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文檔簡介
1、上消化道穿孔,普外科 主講人:靳思雨 帶教老師:鄺遠(yuǎn)雪,患者朱立強,男,54歲,因“突發(fā)腹痛3小時余”于2018年03月16日05時19分入院?! 〔±攸c: 1.中年男性,起病急發(fā)作,病程短?! ?.現(xiàn)病史:患者于3小時余前因飲酒后出現(xiàn)腹痛,進食后疼痛加劇,疼痛以右上腹為主,為持續(xù)性疼痛,疼痛無向他處轉(zhuǎn)移,伴惡心,
2、嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,無腹脹,無咯血,無發(fā)熱、畏寒,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣促,無頭暈、頭痛。遂到我院門診就診,門診行腹部立位片檢查示:右膈下可見帶狀低密度影,考慮消化道穿孔,門診擬“腹痛查因,上消化道穿孔”收入我科。自起病來患者精神差,未進食,小便正常,大便未排。近期體重未見明顯下降?! ?.既往史:無特殊。,4.查體:T 36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。神志清醒,呼吸平穩(wěn),對答切題,口齒清晰
3、,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,頸軟,無頸靜脈充盈,無頸靜脈怒張,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓正常,無肋間隙增寬,雙肺叩診清音,呼吸音清音,未聞及干濕啰音,未聞及哮鳴音,心界叩診無擴大,心率80次/分,節(jié)律齊,心音正常,無雜音。腹部查體詳見??茩z查。脊柱正常,活動正常,四肢正常,活動正常,關(guān)節(jié)正常,雙下肢無浮腫。??魄闆r:腹部平坦,無胃腸型及蠕動波,無腹壁靜脈曲張,腹肌緊張,呈板狀腹,腹部壓痛、反跳痛,以右上
4、腹為主,墨菲征(-),移動性濁音(-),肝臟肋下為觸及,脾臟未觸及,各輸尿管點無壓痛,未捫及腫塊,無液波震顫及振水音,肝區(qū)無叩痛,腎區(qū)無叩痛,腸鳴音減弱,約1次/分?! ?.輔助檢查:(2018-03-16我院)腹部立位片示:右膈下可見帶狀低密度影;超聲檢查示:肝、胰、脾未見明顯異常。術(shù)中診斷:急性十二指腸潰瘍伴有穿孔、急性彌漫性腹膜炎、肝硬化手術(shù)方式:腹腔鏡十二指腸穿孔修補術(shù)+腹腔引流術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化失代償期,,消
5、化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者,稱為消化道穿孔。,消化道穿孔的定義,消化道穿孔的原因,有長期慢性胃、十二指腸病史。多發(fā)生在十二指腸球部。在飽餐、酗酒,進食刺激性食物或粗糙的飲食時。劇烈咳嗽、腹壓增高后、服用某些藥物:利血平、激素等。,細(xì)菌隨胃內(nèi)容物進入腹腔,引起彌漫性腹膜炎,表現(xiàn)為劇烈腹痛腹肌緊張板狀復(fù)。1. 腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位,
6、常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續(xù)性,但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部,可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2. 休克癥狀 穿孔初期,患者常有一定程度休克癥狀,病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹,病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3. 惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐,并不劇烈,腸麻痹時嘔吐加重,同時有腹脹,便秘等癥狀。4. 其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象,但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn),臨床表現(xiàn),保守治療和手術(shù)治療兩種。 消化道
7、穿孔的術(shù)前護理:一. 目的除病因, 控制癥狀, 促進潰瘍愈合, 預(yù)防復(fù)發(fā), 避免并發(fā)癥.二. 一般治療生活有規(guī)律, 勞逸結(jié)合, 飲食易消化, 避免刺激性食物, 戒煙酒和對胃又刺激的藥物.三. 一般急救措施 建立靜脈輸液途徑1. 平臥, 保持呼吸道通暢, 吸氧, 活動性出血期間, 禁食. 嚴(yán)密觀察生命體征,神志變化, 觀察出血情況, 定期復(fù)查血紅蛋白濃度, 紅細(xì)胞計數(shù), 血尿素氮.2. 積極補充血容量輸全血(肝硬化患者, 輸新
8、鮮血)右旋糖酐, 血漿代用品, 生理鹽水,消化道穿孔的治療方法,護理評估,術(shù)前評估:1.健康史:朱立強,54歲,半年前從東北來到珠海生活。日常生活中喜愛喝酒,每日飲白酒約100毫升,無吸煙史。由于工作經(jīng)常上夜班,每日吃米飯后會感到胃部脹痛不適。自述既往體健。2.身體狀況:進食后疼痛加劇,疼痛以右上腹為主,為持續(xù)性疼痛,疼痛無向他處轉(zhuǎn)移,伴惡心,嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,無腹脹,無咯血,無發(fā)熱、畏寒,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣促,無頭暈、頭痛
9、。輔助檢查:行腹部立位片檢查示:右膈下可見帶狀低密度影。生化檢查結(jié)果回示患者存在低鈉,低鈣離子紊亂術(shù)后評估:腹腔鏡十二指腸穿孔修補術(shù)+腹腔引流術(shù): 術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化失代償期 病人術(shù)后體溫持續(xù)升高,且引流管引流出腹水樣引流液,肝酶輕度升高,繼發(fā)肝功能不全;白蛋白降低,凝血時間延長,尿量減少,滲液嚴(yán)重,護理問題,1、感染 與病人肝硬化后機體抵抗力下降有關(guān)2、體溫升高
10、 與腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重有關(guān)3、有肝功能衰竭的危險 與患者嚴(yán)重肝硬化有關(guān)4、低蛋白血癥 與白蛋白降低有關(guān)5、水電解質(zhì)酸堿失衡 與患者離子紊亂,尿酸偏低有關(guān)6、疼痛 與術(shù)后切口尚未愈合或牽扯有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量 與患者腹腔引流管處持續(xù)滲液,大量白蛋白外滲,同時患者禁食和臥床時間較長,營養(yǎng)吸收不足,致使合成代謝減弱有關(guān)8、潛在并發(fā)癥:肝性腦病、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、肝功能衰竭,護理目標(biāo),1.病人感染情況
11、減輕2.病人術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。3.病人疼痛減輕或緩解4.病人水電解質(zhì)恢復(fù)正常水平5.病人體溫恢復(fù)正常6.病人營養(yǎng)狀況得到改善,護理措施,1.抗感染治療:遵醫(yī)囑予抗生素(美洛西林、奧硝唑)抗感染。患者滲液較嚴(yán)重,定期換藥保持傷口干潔,同時遵醫(yī)囑予美洛西林鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染。2.由于白蛋白較低,且引流管引流出腹水樣引流液,考慮腹水產(chǎn)生,肝酶輕度升高,繼發(fā)肝功能不全,遵醫(yī)囑予以補充人血白蛋白,提高血漿滲
12、透壓降低腹水形成,加強靜脈營養(yǎng)補充故予患者白蛋白治療。3.患者尿液較少,故遵醫(yī)囑予呋塞米利尿。4.由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化,且引流管腹水量大,故遵醫(yī)囑積極抗乙肝病毒治療,恩替卡韋分散片 0.5mg Qd,長期服藥,告知病人切勿自行停藥。5.預(yù)防術(shù)后出血:術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓及脈搏變化,腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀,伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴(yán)密觀察患者腹部變化。,,6.密切觀察生命體征及神志變化,尤其是血壓
13、及心率的變化。術(shù)后3h 內(nèi)每30min 測量1 次,然后改為1h 測量1 次。4~6h 后若平穩(wěn)改為4h 測1次。 7.胃腸減壓管的護理①密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì),記錄24h 引流量。 ②保持有效的胃腸減壓,減少胃內(nèi)的積氣、積液,維持胃處于排空狀態(tài),有利于吻合口早日愈合。觀察胃管是否通暢,發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時及時用注射器抽出,生理鹽水10~20ml 反復(fù)沖洗胃管致其通暢; ③留置胃管期間給予霧化吸入每日2 次。
14、8.飲食要少食多餐,循序漸進。術(shù)后72 小時腸蠕動恢復(fù)可拔除胃管,指導(dǎo)病人當(dāng)日可少量飲水。第2 日進全流食50~80ml/次,第3日進全流食100~150ml/次,避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物,以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6 日進半流全量,術(shù)后10~14 天進干飯。2 周后恢復(fù)正常飲食。,,9、告知保持大便通暢,必要時使用乳果糖,保持腸道酸性環(huán)境,預(yù)防肝性腦病。10.患者存在低鈉,低鈣離子紊亂,尿酸偏低,暫考慮離子平衡紊亂導(dǎo)致,遵醫(yī)囑故予
15、輸液補充鈉鈣,維持水電解質(zhì)平衡,切繼續(xù)密切監(jiān)測生化指標(biāo)。11.目前患者凝血時間較術(shù)前明顯延長,注意內(nèi)出血傾向。12.告知患者如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染,泌尿系統(tǒng)感染,褥瘡,深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等,所以要適當(dāng)下床活動,促進機體恢復(fù)。,護理評價,1.體溫恢復(fù)正常水平。2.感染情況明顯改善。3.對癥治療后,生化檢測顯示血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血鈣還是持續(xù)低水平狀態(tài)。4.切口恢復(fù)良好。,,,,,,,健康指導(dǎo),1.
16、告知病人及家屬有關(guān)十二指腸潰瘍穿孔的知識,使其能更好地配合術(shù)后長期治療和自我護理; 2.指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒,強調(diào)保持樂觀的重要性和方法;3.勸導(dǎo)病人避免工作過于勞累,注意勞逸結(jié)合; 4.喝酒有損胃黏膜和健康,勸告病人戒酒; .5.與病人討論并計劃其治療性飲食,術(shù)后1 個月內(nèi)每日進食4~5 次,3 ~6 個月恢復(fù)每日3餐。術(shù)后早期不宜進過甜飲食,餐后應(yīng)平臥片刻。選擇高營養(yǎng),富含鐵、鈣、維生素的食物。應(yīng)以易消化、軟爛食物為主,少食
17、油炸、生冷、辛辣刺激性食物; 6.十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后,術(shù)后3 個月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈合情況; 7.講解術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征。出現(xiàn)異常時及時就診。,肝硬化健康指導(dǎo),1、疾病知識指導(dǎo) 有針對性地向患者介紹疾病發(fā)生的原因、病程發(fā)展、可能發(fā)生的并發(fā)癥和預(yù)后,告知疾病的長期性和不可逆性,讓患者了解自己疾病所處階段、防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生,樹立長期積極配合治療的信心。2、 心理調(diào)適 應(yīng)指導(dǎo)患者注意情緒的調(diào)
18、節(jié)和穩(wěn)定,在安排好治療、身體調(diào)理的同時,勿過多考慮病情,遇事豁達開朗,可多參加文娛活動讓他們做力所能及的事情,以自我感覺不疲勞為宜。針對患者的心理情況,在做宣教時應(yīng)關(guān)心體貼患者,用誠懇的語言取得患者的信任,建立良好的護患關(guān)系,并且反復(fù)講述肝硬化的治療前景并請恢復(fù)較好的患者介紹經(jīng)驗[2],消除患者消極、悲觀、絕望和憤怒的心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的必勝信心,讓患者感到自己的價值,增加治療信心。 3、飲食調(diào)理 飲食指導(dǎo)對肝硬化患者起著關(guān)
19、鍵作用。既保證飲食營養(yǎng)又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施。應(yīng)向患者及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則,與患者共同制定符合治療需要而又為其接受的飲食計劃。。在失代償期間食管、胃底靜脈曲張,為預(yù)防消化道出血,應(yīng)避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激食物,在病情穩(wěn)定期間也不能放松飲食的管理,特別應(yīng)向患者和家屬宣傳控制飲食的重要性[3]。病情嚴(yán)重時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入,以免加重肝臟負(fù)擔(dān),也可預(yù)防因血氨升高而導(dǎo)致的
20、肝性腦病。腹水嚴(yán)重時應(yīng)限制鈉及水的攝入。,,4、休息和活動 應(yīng)保證有充足的睡眠,生活起居有規(guī)律。代償期患者無明顯不適可參加輕松工作,避免過度勞累。失代償期患者以臥床為主,視病情可適量活動,以不加重疲勞感和其他癥狀為度。 5、 皮膚保護 患者因皮膚干燥、水腫、黃疸時出現(xiàn)皮膚瘙癢,加上長期臥床等因素,易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染,沐浴時避免水溫過高,不使用有刺激性沐浴液,沐浴后可使用性質(zhì)柔和的護膚品,皮膚瘙癢可給予止癢處理
21、,囑患者勿用手抓搔,避免皮膚破損。 6 、用藥指導(dǎo) 按醫(yī)囑用藥,不擅自停藥或改變用藥劑量,加用藥物需征得醫(yī)師同意,以免濫用藥加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥方法和時間,教會其觀察療效和不良反應(yīng)。如服用利尿劑應(yīng)記錄尿量,出現(xiàn)疲乏無力、心悸等癥狀應(yīng)及時就診,定期門診隨診 。7、 照顧者指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心患者,給予精神支持和生活照顧,教會家人觀察病情變化,如當(dāng)患者出現(xiàn)性格、行為改
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