治療chf藥物講課

1、概述,一、CHF：舒縮功能障礙，心輸出量絕對或相對不足——出現(xiàn)全身癥狀（組織血液灌流不足、靜脈系統(tǒng)淤血）。二、CHF的基本病理生理變化及補(bǔ)償機(jī)制 1.心功能的障礙：收縮力↓（主），心輸出↓；心率↑，心臟前負(fù)荷↑，心腔容積↑，心肌耗氧量↑。 總：收縮和舒張功能障礙，作功效率下降。 2.心肌結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡、肥大，細(xì)胞外基質(zhì)成分增加，心肌肥厚和重構(gòu)。,,3.神經(jīng)內(nèi)分泌： 1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性↑： 2）腎素-血

2、管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活： 3）其他：AVP、ET、TNF?；ANP、NO等。4.心肌?受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)： ?1受體數(shù)目下調(diào)，興奮性G蛋白數(shù)目減少、活性↓ ，而G蛋白偶聯(lián)受體激酶活性↑ ， ?1受體與興奮性G蛋白脫偶聯(lián)。,三、CHF的治療藥物,1. RAAS抑制藥 ACEI、AT1拮抗劑及醛固酮拮抗劑。2. ?受體阻斷劑3. 減輕心肌負(fù)荷：擴(kuò)血管藥、利尿劑4. 增強(qiáng)心肌收縮力：強(qiáng)心苷、 ?1受體激動(dòng)劑、PD

3、E抑制劑。,常用藥物,一、強(qiáng)心苷類（Cardiac glycosides） 洋地黃（Digitalis）源毛花苷C（lanatoside C，西地蘭）、地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）毒毛花苷K（strophanthin K）【體內(nèi)過程】 與藥物的脂溶性或極性有關(guān)（表1 ）,表1.強(qiáng)心苷的體內(nèi)過程特點(diǎn)比較,【藥理作用】,1.對心臟的作用（1）正性肌力作用：使收縮力↑，收縮敏捷，收縮期縮短而

4、舒期延長 不增加甚至降低氧氣的消耗增加CHF者心排量不增加正常人心排量（2）對心衰者負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)：（3）對耗氧量 對心輸出量未增加者可增加耗氧量（4）對心肌電生理影響： 治療量：迷走張力↑，促K+外流，抑制Ca2+內(nèi)流 竇房結(jié)—最大舒張電位↑，自律性↓ 心房—靜息電位↑，傳導(dǎo)↑，ERP↓

5、 房室結(jié)—Ca2+內(nèi)流減慢，傳導(dǎo)性↓,,,過量：明顯抑制浦肯野纖維和房室束Na+-K+-ATP酶，細(xì)胞失鉀，最大舒張電位電負(fù)性降低，自律性↑，ERP縮短；（5）心電圖ECG的ST段低平甚至倒置，呈魚鉤狀——判斷是否應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)P-R間期延長——A-V傳導(dǎo)減慢Q-T間期縮短浦肯野纖維和心室肌REP 及APD縮短P-P間期延長——竇性頻率減慢,,2.對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng) 治療量 抑制交感N活性 直接增加迷

6、走N活性 綜合結(jié)果改善神經(jīng)內(nèi)分泌 抑制RAAS系統(tǒng)、促進(jìn)ANP分泌和R敏感性 中毒量 增強(qiáng)交感N活性，引起快速型心率失常；作用于CTZ引起嘔吐。3.對腎臟：間接與直接利尿。4.對血管：直接收縮血管平滑肌,【臨床應(yīng)用】,1.CHF治療:伴房顫或心室率快的CHF最好；對瓣膜病、風(fēng)心（嚴(yán)重二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全除外）、高心、先心等效好；肺心、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷、甲心、腳氣性心臟病效差，易中毒。機(jī)械阻塞者無效

7、 嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎擴(kuò)心、心肌肥厚、舒張性心衰者首選β-blocker、ACEI2.心房纖顫：首選。3.心房撲動(dòng)：3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：多用西地蘭。,【不良反應(yīng)及防治】,1.心臟反應(yīng)： ◆快速型：室早（最多、最早）、室速、室顫 ◆ A-V阻滯 ◆ 竇性心動(dòng)過緩 <60次停藥 防治：預(yù)防-問服藥史，常規(guī)補(bǔ)鉀，禁用鈣劑。 快速性的心律失常治療-停藥、補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、抗地高辛抗體。緩慢性

8、的心律失常治療？2.胃腸反應(yīng)： 注意與心衰時(shí)胃腸不適相區(qū)別3.中樞反應(yīng)：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀和視覺障礙。色視為中毒的征兆，停藥。,二、 RAAS抑制藥,（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitors）卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。作用特點(diǎn)：1.抑制ACE活性 AngⅡ、醛固酮減少，緩激肽增多2.改善血流動(dòng)力學(xué) 心、

9、冠脈、腎3.抑制心肌與血管重構(gòu)4.抑制交感神經(jīng)活性5.保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)用：所有心衰，尤舒張性心力衰竭明顯優(yōu)于強(qiáng)心苷 預(yù)防和治療急性心肌梗死,,,（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Angiotensin Ⅱ receptor blockers）氯沙坦（losartan），纈沙坦（valsartan），厄貝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（candesartan），Eprosartan特點(diǎn)：1.無緩激肽作用

10、2.抑制AT1R作用，保留或增強(qiáng)AT2R作用（三）抗醛固酮藥 螺內(nèi)酯、依普利酮,三、利尿藥（Diuretics）,目的： 降低心臟負(fù)荷，消除水腫。應(yīng)用注意：1.大量利尿可加重心衰2.電解質(zhì)紊亂 注意補(bǔ)鉀故小劑量，合用小量地高辛、ACEI及?受體阻斷劑 袢利尿藥和噻嗪類均可選用，或加用保鉀排鈉藥,四、?受體阻斷劑,美托洛爾（metoprolol），卡維地洛（carvedilol）。機(jī)制：

11、1. 阻斷兒茶酚胺對心肌的作用，改善心肌重構(gòu)，恢復(fù)?受體與興奮性G蛋白偶聯(lián)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，減輕RAAS對心血管的作用。2. 抗心率失常和心肌缺血作用3. 對心臟功能 早期：惡化；長期：改善應(yīng)用于擴(kuò)張性心肌病及缺血性CHF。應(yīng)用注意：II-III級心功、小劑量開始、合并用藥、起效慢（2-3M） 、隨訪檢測,五、血管擴(kuò)張劑（Vasodilators）,硝酸酯類（Nitrates），硝普鈉（Sodium nitroprussi

12、de），哌唑嗪（Prazosin），肼屈嗪（Hydralazine）， …。鈣通道阻滯劑：不成熟,擴(kuò)管類為主。機(jī)制：1.擴(kuò)張靜脈，回心血量↓，↓前負(fù)荷，肺楔壓和左室舒張末壓↓，緩解肺淤血癥狀；2.擴(kuò)張動(dòng)脈，外周阻力↓，↓后負(fù)荷，心排量↑ ，動(dòng)脈供血↑ ，緩解組織缺血癥狀。,六、非苷類正性肌力藥,磷酸二酯酶酶抑制劑（Inhibitors of phosphodiesterases，PDEI）米力農(nóng)（milrinone），維司力農(nóng)（

13、vesnarinone）為PDEⅢ同工酶抑制劑，非常規(guī)應(yīng)用。機(jī)制：抑制PDEⅢ，使細(xì)胞內(nèi)cAMP↑。 心臟， cAMP↑，Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，↑心肌收縮力； 血管，減少Ca2+釋放，血管擴(kuò)張。作用：正性肌力，血管舒張?1受體激動(dòng)劑多巴胺，多巴酚丁胺（dobutamine），普瑞特羅（prenalterol），吡布特羅（pirbuterol）等，非常規(guī)應(yīng)用。,,本章小結(jié)1.掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)制、臨

14、床應(yīng)用、不良反應(yīng)以及強(qiáng)心苷中毒的防治。2.了解非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥、血管擴(kuò)張藥和ACEI治療CHF的藥理依據(jù)和意義。,【作用原理】 抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷的受體），使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度增加。關(guān)鍵點(diǎn)：Na+-Ca++雙向交換啟動(dòng)，和“以鈣釋鈣”機(jī)制。提示：心肌細(xì)胞易失鉀；鈣增強(qiáng)強(qiáng)心苷心臟毒性。,,,,,苷,,,,血管緊張素原 腎素(+)

15、 血管緊張素I ACEI 緩激肽降解失活 (-) ACE 血

16、管緊張素Ⅱ 緩激肽 AT1R AT2R B2R 醛固酮釋放、血管收縮 部分對抗 AT1R 血管擴(kuò)張、致痛、咳嗽兒茶酚胺釋放及敏感性↑ 的作用 改善心臟血管重構(gòu)心血管肌細(xì)胞增殖肥