止血和凝血障礙簡單

1、止血與凝血障礙檢查,Disorders of hemostasis and coagulation,,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,,凝血血栓,抗凝出血,作為一個臨床醫(yī)生（內科？外科？）,如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結果,,,,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platel

2、et）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,兩個方面,凝血與抗凝機制的病理生理基礎,出血性疾病,一期止血障礙：血管壁和血小板異常所引起的止血；（以皮膚黏膜及內臟出血為主）二期止血障礙：凝血和抗凝血異常所致的止血障礙；（以深部組織和關節(jié)、肌肉或內臟出血難止為主）纖溶活性亢進（皮膚呈大片狀瘀斑或伴內臟

3、出血）,血管組成,內層：內皮細胞 [產(chǎn)生vWF (血管性血友病因子)、Fn (纖維結合蛋白)、組織因子 FIII、內皮素]、基質膜中層：彈性纖維[保持血管壁的柔韌性]、膠原纖維[啟動凝血過程]、平滑肌外層：松弛的結締組織,一、血管壁的止血與抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內皮細胞之間及內皮下膠原 與Vit c有關 血小板參與血

4、管壁的完整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機制,當Vit c 缺乏或plt 減少時，管壁抵抗力下降,內皮細胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,,,,,過敏性紫癜,當血管壁受損后的一系列變化,Ⅰ.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內皮細胞分泌vWF（血管性血友病因子）、Fn(纖維結合蛋白),促進plt粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露內皮下膠原,促進血小板粘附（、聚集、形成血

5、栓）啟動內源性凝血途徑,,,,,,,,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內皮細胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質 具有多種抗凝活性,,,,,,,,創(chuàng)傷、

6、炎癥中毒、缺氧,,管壁抗凝作用病理性血栓形成,,血小板來從骨髓成熟的巨核細胞胞質裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質。是最小的血細胞，有質膜，沒有細胞核。（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ 磷脂,二、血小板在止血機能中的作用,,,,① 包膜,,① 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

7、 (TXA2 )、血小板 活化因子等② 提供催化表面（PF3）,血小板止血功能（小結）,① 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮④ 促進凝血過程⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質 GPIb-Ⅸ vWF

8、III型膠原 纖維結合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性,2.聚集功能（aggregation function）,,血小板大量聚集、粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應 ?-顆粒 · 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集

9、、炎癥反應、創(chuàng)傷修復動脈粥樣硬化等作用有關（可進一步促進新一輪的血小板激活，引起正反饋；亦可促進止血過程中的血管收縮和凝血；也能激活抗凝和纖溶機制限制血栓的過度發(fā)展。）,,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,5．血小板促凝活性,PF3提供凝血因子催化表面,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程,目

10、前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名 的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激 肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合 成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),凝血酶原,分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,正常凝血過程,四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng),（一）細胞抗凝機制,單核-

11、巨噬細胞,吞 噬清 除,凝血過程有關 物質和產(chǎn)物,,（二）體液抗凝機制,（三）纖維蛋白溶解系最重要的生理抗凝系統(tǒng)，分解纖維蛋白（原），清除血管內由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B

12、、C、HX、Y、D、E X’、Y’、D’、E’ X’、Y’、D’、E’  被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP,,,,,,,,止凝血障礙的實驗檢查,初篩試驗 篩選試驗 確診試驗,實驗項目的選擇,N N N N 凝血因子異常可能,+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD,

13、+ N/↑ N N 血管因素 + 延長 ? 不良 血小板量減少,束臂 出血 Plt 血塊收縮 結 果試驗 時間 計數(shù) 試驗 判斷,,,,,,,,,,,,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測,進一步做以下篩選試驗：,,,,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,1.僅有APTT延長 ? 提示內源性途徑因子異常：尤其是 Ⅷ

14、、IX、XI ? 不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ 、 抗IX抗體存在,2.僅有PT延長 ? 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） ? Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） ? 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質增多,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,3.全部異常 ? 纖維蛋白原缺乏癥 ? FDP增多 ? 血中抗凝物質增多 ? 肝功能衰竭 進一步做有關因子的測

15、定(確診試驗),APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,,,十三、血漿魚精蛋白副凝試驗,[原 理] 纖溶過程中FDP↑ 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集魚精蛋白能分離纖維蛋白降解產(chǎn)物與纖維蛋白單體結合的可溶性復合物，是纖維蛋白單體游離出來，聚合形成肉眼可見的絮狀物[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagu

16、lation test PPPT, 3P試驗）,FDP、D-2聚體,,,,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制,血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質增加綜合因素,止血藥,作用于血管：酚磺乙胺、垂體后葉素、安絡血抗纖溶藥：氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、抑肽酶促進凝血因子活化：Vit K1、醋酸去氨加壓素凝血酶：凝血酶、蛇毒血凝酶、凝血酶原復合物其他：凝