王家輝chf治療模式的變化

1、對CHF的初步認識及其常用藥物的應用,,什么叫心力衰竭,內科書：是各種心臟結構或功能性疾病導致心臟充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。,什么叫心力衰竭,美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會編寫的實踐指南對心力衰竭的描述：是一種任何心臟的結構或功能障礙均可導致的復雜臨床綜合征，使心臟充盈或射血功能受損。,什么叫心力衰竭,病理生理學：因心臟舒縮功能嚴重降低或充盈受限，在有足夠回心血量的情況下，心排量明顯減少已不能滿足日常代謝的需要，導致全

2、身組織器官灌流不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合征。,比較以下幾個概念,心力衰竭心肌衰竭循環(huán)衰竭,病例,男 78歲 因反復活動后胸悶、氣逼2月，加重伴雙下肢水腫10天入院，10來略有咳嗽，無痰。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高16年，最高達220/100mmHg, 未作規(guī)范治療，亦未監(jiān)測血壓，既往無吸煙、飲酒史。聽診心率心率105次/分，房顫律，聞及奔馬音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量細濕羅音，頸靜脈無明顯怒張，雙下肢輕度水腫。L

3、VEF28.3%，左房左室大（心超）。入院血壓170/90mmHg，心電圖提示心房纖顫，完全性左束支傳導阻滯，QRS>0.12s。,,診斷？治療？進一步完善什么檢查。,,入院后予以利尿劑、ACEI、地高辛藥物治療，肺部羅音基本消失，癥狀好轉，但心率仍在100次/分左右，血壓控制仍不佳，在160/90mm左右，接下來怎么辦？還有什么藥物需要需要調整或加用其他藥物？,關于強心、利尿、擴血管,結合血流動力學，怎么理解。心排量、血壓、組

4、織器官灌流量三者之間的辯證關系。涉及到我們治療的取舍。,CHF的病因治療,貫穿于整個心力衰竭治療。常見病因如冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌炎、心肌病、心肌代謝障礙性疾病等。,CHF治療模式的變化1,20世紀50-60年代：心腎模式-強心、利尿-改善癥狀-不改善預后。60-70年代：血流動力學-血管擴張藥物應用-即我們傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管。70年代末：應用正性肌力-擴血管藥物，如米力農，短期改善血流動力學，長期應用不良反應多（增

5、加心律失常及猝死率），且不能阻止CHF發(fā)生發(fā)展。,CHF治療模式的變化2,80年代以來：血流動力學是果而非因，CHF本質是心臟重塑（包括物理負荷、神經內分泌、細胞因子、基因）。而神經內分泌長期興奮激活又是心臟重塑的根本原因。事實上神經內分泌的激活在血流動力學障礙之前就已經發(fā)生，并代償性引起心率增快，心肌收縮力增強，并通過調節(jié)外周血管阻力，保證重要器官的供養(yǎng)和能量物質。但長期的神經內分泌的激活與心臟重構會形成惡性循環(huán)。所以我們的治療策略是

6、在保證血流動力學相對穩(wěn)定的情況下打斷這種惡性循環(huán)。,心室重構與心肌改建,器官水平表現(xiàn)為心室重構：心壁增厚、心腔擴大、心室橫徑增大。組織水平表現(xiàn)為心肌改建:心肌細胞的生長>毛細血管生長、心肌間質增生>心肌細胞生長、心肌組織成分生長>心肌交感纖維的生長 、冠脈系統(tǒng)血管外膜增厚。,CHF時交感神經（SNS）的激活,1、當動脈壓力感受器興奮時，其傳入的神經沖動抑制交感神經中樞興奮性，當心肌受損或者負荷增加的時候，心臟做功狀態(tài)

7、難以克服增加的負荷，引起心排量下降，脈壓減小，使上述壓力感受器收到的牽張刺激減弱，從而導致抑制減弱。2、持續(xù)的組織低灌注可引起壓力感受器改建，對牽張刺激敏感性降低。同時，低組織灌注導致體內代謝產物、二氧化碳、氫離子等增加，興奮化學感受器使呼吸中樞興奮性增高，間接引起交感神經興奮。3、慢性心力衰竭時，也伴隨著房室及肺循環(huán)容量感受器的改建，導致經容量感受器反射抑制交感的效應降低。,CHF時RAAS的激活機制,交感興奮或心排量降低引起腎血

8、管收縮導致腎灌流量和灌注壓降低，腎小球旁感受器興奮，激活RAAS。兒茶酚胺激活腎小球球旁細胞膜的β1受體。交感緊張性增高引起出球小動脈收縮程度超過入球小動脈，提高腎小球濾過分數(shù)，使近曲小管重吸收增強，導致流經遠曲小管致密斑的鈉離子負荷減少。心衰時，增大的心室壁壓力、心室充盈壓，可導致心肌細胞釋放AngII。,對神經內分泌激活機制的個人思考,關于反饋機制（進化論）。,交感神經系統(tǒng)興奮增高效應1,心率加快，增加心肌耗氧，并可能導致每搏

9、輸出量減少，同時使舒張期縮短，減少冠脈灌流量。（心率>150次/分，每搏輸出量即開始減少，>180可減少達一半以上。）全身相對次要器官組織血管收縮，增加心臟前后負荷。,交感神經系統(tǒng)興奮增高效應2,使心臟β受體密度下調，使心肌對有正性肌力的兒茶酚胺類物質的敏感性降低，心肌收縮力下降。激活RAAS,引起血管收縮、水鈉潴留、心臟重塑。過量兒茶酚胺使心肌細胞膜離子轉運異常，易誘發(fā)心律紊亂。,交感神經系統(tǒng)興奮增高效應3,持續(xù)增高

10、的兒茶酚胺和AngII促進心肌改建、促使心肌細胞凋亡，從而參與心臟重塑。外周血管收縮使組織滴灌流，引起骨骼肌疲勞等臨床癥狀。,AngII作用,作用于AT-1受體產生以下主要作用：強力收縮血管（VSMC收縮、VEC釋放收縮血管因子如ET-1）。介導心臟重塑環(huán)節(jié)：心肌細胞肥厚、心肌間質纖維化；血管平滑肌增殖等。促進醛固酮的分泌。（醛固酮導致水鈉潴留、并參與心臟間質纖維化，促進心室重塑）促進交感神經末梢釋放NE。,ACEI藥理作用,

11、ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，結合血管緊張素Ⅱ生理作用，理解其藥理作用。減少緩激肽的水解，導致血管舒張（作用于磷脂酶，提高花生四烯酸釋放和前列腺素E2的生成，前列腺素E2有擴血管作用 ）。,ACEI是治療CHF的基石1,隨著對CHF病理生理機制認識有了劃時代的變化，其治療模式已經從單純改善血流動力學模式轉向阻止神經內分泌模式，治療藥物從傳統(tǒng)的“強心、利尿、擴血管”轉變?yōu)橐訟CEI和β受體阻滯劑為主，輔

12、以強心劑、利尿劑的綜合治療。,ACEI是治療CHF的基石2,CHF指南指出：所有LVEF降低導致左心室收縮功能不全患者，除非有禁忌癥或者不能耐受，均應長期應用ACEI。在無液體潴留的情況下，應首先使用ACEI，如有液體潴留，同時予以利尿劑。不僅適用于收縮性心衰，同樣可用于舒張性心力衰竭的治療，可減輕心室肥厚，改善心肌順應性。,ACEI與β受體阻滯劑作用于CHF具有協(xié)同作用,研究表明，CHF時，交感神經激活早于RAAS系統(tǒng)，而且近1/3

13、-2/3的CHF患者死亡與猝死有關， β受體阻滯劑是目前唯一證明明顯降低猝死的有效藥物，而 ACEI無直接阻斷交感神經作用，更無減少室顫和猝死的功效。但由于多數(shù)CHF伴有液體潴留，先應用ACEI和利尿劑改善血流動力學的基礎上應用β受體阻滯劑。兩種藥物合用，可減少藥物副作用，有益于兩藥達到靶劑量，更有效降低死亡率及再住院率。,ACEI作用于CHF的劑量問題,小劑量開始應用。如卡托普利6.25mg,每日3次；依那普利2.5mg,每日1次

14、作為起始劑量。每隔1-2周逐漸遞增。只有達到靶劑量，才能充分抑制神經內分泌的異常作用。如如卡托普利，一般25-50mg,每日三次；依那普利10mg,每日2次。一般來說，從滴定劑量至靶劑量需要1-2月。一旦達靶劑量，應維持該劑量長期治療，治療效果一般需要連續(xù)用藥2月或更長時間才能顯現(xiàn)。,ACEI的主要常見藥物不良反應1,腎功能損害：CHF時，腎小球濾過率明顯依賴由AngII介導的出球小動脈。特別是緩激肽介導的擴出球小動脈程度大于

15、入球小動脈，導致，此時雖然可以改善腎小球內“高血壓、高灌注、高濾過”狀態(tài)，起到保護腎臟的作用，但可進一步減少腎小球濾過率，引起血肌酐升高。應用藥物后肌酐升高達25%或升高至200umol/L，宜減量并嚴密監(jiān)測肌酐值。>30%或>225.2umol/L，暫停ACEI。作用于輕中度腎功能不全，可以保護腎臟，延緩腎功能損害；而作用于肌酐值>225.2umol/L（3mg/dl）的患者，會加重腎功能損害，甚至發(fā)生急性腎功能

16、不全。,ACEI的主要常見藥物不良反應2,咳嗽：與緩激肽聚集有關，其發(fā)生率為15%～30%不等，其特點為刺激性干咳，夜間或臥位時加重，多發(fā)于治療前4周，癥狀輕者可改變服藥時間，重者改用ARB,一般停服后咳嗽可于1周內消失。,ACEI的主要常見藥物不良反應3,低血壓：常見于血容量不足、首次應用劑量過大。常發(fā)生于應用該藥24小時內，或者與擴血管藥物及利尿劑合用時，為防止低血壓發(fā)作，初次應用劑量要小，服藥后宜取坐位或者臥位半小時。血壓仍低，則

17、要調整擴血管藥物及利尿劑劑量，最后才考慮調整ACEI劑量。,思考：哪些情況不宜使用ACEI,1：妊娠2：雙側腎動脈狹窄3：血肌酐大于265umol/L4：血鉀大于6mmol/L5：有癥狀的低血壓6：以往服用該類藥物出現(xiàn)聲帶水腫或無尿性腎衰竭7：左室流出道梗阻,β受體阻滯劑治療CHF的益處1,減慢心率，減少心肌耗氧；延長充盈時間，增加心肌血流。防止高濃度的兒茶酚胺對心臟的直接損傷，以及兒茶酚胺所致的大量鈣離子內流導致的大量能

18、量消耗與線粒體損傷。通過上調β受體數(shù)量，改善心臟對兒茶酚胺的敏感性。,β受體阻滯劑治療CHF的益處2,抑制RAAS系統(tǒng)，擴張血管，減少水鈉潴留，減輕心臟前后負荷，延緩心室重塑?？剐穆墒С０l(fā)作，降低CHF患者病死率和猝死率。抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量，改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和分解，改善糖代謝，使心肌耗氧量降低。促進氧合血紅蛋白解離，從而增加全身組織包括心臟的供氧。,抓住時機，盡早應用β受體阻滯劑,LVEF

19、<=40%,病情穩(wěn)定的NYHAII級、NYHAIII級必須給予，除非有禁忌癥或者不能耐受；NYHAⅣ級，若病情穩(wěn)定，無體液潴留，體重恒定也可考慮。相關循證醫(yī)學證明，心源性猝死常發(fā)生在心功能相對好的心力衰竭患者，對于NYHAII-Ⅳ級，LVEF<=35%-40%,病情穩(wěn)定的CHF患者，早期應用可降低總死亡率34%-35%，降低猝死率41%-45%。,β受體阻滯劑宜小劑量開始應用,CHF時由于β受體密度下調，并與CHF病情呈正

20、相關，嚴重CHF時，可下調60%-70%，此時衰竭的心機需要依賴交感神經的亢進來維持心搏出量，此時若劑量過大，可較為完全抑制交感神經，致急性循環(huán)衰竭。常用藥物初始劑量：美托洛爾6.25mg每日2次；比索洛爾1.25mg每日1次；卡維地爾3.125mg每日1次。,β受體阻滯劑應盡量達靶劑量,若患者血流動力學穩(wěn)定，可每2-4周加倍劑量，直到最大耐受劑量。發(fā)生不良反應，則暫緩遞增或減量直到不良反應消失。此藥耐受性良好，可高達80%-90%，

21、因此可放心使用。獲益程度與靶劑量成正比。常用藥物靶劑量：美托洛爾100mg/d；比索洛爾10mg/d；卡維地洛50mg/d。安靜狀態(tài)下心室率>50次/分，血壓90/60mmHg為準。盡量避免突然更改β受體阻滯劑劑量甚至停用β受體阻滯劑。,選擇合適的β受體阻滯劑,選擇性作用于β1受體,常用藥物為美托洛爾、比索洛爾(康可）等。非選擇性的作用于β和α1受體,具有外周擴血管作用,常用藥物為卡維地洛。其中β1/ β2的選擇性美托

22、洛爾為75倍，比索洛爾120倍，卡維地洛7倍，且β1/ a1的選擇性為2-3倍。理解阻斷β1、β2 、a1受體產生的作用。,ACEI及β受體阻滯劑應用次序的變化可否影響對CHF的治療,ACEI及β受體阻滯劑應用次序對CHF的治療無不利影響，要結合具體病情決定。,下列情況不適合應用β受體阻滯劑,1：嚴重竇性心動過緩2：病竇綜合征3：II度以上房室傳導阻滯4：間歇性跛行、哮喘、嚴重抑郁癥5：血流動力學不穩(wěn)定的Ⅳ級心功能患者6：急

23、性左心衰7：明顯體液潴留,ARB藥理作用,ARB通過選擇性阻斷AT1,阻斷了AngⅡ收縮血管、升高血壓、促進醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經興奮等作用,產生與 ACEI相似的藥理學作用。,ARB與ACEI的不同之處1,作用于AT1受體，可阻滯經典及非經典途徑產生的AngII。不抑制緩激肽降解，故無干咳及血管神經性水腫等不良反應。,ARB與ACEI的不同之處2,均勻擴張腎入球、出球小動脈，使濾過率增加，且降低腎小球三高狀態(tài)（高壓力、高灌

24、注、高濾過分數(shù)）從而增加腎血流量，降低濾過分數(shù)。（ ACEI由緩解肽介導的擴張出球小動脈程度大于入球小動脈，導致率過濾降低）。,ARB與ACEI的不同之處3,肌酐10ml/min，均可應用，應用范圍較ACEI廣。ACEI(30ml/min)對血鉀影響較?。ㄒ种迫┕掏饔幂^小，對前列腺素無影響）。,ARB能否聯(lián)用ACEI應用于CHF,可與ACEI連用，用于接受ACEI治療但仍有癥狀的心衰患者加用此藥，可減少死亡率，但需要嚴密監(jiān)測腎功能

25、、血鉀、血壓。,利尿劑在治療CHF中的地位,CHF時往往有水鈉潴留。利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。合理應用利尿劑是其他藥物治療心力衰竭的基礎。,常用利尿劑的種類及其應用1,噻嗪類：中效利尿劑，是一種排鉀利尿劑，如氫氯噻嗪，主要作用在腎臟的遠曲小管，抑制鈉的重吸收。當腎功能中度受損（肌酐清除率<30ml/min)，此類藥物喪失作用。劑量一般增至100mg/d,往往已經為最大劑量，再加無效。結構與噻嗪類相似的

26、利尿劑：如吲達帕胺，藥理基本同上，但對血脂、血糖影響較小。,常用利尿劑的種類及其應用2,髓襻利尿劑，強效利尿，是一種排鉀利尿劑，主要藥物是速尿、托拉塞米，在髓襻抑制鈉重吸收。除非腎功能嚴重受損，否則一般不會影響其利尿作用，此類利尿劑呈明顯劑量-效應關系，隨著劑量增加，利尿效果越明顯。除有利尿作用外，可迅速擴張靜脈，故有利于急性左心衰和肺水腫的治療。髓袢利尿劑劑量一般不受限制，但一般口服呋塞米劑量<500mg/d,靜脈<200

27、0mg/d為宜。,常用利尿劑的種類及其應用2,保鉀利尿劑，結構與醛固酮相似，利尿作用弱，且利尿作用依賴于體內醛固酮的存在。如螺內酯、氨苯蝶啶。一般可聯(lián)用于去鉀利尿劑，防止電解質紊亂。滲透利尿劑，有滲透壓的晶體到達腎臟把水分帶出體外，主要有甘露醇。較少應用，一般在常規(guī)利尿劑無效時應用。,常用利尿劑的種類及其應用3,美托拉宗：一種新型利尿劑，為噻嗪類似物。作用部位廣泛：遠曲小管、袢升支遠端、近曲小管。利尿效果是氫氯噻嗪的10倍。腎功

28、能不全無需調整劑量。,利尿劑在CHF中的應用1,除NYHAI級外，基本均需要利尿劑，以清除體內多余水分，緩解臨床癥狀，越早應用，效果越好。但由于利尿劑可激活神經內分泌，特別是RAAS，所以應與ACEI或ARB聯(lián)用。,利尿劑在CHF中的應用2,尿量和體重才是調整利尿劑的指標，而不是劑量的大小，一般小劑量開始，直至尿量增加，以每日減少0.5-1.0kg為宜。利尿過程中適當限制鹽的攝入(<6g/d),利尿劑在急性左心衰和肺水腫中的應用,

29、在急性左心衰、肺水腫中的應用：它可短時間內減少循環(huán)血量，緩解肺水腫，減輕心臟前負荷，常與強心劑（西地蘭）、血管擴張劑（硝酸甘油、硝普鈉）、鎮(zhèn)靜劑（嗎啡）合用。如呋塞米20-60mg/次，全日劑量1000mg為宜，應用時注意水電解質的紊亂。,利尿劑在難治性心力衰竭中的應用1,充分合理的治療下，患者癥狀無緩解或惡化，稱為難治性心力衰竭。常見于心功能III級以上，LVEF<30%的患者，臨床多表現(xiàn)為高度水腫、尿少、肝大等右心功能不全為主

30、要表現(xiàn)。,利尿劑在難治性心力衰竭中的應用2,劑量不足：由于心衰病人胃腸淤血，腸管水腫或小腸的低灌流，藥物吸收已成障礙。加之重度心衰時腎血流量減少，腎功能往往受損，常規(guī)劑量已不起作用，相反可導致水鈉潴留。,利尿劑在難治性心力衰竭中的應用3,真性低鈉綜合征：由于心衰患者胃納欠佳、長期利尿、限鹽，患者血鈉明顯降低，常表現(xiàn)為尿少、尿比重高、血細胞比容高，臨床可表現(xiàn)為水腫、乏力、頭昏、嗜睡。治療以補充鈉離子為主。稀釋性低鈉綜合征：長期利尿劑的應

31、用、限鹽、不限制水的攝入，從而導致水潴留程度大于鈉，臨床表現(xiàn)為皮下高度水腫、尿少、但尿鈉正常，尿比重低，血細胞比容低，血清鈉相對偏低，此時加大利尿劑劑量，不但無效，反至心衰加重。治療上以限制水的攝入和滲透性利尿為主。,利尿劑在難治性心力衰竭中的應用4,血容量不足：由于飲食少、利尿、限鹽、限水，易發(fā)生血容量不足，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、血壓低、心率快、尿比重高、血細胞比容高。此類患者應及時補充血容量，并在補液基礎上應用小劑量西地蘭（0

32、.2-0.4mg/d)，應用2-3ug/(kg.min)多巴胺擴張腎動脈，改善腎血流，保護腎功能。,利尿劑在難治性心力衰竭中的應用5,腎功能不全，這類患者主張靜脈連續(xù)點滴髓袢利尿劑，并聯(lián)用小劑量多巴胺擴張腎動脈。其他藥物對利尿劑的影響，如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、苯妥英鈉、丙磺舒等。,醛固酮拮抗劑在CHF中的治療地位,小劑量螺內酯（25mg/d)主要起神經內分泌拮抗劑作用，并具有抗心肌及血管纖維化作用，改善血管內皮功能，抑制血管ACEI作用

33、，常用于心功能III/Ⅳ級患者。依普利酮：較螺內酯具有較高選擇性，對性腺受體作用較小，雌激素樣不良反應如男性乳房女性化、性功能不全、女性月經失調發(fā)生率明顯降低。一般25-50mg/d。,洋地黃在治療CHF時的作用1,正性肌力作用：選擇性地與心機細胞膜Na+-K+ATP酶結合而抑制該酶活性，使心肌細胞內Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使心肌細胞內Ca2+濃度增高，從而增加心肌收縮力。 由于其正性肌力作用，使衰竭心

34、臟心輸出量增加，血流動力學狀態(tài)改善，消除交感神經張力的反射性增高，并增強迷走神經張力，因而可減慢心率。,洋地黃在治療CHF時的作用2,神經內分泌系統(tǒng)的作用：直接抑制交感神經活性；增強迷走神經活性（恢復壓力感受器、興奮迷走中樞、增強心臟對Ach的敏感性等）；抑制RAAS系統(tǒng)。對腎臟的作用：抑制腎小管Na+-K+ATP酶，減少鈉離子重吸收，促進鈉離子和水的排除。,洋地黃治療CHF的適應癥,伴有房顫和心室率快的CHF是其最佳適應癥。無脫敏及

35、快速耐受性，缺點為無心肌正性松弛作用。對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致CHF效果較好。對肺源性心臟病、心肌炎、風濕活動期的CHF效果差。心肌外機械因素所致CHF，如嚴重二尖瓣狹窄、窄縮性心包炎無效。,洋地黃應用的方法和劑量,現(xiàn)一般采用每日維持療法，常用地高辛每日0.25mg,一般6-7日達到有效血藥溶度，病情不急采用此法。腎功能減退、老人宜減量。心肌缺血、缺氧為基本病因的患者宜減量。經典給藥法：第一步全效量：首次口服0.25-

36、0.5mg,以后每6-8小時給予0.25mg直至總量為1.0-1.5mg。第二步維持劑量：0.125-0.5mg/d。此法顯效快。,洋地黃的不良反應1,該藥一般治療量已經接近中毒劑量60%，低血鉀、低血鎂、低氧血癥患者易誘發(fā)洋地黃中毒。洋地黃從血漿分布到組織需要約6小時，若要測定其溶度，宜用藥后6小時測定。,洋地黃的不良反應2,胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐(作用于延髓后極區(qū)的催吐化學感受器) 、腹痛、腹瀉。神經系統(tǒng)不良反應：視覺障礙（

37、黃視或綠視以及復視） 、頭暈、頭痛、口周及雙手感覺障礙、定向障礙、嗜睡等。,洋地黃的不良反應3,縮短心房肌、心室肌的有效不應期，加快其動作電位4相舒張期自動除極化速度，導致心房、心室肌異位興奮性增加，特別是室性異位興奮性增加，可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，多源性室性早搏，室速及室顫等。增高迷走神經張力，同時可以直接抑制房室結傳導，并可增加竇房結與房室結對迷走神經及乙酰膽堿的反應性，因而可出現(xiàn)竇性停搏、竇房傳導阻滯、房室傳導阻

38、滯。,洋地黃中毒處理1,一旦發(fā)生洋地黃中毒，在停用洋地黃的基礎上，血鉀即使正常，靜脈給鉀可增加細胞外鉀離子溶度，阻滯洋地黃與Na+-K+ATP酶的結合，從而阻滯洋地黃中毒的發(fā)展。,洋地黃中毒處理2,也可用鎂劑治療，常用10%的硫酸鎂10ml稀釋后靜脈緩慢推注或靜脈點滴，若還不能控制，可考慮苯妥英鈉1mg/kg（與強心甙競爭性爭奪Na－K－ATP 酶）或利多卡因15mg/kg緩慢靜脈滴注。電復律一般不考慮，宜導致難治性室顫，僅作為最后復

39、蘇的治療選擇。,洋地黃中毒處理3,心動過緩或完全房室傳導阻滯有發(fā)生阿斯綜合癥的可能時，可安置臨時起搏器。異丙腎上腺素，可以提高緩慢的心率。對可能有生命危險的洋地黃中毒可經膜濾器靜脈給與地高辛免疫Fab片段，每40㎎地高辛免疫Fab片段，大約結合0.6㎎地高辛或洋地黃毒甙。,地高辛與一些常用藥物的相互作用1,與皮質激素或失鉀利尿劑等同用時可引起低血鉀而致洋地黃中毒。與制酸藥或止瀉吸附藥同用時可抑制洋地黃強心甙吸收而導致強心甙作用減弱。

40、紅霉素由于改變胃腸道菌群，可增加本品在胃腸道的吸收； 甲氧氯普胺因促進腸道運動而減少地高辛的生物利用度約25%。,地高辛與一些常用藥物的相互作用2,β受體阻滯劑與本品同用，有導致房室傳導阻滯發(fā)生嚴重心動過緩的可能，應重視。但并不排除β阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。與維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮合用，由于降低腎及全身對地高辛的清除率而提高其血藥濃度，可引起嚴重心動過緩。,地高辛與一些常用藥物的相互作用3,螺內酯可

41、延長本品半衰期，需調整劑量或給藥間期，隨訪監(jiān)測本品的血藥濃度。 血管緊張素轉換酶抑制劑及其受體拮抗劑可使本品血藥濃度增高。與肝素同用，由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，需調整肝素用量。,特殊情況下應用洋地黃需謹慎,急性冠脈綜合征合并心功能不全：由于心急缺血抑制心肌細胞膜Na+-K+ATP酶活性，使心肌對洋地黃的敏感性增加，易發(fā)生洋地黃中毒，尤其是急性心肌梗死者，若必須應用，應于48小時后靜脈小劑量應用。高齡患者，由于腎臟功能往往

42、受損，必須小劑量應用，不主張應用于老年舒張功能不全性心衰。,多巴酚丁胺,主要作用于β1/β2/a1受體，產生不同作用，主要作用為正性肌力。,多巴胺,小劑量興奮多巴胺受體擴張腎臟、腸系膜等血管。大劑量作用于β1、a1受體。引起心臟興奮和血管收縮。,米力農,磷酸二酯酶抑制劑(提高cAMP溶度)兼有擴張血管作用,鈣離子增敏劑,左西孟坦：鈣增敏劑，一種新型正性肌力藥物。不增加鈣離子溶度，直接與肌鈣蛋白C結合，提高肌絲反應性，增強心肌收縮力

43、。不增加心肌耗氧，不增加心率。避免細胞內高鈣所帶來一系列副作用。,心先安,cAMP衍生物，系cAMP與葡甲胺合成的化合物。,CCB在CHF中的應用價值,負性肌力作用，不宜用于收縮性心力衰竭，即使應用，選擇二代長效，如氨氯地平、非洛地平（主要用于伴有高血壓、冠脈缺血）。,關于擴血管藥物,硝酸酯類硝普鈉肼屈嗪奈西立肽：重組DNA技術人工合成的B型利鈉肽，具有擴動脈、靜脈、冠脈，抑制RAAS交感神經系統(tǒng)。對擴血管藥的理解,CHF抗

44、栓治療原則1,對于合并陣發(fā)性或者持續(xù)性房顫的心衰患者或者既往曾經發(fā)生過血栓栓塞事件的心衰患者，應給予抗凝藥物治療。對于合并冠心病的患者，為防止心肌梗死，予以抗血小板治療。對于沒有以上兩種情況的心衰患者，抗栓治療效果尚不明確。,CHF抗栓治療原則2,華法林：目前最常用的香豆素類抗凝藥物，半衰期72小時，華法林真正起效至少要三天，臨床采用INR（2-3）來監(jiān)測和調整華法林用量，初始2-3mg/d，初服藥至少2-3天監(jiān)測1次，穩(wěn)定后可每月

45、1次。與非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用，宜減量。服用富含維生素K食物、藥物，劑量宜適當調整。,他汀類藥物治療CHF的可能機制,阻斷類異戊二烯中間體的合成，導致細胞質內非活性的小G蛋白堆積，阻斷細胞內信號轉錄，基于這一特性，他汀類藥物可抑制RAAS（降低ACE活性，降低AT-1受體密度等）。通過抗氧化、提升NO生物利用率改善血管內皮功能。通過多種途徑抑制炎性細胞因子，抑制炎癥反應，延緩CHF發(fā)展。,初步認識CRT,正常泵血需要心臟有節(jié)律

46、的同步收縮和舒張。心力衰竭患者往往存在電活動或機械活動的不同步。CRT:在左室和右室植入電極，同時起搏左右心室。,CRT適應癥,心功能Ⅲ/Ⅳ級。心衰藥物治療，臨床癥狀無改善。竇性心律。QRS>=120ms,LVEF=55mm。具有心室失同步化收縮。,DHF有別于SHF的治療1,利尿劑：相對于SHF，由于前負荷依賴，故利尿程度性對要小，一旦臨床癥狀消失，可停用利尿劑。Β受體阻滯劑：在DHF，主要作用是減慢心率，延長舒張