑菇樣腦回（↑），提示瘢痕性腦回。,5、胼胝體水腫,A,B,C,D,6、顱內(nèi)

21、出血,出血的MRI信號(hào)隨時(shí)間延長而改變,超急性期,（＜6h,T1WI,等信號(hào),急性期,（6-72h）,等或稍低信號(hào),極低信號(hào),亞急性期,（3d-4w）,高信號(hào),慢性期,（＞4w）,低信號(hào),T2WI,高信號(hào),低信號(hào),高信號(hào),早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血分級(jí),Ⅰ級(jí)：出血局限性于室管膜下/生發(fā)基質(zhì)層，不累及側(cè)腦室,Ⅱ級(jí)：室管膜下/生發(fā)基質(zhì)層出血破入側(cè)腦室或腦室內(nèi)出血，但不伴腦室擴(kuò)大,Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大,Ⅳ級(jí)：腦室周圍出血累及毗鄰的腦實(shí)質(zhì)出血性

22、梗死,（1）腦實(shí)質(zhì)出血,①小腦出血：主要有三種類型,原發(fā)性小腦出血,腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)展進(jìn)入小腦,產(chǎn)傷引起小腦撕裂,（1）腦實(shí)質(zhì)出血,②基底節(jié)和（或）丘腦出血,基底節(jié)和（或）丘腦出血多伴有壞死，單純,的基底節(jié)和（或）丘腦出血較少見，一般為,單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。,（1）腦實(shí)質(zhì)出血,③大腦皮層出血，主要有以下三種,散在點(diǎn)狀或片狀出血,大腦某一主要?jiǎng)用}或靜脈梗死出血,嚴(yán)重腦室內(nèi)出血穿破室管膜進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),在足月兒，以前兩種多見,（1）

23、腦實(shí)質(zhì)出血,④腦白質(zhì)出血，主要有以下三種,嚴(yán)重腦室內(nèi)出血穿破室管膜進(jìn)入腦白質(zhì),腦室周圍白質(zhì)軟化并發(fā)梗死出血,散在點(diǎn)狀或片狀出血,多見于早產(chǎn)兒,（1）腦實(shí)質(zhì)出血,右側(cè)小腦半球斑點(diǎn)狀出血,34w,左側(cè)小腦半球及蚓部多發(fā)點(diǎn)狀出血,評(píng)分正常,右側(cè)額葉出血性梗死,（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血,病理特點(diǎn)：通常位于大腦表面，特別是后部以,及后顱窩。,血液來源：主要是來自軟腦膜動(dòng)脈之間錯(cuò)綜復(fù),雜的小血管網(wǎng)，也可來自蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜,脈。有時(shí)來自軟腦膜小靜脈