機械通氣的撤離正式

1、1,機械通氣的撤離,安徽省立醫(yī)院兒科 呂勇,2,概述,呼吸機支持的最終目標(biāo)是撤離呼吸機。大部分病人撤機非常快捷和方便，但有的病人如存在嚴(yán)重肺疾病，神經(jīng)肌肉病變，多器官衰竭等撤機較困難，需要慢速的周密計劃撤機。,3,概述,撤機時機的把握 撤機過程 不同疾病撤機特點 呼吸機依賴 撤機后護理,4,臨床指標(biāo),病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，原發(fā)病得到控制，循環(huán)平穩(wěn)，營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。 各臟器功能改善：意識清楚或腦干功能穩(wěn)定，呼吸功能明顯好

2、轉(zhuǎn)，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，對吸痰耐受較好，無缺氧及CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定，減低機械通氣量，病人能自主代償。,5,臨床指標(biāo),內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：血氣分析穩(wěn)定，酸堿平衡得到糾正，水、電解質(zhì)平衡，血紅蛋白維持在10g/dL以上，吸氧濃度降至40％以下，通氣頻率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。較大年齡組患兒心理狀態(tài)良好，能理解并配合撤機。,6,肺功能指標(biāo),氣體交換(氧合)：PaO2>60mmHg（FiO2

3、200；通氣指標(biāo),7,通氣指標(biāo),RSBI : RR/sVTCROP index : Cdyn× NIF × (PaO2/PAO2)/RR JRCCM 1999;160:1562–1566.,,,8,通氣指標(biāo),,Odile Noizet, etal. Critical Care 2005

4、, 9:R798-R807,9,通氣指標(biāo),V(D)/V(T) ≤0.50 V(D)/V(T) >0.65 V(D)/V(T) range (0.51-0.65) Hubble CL, etal. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2034-40,10,通氣指標(biāo),,,Albert Bousso, etal. J Pediatr (

5、Rio J). 2006;82(5):347-53,11,通氣指標(biāo),250 children received mechanical ventilation 24.4% met the criteria for extubation failure. The mean VD/VT ratio for all cases was 0.62 (±0.18) Mean VD/VT ratios for patients wit

6、h successful and failed extubations were 0.62 (±0.17) and 0.65 (±0.21) (p = 0.472), respectively.,12,通氣指標(biāo),NRDS患兒VT>6 mL/kgMV>309 mL/kg/minWOB<0.172 J/LCdyn≥1 mL/cm H2O/kgRaw≤ 176 cm H2O/

7、L/sec Szymankiewicz M, etal. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):44-9,13,自主呼吸試驗（SBT）,15分鐘SBT是一項可行、可靠的預(yù)測拔管成功的方法。即使SBT失敗并不一定拔管失敗。 Chavez A ,etal. Pedia

8、tr Crit Care Med. 2006 Jul;7(4):324-8,14,自主呼吸試驗（SBT）,SBT對于體重＜1250克的新生兒能夠降低拔管失敗率。 Kamlin CO, etal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F180-3,15,關(guān)于撤機程序,由于小兒機械通氣時間一般較短，成人的撤機程序并不縮短機械通氣時間。

9、 Adrienne G. Randolph, etal. JAMA. 2002;288(20):2561-2568,16,不同疾病撤機特點,哮喘急性發(fā)作 神經(jīng)肌肉疾患 先天性心臟病術(shù)后 各種創(chuàng)傷 新生兒,17,哮喘急性發(fā)作,患兒胸片表現(xiàn)為肺氣腫征象明顯，肺功能表現(xiàn)為殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)明顯增大，上機前ABG顯示Ⅱ型呼衰，PaCO2水平較高，

10、機械通氣時氣道峰壓、平均壓不高。,18,哮喘急性發(fā)作,肺部感染控制后撤機。營養(yǎng)支持，減少碳水化合物比重。多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤機。FiO2宜在0.35以下。無創(chuàng)機械通氣作為序貫撤機，可提高撤機成功率。撤機前避免過度糾正CO2潴留。撤機主要觀察通氣指標(biāo)的恢復(fù)。,19,神經(jīng)肌肉疾患,臨床上較常見的有多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。呼吸力學(xué)特點表現(xiàn)為胸肺順應(yīng)性較大。如不合并肺部感染，原發(fā)疾病控制后多能較快達到撤機

11、指標(biāo)。臨床上有部分患者拔管后出現(xiàn)再次呼吸衰竭。,20,神經(jīng)肌肉疾患,對于重癥肌無力患者，撤機前應(yīng)鼻飼吡啶斯的明，維持足夠的呼吸肌張力。CPAP+PSV過渡，觀察非正壓狀態(tài)下患者的呼吸恢復(fù)情況。無創(chuàng)通氣作為后備。翻身拍背，防止誤吸。,21,先天性心臟病術(shù)后,左向右分流的先天性心臟病撤機無特殊要求。右向左分流的先天性心臟病撤機需慎重。如法四，術(shù)前肺動脈狹窄，肺血流減少，術(shù)后畸形糾正后，肺血流量增大，左心負(fù)荷增大，易出現(xiàn)肺水腫。,2

12、2,先天性心臟病術(shù)后,評估術(shù)前肺動脈發(fā)育情況及左室大小，紫紺嚴(yán)重程度。術(shù)后血管活性藥物使用劑量。觀察氧合指標(biāo)，胸肺順應(yīng)性變化，有無肺部濕啰音。PEEP調(diào)整宜緩慢，調(diào)整后注意氧合狀況和呼吸音的改變。,23,各種創(chuàng)傷,顱腦外傷 頸髓損傷胸部外傷 腹部外傷,24,顱腦外傷,撤機指征：無原發(fā)性腦干損傷；已行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后、亞低溫治療后；已度過腦水腫急性期，無繼發(fā)性癲癇、意識改善(GCS>8分)；無代償性過渡通

13、氣、自主呼吸節(jié)律規(guī)則，氧合佳。撤機方法：多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后，CPAP或T管撤機。,25,頸髓損傷,同神經(jīng)肌肉疾患膈肌起搏刺激系統(tǒng) Raymond P. Onders, etal. J Spinal Cord Med. 2007;30:S25–S29,26,胸部外傷,撤機指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無大量胸腔積液和氣胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤機

14、方法：如無明顯反常呼吸，通過SIMV或CPAP撤機；如有明顯反常呼吸影響氧合，撤機拔管后可行無創(chuàng)通氣。,27,腹部外傷,撤機指征：無活動性出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定；不合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、無麻痹性腸梗阻；呼吸力學(xué)監(jiān)測無限制性通氣功能障礙。撤機策略：直接通過SIMV或CPAP撤機。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙，腹腔感染腸脹氣，呼吸支持時間需較長。為防止呼吸機依賴，可用低水平輔助通氣。,28,新生兒,指征：原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定

15、。自主呼吸有力，呼吸機的支持已明顯小于自主呼吸的作用。呼吸道分泌物不多，能耐受每2小時1次的吸痰操作，無全身情況惡化。FiO2≤0.4，PIP≤1.96kPa(20cmH2O)，血氣正常。RDS患兒日齡＞3天。,29,新生兒,步驟：先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O。再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。,30,新生兒,進一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同時降低PEEP，每次降

16、1～2 cmH2O，直至降到4cmH2O。進一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。,31,新生兒,降低RR，每次5cycle/min，直到降低至5～10 cycle/min。間斷地置患兒于CPAP，并逐漸延長置于CPAP的時間，以誘導(dǎo)患兒自主呼吸。如能耐受CPAP1小時以上，應(yīng)每小時吸痰，復(fù)蘇氣囊加壓給氧1次，以防肺不張。逐漸降低、撤出PSV。,32,新生兒,注意事項每次降級10分鐘后，須作血氣分析。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)

17、降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停。如血氣惡化，則回升到上一次的各項設(shè)定值。撤除失敗的原因BPD、PDA伴心衰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。,33,早產(chǎn)兒,孕齡機械通氣時間,34,早產(chǎn)兒,茶堿甲基黃嘌呤類能增加機械通氣時間小于1周早產(chǎn)兒拔管成功率，特別是極低出生體重兒。（Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139. ） 液體,35,呼吸機依賴,原因通氣功能降低通氣需求增加,36

18、,呼吸機依賴,處理提供充足的營養(yǎng)支持糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂識別和糾正撤機失敗的原因根據(jù)不同病人的具體情況確定個體化撤機方案降低附加的呼吸功,37,鎮(zhèn)靜劑,機械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過度的氧耗持續(xù)靜脈注射Vs間斷推注對于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機不及時導(dǎo)致機械通氣時間不必要的延長,38,拔管后的誤吸與喉頭水腫,是拔管后重新插管的主要原因拔

19、管后誤吸的預(yù)防措施體位可能是最重要的胃的張力、容量及蠕動情況與之相關(guān)，因而應(yīng)積極處理，比如鼻飼時應(yīng)用胃腸泵持續(xù)泵入、適當(dāng)?shù)奈竸恿λ幬锏纫炙釀┑膽?yīng)用可能與之有關(guān)，故應(yīng)限制應(yīng)用盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,39,拔管后的誤吸與喉頭水腫,喉頭水腫預(yù)防（插管、固定、留置）喉頭水腫處理 拔管前應(yīng)用地塞米松并不能有效預(yù)防喉頭水腫的發(fā)生，拔管后應(yīng)用地塞米松霧化吸入的作用亦未被證實。（Cochrane Database Syst Rev. 2008