生殖與腔鏡 ppt課件

1、婦產(chǎn)科大主任 、生殖中心主任 ，主任醫(yī)師，河南省生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，南陽醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員。從事婦產(chǎn)科臨床工作20余年， 率先在南陽開展了經(jīng)陰道子宮切除系列手術(shù)，體外受精胚胎移植及其衍生技術(shù)，填補(bǔ)了南陽醫(yī)學(xué)史上的一項(xiàng)空白。先后榮獲南陽市十佳青年、科學(xué)技術(shù)帶頭人、青年崗位技術(shù)能手及區(qū)五一勞動(dòng)模范等稱號。發(fā)表論文三十余篇，獲市級科研成果二等獎(jiǎng)六項(xiàng)，出版專著兩部。,,生殖中心簡介：學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì),翟 俊 英,生殖與腔鏡,南陽市第一人民醫(yī)院

2、 生殖中心 翟俊英,不孕治療選擇： 腔鏡手術(shù) or 試管嬰兒 ？,輔助生殖時(shí)代微創(chuàng)手術(shù)的價(jià)值和挑戰(zhàn),隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)似乎失去了原有的魅力，是否沒有存在的價(jià)值了呢？ 宮腔鏡和腹腔鏡探查是明確不孕癥病因診斷的重要途徑，很多細(xì)微的病變?nèi)缥⑿∽訉m內(nèi)膜息

3、肉，輕度宮腔粘連，輕度子宮內(nèi)膜異位癥都需要內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，而宮腹腔鏡聯(lián)合檢查對子宮畸形的評定和輸卵管通暢程度的判斷比其它間接的檢查手段準(zhǔn)確性更高。,輔助生殖時(shí)代微創(chuàng)手術(shù)的價(jià)值和挑戰(zhàn),生殖外科醫(yī)生需要有精準(zhǔn)的判斷。如何在手術(shù)中既處理了患者的不孕病因，又能將手術(shù)對子宮肌層,子宮內(nèi)膜，輸卵管及卵巢的影響降到最低，中度輸卵管遠(yuǎn)端病變導(dǎo)致不孕，在進(jìn)行輸卵管整形手術(shù)后可以獲得39-59%的活產(chǎn)率，可以作為IVF之前的治療方法。無論手術(shù)還是IVF妊娠率都隨

4、著年齡增加而降低，高齡婦女輸卵管病變較嚴(yán)重時(shí)IVF應(yīng)當(dāng)成為首選治療。,輔助生殖時(shí)代微創(chuàng)手術(shù)的價(jià)值和挑戰(zhàn),輔助生殖技術(shù)發(fā)展的同時(shí)對微創(chuàng)手術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)。 1.在ART日臻完善的今天，哪些患者需要進(jìn)行手術(shù)處理？ 2.而哪些患者可以直接進(jìn)入ART流程？,輔助生殖時(shí)代微創(chuàng)手術(shù)的價(jià)值和挑戰(zhàn),生育力的保護(hù)和保存不單是生殖醫(yī)生的責(zé)任，還要在所有婦產(chǎn)科醫(yī)生及全社會(huì)普及及認(rèn)識(shí)，在實(shí)施高危生育力損害的治療方式前采取防控措施，挽救患者的生育能力。

5、,女性生殖系統(tǒng),輸卵管卵巢子宮,輸卵管疾病分型：,輸卵管近端堵塞輸卵管遠(yuǎn)端堵塞輸卵管積水輸卵管吻合術(shù),輸卵管遠(yuǎn)端堵塞,輸卵管成形術(shù)：1.同一手術(shù)醫(yī)生術(shù)后5年分娩率：隨輸卵管梗阻的嚴(yán)重程度增加而降低，分別為53%，43%，24%and 23%，宮外孕率15%2.雙側(cè)輸卵管梗阻整形手術(shù)妊娠率2.5年的妊娠率只有12%。 Patton. Fertil Steril 1

6、987,輸卵管遠(yuǎn)端堵塞,輸卵管成形術(shù)：輕度：手術(shù)可代替IVF，一次手術(shù)多次妊娠中重度：建議IVF,一般妊娠發(fā)生在術(shù)后11個(gè) 月，75%在手術(shù)后12個(gè)月 Audebert A Fertil Steril 2014,輸卵管近端堵塞,診斷敏感性65%，特異性83%，真正宮角部堵塞的發(fā)生率很低。

7、 Mol BW,Fertil Steril 1997假陽性的原因：1.無定形的碎片或微小粘連（40%）2.廣泛粘連或峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎（大約40%）3.輸卵管痙攣（20%） Sulak PJ,Fertil Steril 1987,輸卵管積水,造口術(shù)：平均妊娠率30%，宮外孕率10%。 管壁僵硬

8、增厚、缺乏皺褶，80%輸卵管受損， 妊娠率0. Chu J.Hum Repord 2015; 30:1882建議IVF治療IVF前手術(shù)切除或結(jié)扎保守性或根治性手術(shù)的選擇IVF前預(yù)處理輸卵管積水可明顯提高成功率Meta分析：輸卵管積水術(shù)后持續(xù)妊娠率明顯提高（RI=1.8，95%CI1.2-2.7）,輸卵管吻合術(shù),絕育術(shù)后腹腔鏡再通術(shù)應(yīng)在年輕，殘留卵管≥4CM以及采用

9、輸卵管環(huán)或夾的絕育方法的患者進(jìn)行。Trussell J,Obstet Gynecol 2003Yoon TK,Fertil Steril 1997Boeekxstacns A,Hum Reprod 2007.Rock JA,Fertil Steril 1987 Rock JA,Fertil Steril 1987,卵巢疾病分型：,卵巢囊腫內(nèi)異癥囊腫多囊卵巢綜合癥,卵巢囊腫,B超及腫瘤標(biāo)志物檢查,排除惡性可能; 單純囊腫，

10、直徑<5cm，建議經(jīng)陰道B超穿刺抽吸。單純囊腫，直徑≥5cm，建議手術(shù)治療，術(shù)中注意保護(hù)卵巢功能。囊實(shí)性包塊，建議手術(shù)治療。,內(nèi)膜異位癥（卵巢巧囊）,全面的不育檢查,排除其他不育因素; 懷疑內(nèi)異癥,應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷及治療; 年輕﹑輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后不用藥，期待半年，并給予指導(dǎo)；有高危因素者(年齡35歲以上;不育時(shí)間超過3年; 重度內(nèi)異癥﹑盆腔粘連﹑病灶切除不徹底者)，可考慮GnRHa 3-6月再行輔助生育技術(shù)選取適當(dāng)

11、的手術(shù)方式保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。,內(nèi)膜異位癥手術(shù)效果：,手術(shù)效果與疾病程度、手術(shù)方式、手術(shù)徹底性、輔助治療等多項(xiàng)因素有關(guān)手術(shù)妊娠率平均在50%左右，平均7.7臺(tái)腹腔鏡就可增加一個(gè)妊娠絕大多數(shù)妊娠是在手術(shù)后一年之內(nèi),手術(shù)療效----中重度EM不育患者,Pagidas等比較IVF-ET和重復(fù)手術(shù)治療的妊娠結(jié)果 23例 IVF*2個(gè)周期 累積妊娠率69.3％ 18例 重復(fù)手術(shù)治療 累積妊娠率為24.4％（p>0.05）手術(shù)

12、后可再次粘連 手術(shù)損傷卵巢皮質(zhì)而引起不育重度EM患者多次手術(shù)并不能提高妊娠率 手術(shù)后妊娠失敗的EM不育患者應(yīng)考慮ART,Lap + GnRH-a 6個(gè)月 12個(gè)月 妊娠率相當(dāng)于單純Lap 12個(gè)月 24個(gè)月,----7th GnRH-a Symposium 2003,僅僅用 Lap 也是不夠的 Lap + GnRH-a 效果好,EM不育治療建議,腹腔鏡檢診治，解除解剖學(xué)因素內(nèi)分泌調(diào)查，解除其他不育因素輕、中度

13、EM，期待半年、指導(dǎo)，進(jìn)而COH/AIH；不成功 IVF/ET重度EM，或用GnRHa3個(gè)月；或直接 IVF/ET —— Adamson,G.D and Martin DC,多囊卵巢綜合癥,卵巢打孔術(shù)累積妊娠率：12個(gè)月：54-68%18個(gè)月：62-73%24個(gè)月：68-82% 卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)？Prasanta Kumar Nayak,子宮疾病分型,子宮縱隔子宮內(nèi)膜息肉子宮肌瘤

14、宮腔粘連,子宮縱隔,生殖結(jié)局：自然流產(chǎn)發(fā)生率高：60% -Heinonen(2006) 早孕期流產(chǎn)率：42% -Woelfer (2001) 早孕期流產(chǎn)率明顯高于雙角子宮 -Proctor ( 2003) 孕20周內(nèi)的流產(chǎn)率，雙角子宮70%，子宮縱隔88% -Buttram and Gibbons (1979),子宮縱隔,M

15、eta分析：28%的子宮縱隔患者合并不孕術(shù)后妊娠率48%子宮縱隔術(shù)后流產(chǎn)率明顯降低（88% VS 14%）足月產(chǎn)率提高（3% VS 80%）,鞍形子宮,鞍狀子宮是一種很輕微的子宮異常 ，一些臨床資料顯示對生殖結(jié)局沒有影響。發(fā)現(xiàn)中孕期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增高。 Woelfer(2001)

16、 手術(shù)切除只用于反復(fù)流產(chǎn)的患者，并且排除其它自然流產(chǎn)的因素。,內(nèi)膜息肉,2005年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示宮腔鏡下息肉切除與診斷性宮腔鏡和期待療法比較可明顯提高ART成功率子宮內(nèi)膜息肉常見于不孕患者月經(jīng)正常的不孕婦女中，內(nèi)膜息肉發(fā)生率 15.6%(35/235) - Shokeir TA（2004）生育能力的恢復(fù)與摘除的息肉大小無關(guān) - Preutth

17、ipan和Herabutya（2005）即使摘除小息肉（直徑<10mm），可以提高人工授精的妊娠率 - Perez-Medina（2005）,子宮肌瘤,子宮漿膜下肌瘤如果50%以上外突于肌層以外的話，一般而言不能引起什么問題（Eldar-GeraT，et al；Fertil Steril 1998；70：687-691）子宮粘膜下肌瘤由于能導(dǎo)致ART的著床率下降1/3，妊娠率

18、下降1/2，自然流產(chǎn)率上升21.9%，因此粘膜下肌瘤應(yīng)在ART前實(shí)施肌瘤剔除手術(shù)，進(jìn)行預(yù)處理治療（Klatsky PC，et al；Am J Obstet Gynecol 2008；198：357-366）,子宮肌瘤,子宮壁間肌瘤是一個(gè)令人棘手的問題。當(dāng)肌壁間肌瘤在5cm以下時(shí)，一般認(rèn)為妊娠率雖然僅有一定的下降，但是自然流產(chǎn)率卻由7.7%明顯地上升到15.4%，但是在肌壁間肌瘤直徑平均在2.3-2.6cm之間時(shí)，妊娠率和流產(chǎn)率都沒有差

19、別（Klatsky PC，et al；Am J Obstet Gynecol 2008；198：357-366）。其它研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肌壁間肌瘤直徑在4cm以上時(shí)，ART的妊娠率出現(xiàn)下降（Oliveira，etal：Fertil Steril 2004；81：582-587）.多篇文獻(xiàn)將年齡這一個(gè)影響IVF成績的主要因素一致化后再進(jìn)行研究顯示，子宮肌瘤使著床率/妊娠率/流產(chǎn)率等指標(biāo)下降。但是真正意義上的差距有多大，還需要通過大量的文獻(xiàn)蓄

20、積才能夠得出，目前還難以提出明確的結(jié)論。,子宮肌瘤,由于5cm以上的肌壁間肌瘤可以明確地影響ART的著床率/ 妊娠率/流產(chǎn)率，因此在IVF前應(yīng)該預(yù)處理剔除肌瘤已經(jīng)是 不言的共識(shí)。北京婦產(chǎn)醫(yī)院李長東：肌層厚度>3.5cm，或者缺損面積小 于前壁的50%，可適用宮腔鏡。,子宮肌瘤,引起宮腔變形的肌瘤和粘膜下肌瘤對生殖有負(fù)面影響肌瘤的藥物治療不提高生育力不孕、反復(fù)流產(chǎn)的患者在除外其

21、它致病因素后才考慮手術(shù)治療。肌瘤剔除術(shù)相對安全，嚴(yán)重并發(fā)癥少。但術(shù)后的盆腔粘連對生殖有潛在影響。不推薦用于不孕患者的治療方法：消融術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。,子宮腺肌癥 手術(shù)治療對于腺肌病患者妊娠結(jié)局的影響 Maheshwari systematic review 2012,目前尚無高質(zhì)量的前瞻性研究3篇系列病例報(bào)道，保守手術(shù)（病灶切除）活產(chǎn)率為36.2%（21/58）8篇保守性手術(shù)+GnRHa激動(dòng)劑：活產(chǎn)率為88.2

22、%（15/17）1項(xiàng)回顧性研究比較保守手術(shù)+GnRHa和單純應(yīng)用GnRHa：活產(chǎn)率32.14%vs8%，OR3.91，95%CI 1.06-14.431項(xiàng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：35個(gè)月后活產(chǎn)率為83.3%高強(qiáng)度聚焦超聲治療：Rabinovici在2006年報(bào)道了第一例活產(chǎn)病例,子宮腺肌癥 手術(shù)治療對于腺肌病患者妊娠結(jié)局的影響 Yohei Kishi study 2014,腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)：臨床妊娠率31.4%

23、（32/102）39歲以下：41.3%；40歲以上：3.7% 5/6流產(chǎn)多元回歸分析：病灶切除術(shù)后妊娠率隨年齡增長而降低有IVF失敗史的39歲以下患者：手術(shù)后妊娠率60.8%，40歲以上7.1%,宮腔粘連（Asherman 綜合征）,定義：由于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷所致宮腔和/或頸管部分或全部閉塞，導(dǎo)致月經(jīng)異常，不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。,宮腔粘連（Asherman 綜合征）,一、無癥狀宮腔粘連：無臨床癥狀二、子宮內(nèi)膜纖

24、維化：輕微、表淺或嚴(yán)重、深達(dá)肌層，沒有形成粘連帶,宮腔粘連的治療,目的恢復(fù)宮腔大小和形狀預(yù)防再次粘連促進(jìn)修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常的生育功能,掌握生殖外科手術(shù)技巧,卵巢：保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，保護(hù)血供輸卵管:功能評估、功能恢復(fù)子宮：保護(hù)內(nèi)膜盆腔：預(yù)防粘連、適當(dāng)放棄,生殖外科手術(shù)，我們準(zhǔn)備好了嗎？,生殖外科醫(yī)生與婦科醫(yī)生的不同：掌握生殖理論：不孕癥的基本篩查在前，卵巢儲(chǔ)備的評估掌握重建手術(shù)的理論和技巧：生殖外科只是不孕癥治