水電解體液平衡的監(jiān)測與護理

1、水電解質(zhì)體液平衡的監(jiān)測與護理,喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院外科ICU陳艷2013-1,通過對水電解質(zhì)體液平衡的監(jiān)測與護理的學(xué)習(xí)，使大家了解正常水、電解質(zhì)的含量與分布；熟悉單純性酸堿平衡紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，掌握電解質(zhì)的正常值及其發(fā)生紊亂的常見原因；掌握水、電解質(zhì)平衡紊亂的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。,教學(xué)目的,教學(xué)要求,1.了解正常水、電解質(zhì)的含量與分布2.熟悉體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法3.掌握電解質(zhì)的正常

2、值及其發(fā)生紊亂的常見原因4.掌握電解質(zhì)平衡紊亂的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。,外科急、重病癥，如大面積燒傷、消化道瘺、腸梗阻或嚴重腹膜炎，都可直接導(dǎo)致脫水、血容量減少、低鉀血癥及酸中毒等嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象。及時識別并積極糾正這些異常是治療的首要任務(wù)之一，因為任何水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可導(dǎo)致患者死亡。從外科手術(shù)角度，患者的內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證。因此，術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又

3、如何維持其平衡狀態(tài)，都非常重要。,,水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性,一、水的含量與分布 體液可分為細胞內(nèi)液和細胞外液兩大部分，細胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌群中，占體重的35%～40%，細胞外液則占體重的20%。細胞外液又可分為血漿和組織間液兩部分。血漿約占體重的5%，組織間液約占體重的15%。,水、電解質(zhì)的含量與分布,,二、電解質(zhì)的含量與分布 電解質(zhì)指體液中攜帶電荷的物質(zhì)。陽離子為帶正電荷的離子，

4、陰離子是帶負電荷的離子。體液中陽離子和陰離子相對平衡，因而呈電中性。體液中電解質(zhì)濃度的變化范圍很小，即使是濃度發(fā)生很小的變化，都可能導(dǎo)致巨大的病理改變。 細胞內(nèi)液陽離子主要是K+,其次是Na+，Ca+，Mg2+；陰離子主要是HPO24-和蛋白質(zhì)，其次是HCO3-、CL-、SO2-等。 細胞外液陽離子以Na+為主，其次是K+、Ca2+、Mg2+等；陰離子以CL-為主，其次是HCO3-、 HPO24-、

5、 SO2-、有機酸和蛋白質(zhì)。,水、電解質(zhì)的含量與分布,TEXT,TEXT,TEXT,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,等滲性脫水：又稱急性缺水或混合性缺水。常見原因：1.消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等。 2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、 腸梗阻、燒傷等。臨床表現(xiàn)：1.惡心、厭食、乏力、少尿等，但無

6、明顯口渴。 2.短期內(nèi)體液喪失量達到體重的5%，患者出現(xiàn)脈搏細速、 肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。 3.當(dāng)體液喪失量達到體重的6%～7%，則有更嚴重的休克表 現(xiàn)，休克必然導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，故常伴 發(fā)代謝性酸中毒。

7、 4. 如果患者喪失的體液主要為胃酸，因有大量H+喪失，則 可伴發(fā)代謝性酸中毒。,,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,,治療方法：治療原發(fā)病，消除病因，在監(jiān)測電解質(zhì)的情況下靜脈滴注平衡鹽 溶液或等滲鹽水，使容量得到盡快補充，靜脈補液時監(jiān)測心率、 CVP，在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，一般在血容量補充

8、使 尿量達40ml/h后，補鉀即應(yīng)開始。護理要點：一、維持適當(dāng)?shù)囊后w容積1.觀察并記錄患者的心率，血壓、CVP、意識狀態(tài)、出入量，以及尿比重的變化，作為液體補充的依據(jù)。2.持續(xù)監(jiān)測液體容積缺失惡化情況，或電解質(zhì)不平衡的征象和癥狀，如尿量減少，低血壓，脈率加快，皮膚彈性降低，體溫增高、虛弱等。3.補充液體時監(jiān)測是否出現(xiàn)循環(huán)負荷過重，如頸靜脈怒張、CVP過高，呼吸困難、肺部聽診有濕羅音，心搏過速等

9、，若出現(xiàn)上述情形，須立刻通知醫(yī)生并,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,控制輸液速度。4.若因失血造成的等滲性脫水，應(yīng)酌情輸注全血。二、避免直立性低血壓造成意外1.評估患者的意識狀態(tài)和病情變化。2.加強意識及定向力障礙患者的保護措施，如移除環(huán)境中的危險因素，拉起床欄，加強室內(nèi)燈光，安排專人護理。3.監(jiān)測患者的血壓，血壓過低及時同時醫(yī)生對癥處理。4.提醒血壓低的患者及家屬，凡體位改變時應(yīng)緩

10、慢小心，以免造成眩暈而跌倒受傷三、鼓勵并協(xié)助患者攝取足夠的營養(yǎng)，飲食應(yīng)高熱量、高蛋白成份，但應(yīng)減少純水量或鈉的攝入，避免水分過度滯留。,,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,低滲性缺水：又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水，此時失鈉多于缺水，血清鈉低 于正常范圍。常見原因：1.胃腸道消化液持續(xù)丟失，例如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓或慢 性腸梗阻

11、。 2.大創(chuàng)面的慢性滲液。 3.腎排鈉過多。臨床表現(xiàn)：1.輕度缺鈉：血清鉀濃度：130-135mmol/L，患者感乏力、 頭暈、手足麻木。 2.中度缺鈉：血清鉀濃度：120-130mmol/L，患者除上 述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或下

12、 降、 脈壓變小，視物模糊，站立性暈倒等，尿量少。,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,3.重度缺鈉：血清鉀濃度：120mmol/L以下，患者神志不清，肌肉痙攣 性抽搐，腱反射減弱或消失出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。 治療方法：對因治療，應(yīng)靜脈輸注高滲鹽水，輸液原則是：輸注速度應(yīng)先快 后慢，總輸入量應(yīng)分次完

13、成，每8-12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及動脈血 氣分析和CVP等，隨時調(diào)整輸液計劃，補充血容量。護理要點：一、維持適當(dāng)體液容積及減輕水腫1.每日測量并記錄體重、出入量、生命體征、尿比重、水腫程度。2.限制液體攝入，避免導(dǎo)致血中鈉離子濃度下降。3.避免過量清水灌腸，避免以低張溶液做鼻胃管灌洗，而應(yīng)使用等張的生理鹽水。4.能口服者盡量口服含電解質(zhì)的液體，如果汁、肉汁來補充流失的鈉及水分。靜脈輸液時應(yīng)選擇高張

14、溶液或等張溶液。,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,二、增強肺部氣體交換功能1.姿勢會影響肺部循環(huán)及換氣的分布，半臥位有利于液體的流動并減輕呼吸困難。2.指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會腹式呼吸及咳嗽技巧。3.鼓勵患者多活動，以利身體對氧氣的充分利用。4.持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度、呼吸音及呼吸困難的狀態(tài)，必要時遵醫(yī)囑提供機械性輔助呼吸。三、避免受傷及減輕頭痛1.注意患者有無意識混亂、疲

15、倦、定向力喪失、昏迷、抽搐發(fā)作及患者的安全，移除環(huán)境中的危險因素。2.保持環(huán)境的安靜，較少噪音計其他刺激，避免患者因受影響而導(dǎo)致急躁不安。,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,3.監(jiān)測患者腦水腫的情況，并常測量血壓，若患者有頭痛不適，遵醫(yī)囑給予對癥處理四、鼓勵并協(xié)助患者攝取足夠的營養(yǎng)，飲食應(yīng)高熱量、高蛋白成份，但應(yīng)減少純水量或鈉的攝入，避免水分過度滯留。五、密切監(jiān)測血

16、鈉值并觀察癥狀改善情況。,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水。常見原因：1.攝入水分不夠：如食管癌致吞咽困難，危重患者的給水不足， 經(jīng)鼻胃管或空腸造口給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)溶液等。 2.水分喪失過多：如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖 尿病未控制大量尿液排出

17、等。臨床表現(xiàn)：1.輕度缺水：患者有口渴癥狀。 2.中度缺水：表現(xiàn)為極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高，唇舌 干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常有煩躁不安。 3.除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、瞻望、甚至昏迷。,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,治療方法：：治療原發(fā)病，可靜脈滴注5%GS

18、或低滲的NaCL（0.45%）， 補充已喪失的液體，同時可在尿量超過40ml/h后補鉀，經(jīng)上述 補液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補給NaHCO3.護理要點：一、維持適當(dāng)?shù)捏w液容積1.觀察并記錄患者的心率，血壓、CVP、意識狀態(tài)、出入量，以及尿比重的變化，作為液體補充的依據(jù)。2.預(yù)防脫水并發(fā)癥，當(dāng)尿量每小時不足30ml是，可能會有休克、腎功能損害等并發(fā)癥，應(yīng)立即報告

19、醫(yī)生。3.持續(xù)監(jiān)測液體容積缺失惡化情況，或電解質(zhì)不平衡的征象和癥狀，如尿量減少，低血壓，脈率加快，皮膚彈性降低，體溫增高、虛弱等。4.鼓勵患者多攝取水分，鼻飼患者經(jīng)胃管補充液體；或根據(jù)醫(yī)囑由靜脈補充患,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,者的血容量。5.當(dāng)患者接受靜脈輸液時，應(yīng)注意輸液速度勿太快，尤其是心臟、腎功能不好者，防止出現(xiàn)循環(huán)負荷過重，導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。6.補

20、充液體時監(jiān)測是否出現(xiàn)循環(huán)負荷過重，如頸靜脈怒張、CVP過高，呼吸困難、肺部聽診有濕羅音，心搏過速等，若出現(xiàn)上述情形，須立刻通知醫(yī)生并控制輸液速度。7.滲透性利尿會造成鉀離子流失，應(yīng)給予低鉀血癥患者補充鉀離子。8.監(jiān)測靜脈注射葡萄糖患者的血糖狀況，避免出現(xiàn)高血糖。二、維持皮膚黏膜的完整性1.定時擦洗清潔皮膚，少用肥皂擦洗以免過于干燥。2.協(xié)助虛弱或意識不清的患者翻身，或床上被動運動以避免壓瘡的發(fā)生，病情允許時，多讓患者下床活動。

21、,體液代謝紊亂常見的病因、臨床表現(xiàn) 治療方法、護理,3.若發(fā)生口腔粘膜炎癥或潰瘍，應(yīng)加強口腔護理，保持口腔的清潔，預(yù)防感染。4.鼓勵患者飲水，以保持身體、口鼻、唇舌的清潔及濕潤；接受氧氣治療或使用呼吸機的患者，須維持足夠的濕化狀態(tài)。三、防止因跌倒發(fā)生的創(chuàng)傷1.評估患者的意識狀態(tài)和病情變化。2.加強意識及定向力障礙患者的保護措施，如移除環(huán)境中的危險因素，拉起床欄，加強室內(nèi)燈光，安排專人護理。3.監(jiān)測患

22、者的血壓，血壓過低及時同時醫(yī)生對癥處理。提醒血壓低的患者及家屬，凡體位改變時應(yīng)緩慢小心，以免造成眩暈而跌倒受傷。,電解質(zhì)的正常值及發(fā)生紊亂的原因,,血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥：指血清鉀《3.5mmol/L。常見原因：1.鉀攝入減少：飲食結(jié)構(gòu)不正常，禁食而靜脈補鉀不足。 2.鉀排出過多：經(jīng)胃腸道、腎、皮膚失鉀。 3.細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：過量胰島素

23、、堿中毒等。高鉀血癥：指血清鉀》5.5mmol/L。常見原因：1.鉀潴留：腎功能不全，尿量減少，腎功能不全，輸庫存血。 2.細胞內(nèi)鉀釋放過多：嚴重創(chuàng)傷、擠壓綜合征、嚴重?zé)齻?嚴重感染、代謝性酸中毒。 3.口服或靜脈補鉀過快過多。,電解質(zhì)的正常值及發(fā)生紊亂的原因,血清鈣正常值：2.25-2.75mmol/L低鈣血癥：指血清鈣《

24、2.25mmol/L常見原因：1.鈣攝入不足。 2.甲狀旁腺功能減退、急性胰腺炎。 3.維生素D缺乏或代謝改變。 4.休克復(fù)蘇輸入大量晶體液。 5.多次大量輸入庫存血（內(nèi)含枸櫞酸鹽） 6.腎小管病變，腎衰竭合并高磷血癥。高鈣血癥：指血清鈣》2.75mmol/L常見原因：1.惡性腫瘤：

25、腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼，破壞骨組織而釋放骨鈣。 2.甲狀旁腺功能亢進。 3.長期制動、低血磷、攝入過多鈣或維生素D、代謝性酸中毒。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,低鉀血癥臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱，輕者有食欲減退、惡心、便秘，嚴重低鉀血癥可引 起腹脹、麻痹性腸梗阻。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為肌肉應(yīng)激性減退，出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，出現(xiàn)軟癱，

26、 出現(xiàn)腱反射遲鈍或消失，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為精神抑郁、倦怠、 神志不清、甚至昏迷等。心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心悸、心律失常，嚴重者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動 過速及室顫，最后心臟停搏于收縮狀態(tài)。泌尿系統(tǒng)：腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,低鉀血癥護理措施：1.鼓勵患者多攝取富含鉀的飲食，如橙

27、子、香蕉等。2.口服補鉀時，注意患者有無胃腸道受刺激征象。3.遵醫(yī)囑靜脈補鉀時：①見尿補鉀 ②補鉀不宜過急，安全分次補充。 ③不加速度不宜過快，一般每小時不過1.5g以防血 鉀在短時間內(nèi)幾句增高而發(fā)生意外。

28、 ④補鉀濃度不宜過高：一般不超過40mmol/L， 以防注射部位嚴重疼痛及刺激性而引發(fā)靜脈炎。 ⑤大劑量靜脈補鉀時，需采用心電監(jiān)護，并密切監(jiān) 測血清鉀的濃度。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,低鉀血癥護理措施：4.使用洋地黃和利尿劑的患者，

29、密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀過低引起 洋地黃中毒征象為惡心、嘔吐、心律失常及視力障礙。5.密切監(jiān)測患者心電圖的變化，有無心律失常或心排血量減少情況，如低血 壓、蒼白、眩暈、盜汗、呼吸困難等。6.患者因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性減退，故應(yīng)與患者討論并協(xié)助患者適宜活動，防止 跌倒等意外傷害。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,高鉀血癥臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)：抑制心肌收縮，出現(xiàn)心率減慢，心律失常，嚴重時心室顫動，

30、 心臟停搏于舒張狀態(tài)。神經(jīng)肌肉：早期常有四肢麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。血 鉀濃度達7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四 肢 最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,高血鉀護理措施：1.暫停一切含鉀溶液或藥物的輸入，避免攝入含鉀的食物。2.密切監(jiān)測血清鉀的變化。3.密切監(jiān)測患者心率、心律及心電

31、圖波形的變化。4.遵醫(yī)囑輸注胰島素、葡萄糖和NaHCO3，是鉀離子移入細胞內(nèi)。5.遵醫(yī)囑靜脈注射葡萄糖酸鈣。6.遵醫(yī)囑給予腎替代治療。7.高鉀患者可出現(xiàn)腹瀉，與平滑肌過度活動及腸蠕動有關(guān)，應(yīng)觀察 患者腹瀉的次數(shù)、量、及大便的性狀，并遵醫(yī)囑處理。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,低鈣血癥臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)肌肉興奮性增加，易激動，有唇、指（趾）尖刺痛麻感，腱反射亢進。2.細胞興奮性增加，表現(xiàn)為心律失常、心悸。3.嚴重

32、低鈣出現(xiàn)喉痙攣、呼吸困難。4.長期低鈣是晶狀體吸收鈉和水分增加而產(chǎn)生白內(nèi)障。5.低鈣血癥辦體內(nèi)鈣缺乏時，小兒看可出現(xiàn)佝僂病、囟門遲閉、骨骼畸形， 成年人可表現(xiàn)骨質(zhì)軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松等。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,低鈣血癥護理要點：1.密切監(jiān)測心電圖及血清鈣的變化。2.密切監(jiān)測凝血酶原時間及血小板計數(shù)的變化。3.密切觀察患者是否出現(xiàn)肌肉僵直現(xiàn)象。4.遵醫(yī)囑同時給予維生素D，促進鈣的吸收。5.遵醫(yī)囑輸注氯

33、化鈣或葡萄糖酸鈣，但須注意下列事項：1）靜脈補鈣時，用5%GS稀釋，因鈉可促進鈣的流失，故不應(yīng)使用生理鹽水。2）注射速度要慢，以免發(fā)生低血壓或心律失常、心臟驟停。3）不可與碳酸鹽或磷酸鹽混合使用，避免出現(xiàn)沉淀反應(yīng)。4）禁止使用肌內(nèi)注射且注射時需小心勿使藥液滲至皮下，以防引起組織壞死。5）若同時使用洋地黃制劑需監(jiān)測心律的變化，及時發(fā)現(xiàn)藥物中毒。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,高鈣血癥的臨床表現(xiàn)：1.胃腸道：高血鈣降低胃腸道

34、平滑肌的活動，增加鹽酸、胃泌素及胰酶的釋放，表現(xiàn)為惡心、食欲缺乏、嘔吐、腸蠕動降低，腹脹。2.神經(jīng)肌肉：輕至中度的高鈣血癥表現(xiàn)為虛弱、疲憊、注意力不集中；嚴重的高鈣血癥表現(xiàn)為嗜睡、感覺中樞抑制、意識障礙甚至昏迷。3.心血管：表現(xiàn)為心律失常，嚴重者心跳停止。4.腎：高血鈣降低腎小球濾過率，導(dǎo)致滲透性利尿，腎濃縮能力降低而產(chǎn)生多尿，表現(xiàn)為多尿、腎結(jié)石、腎衰竭。5.肌肉骨骼系統(tǒng)：導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及自發(fā)性骨折。6.血清鈣濃度高達4-5mm

35、ol/L時，可能有生命危險。,電解質(zhì)平衡紊亂臨床表現(xiàn)及護理措施,高鈣血癥的護理要點：1.對于有高鈣血癥危險性的患者，須限制鈣及維生素D的攝取量。2.遵醫(yī)囑給予利尿劑，以增加改的排出和預(yù)防發(fā)生腎衰竭。3.遵醫(yī)囑給予皮質(zhì)類固醇以刺激骨吸收鈣，降低血鈣濃度。4.給患者翻身及擺放體位時動作應(yīng)輕柔，以防發(fā)生病理性骨折。5.每日至少給予2000-3000ml液體。6.每日密切監(jiān)測血清鈣變化。7.每日監(jiān)測記錄出入量。,Thank You