腹腔鏡疝ppt課件

1、腹腔鏡治療前沿,自從腔鏡問世以來，尤其是隨著近幾年的飛速發(fā)展，腔鏡微創(chuàng)手術在慢慢取代開刀手術在外科領域的地位。現(xiàn)在全國各大醫(yī)院都在發(fā)展腔鏡微創(chuàng)技術，隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，我們該怎么辦？,下面我通過介紹腹腔鏡腹股溝疝修補術來讓大家認識腹腔鏡及其在外科手術的應用。,腹腔鏡腹股溝疝修補術 LIHR 1.腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP） 2.經(jīng)腹腔腹膜前補片修補術 （TAPP） 3

2、.腹腔內(nèi)補片植入術 （IPOM） 4.單純內(nèi)環(huán)結扎術（小兒腹腔鏡疝手術） 5.假體填塞術,腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術TEP （完全腹膜外）,腹股溝疝的解剖,,疝的組成,,,適應癥,腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術適用于：1.單側或雙側腹股溝疝2.復發(fā)疝3.懷疑對側隱匿性疝4.年齡小于60歲5.非巨大疝及陰囊疝6.經(jīng)濟條件允許,禁忌癥,1.無法耐受全麻者2.無法耐受氣腹者3.嵌頓、絞窄性腹股溝疝4.巨大疝及陰囊疝5.

3、（貧困、家庭條件差）,術前準備,1.術前排尿，以免誤傷膨脹的膀胱。2.腹腔鏡器械準備：包括攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、5～10mm穿刺管（trocar）、各類無損傷抓鉗及分離鉗、連發(fā)疝修補釘、聚丙烯補片等。,術前準備,3.備帶擴張球囊穿刺套管、加壓泵。（正規(guī)腔鏡用球囊價格較貴，不適用。可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙。）還可以用吸引器頭及醫(yī)用手套自制 加壓泵可以用50mm注射器替代,麻醉和體位,1.麻醉 氣管插管全身麻醉

4、2.體位 患者仰臥位，術者站于病變部位對側。,手術步驟,1.建立氣腹 于臍孔下約0.5~1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用彎鉗向兩側牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側腹直肌，用拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙（腹膜前間隙） ，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將球囊置入腹膜前間隙，向球囊充氣，分離腹膜前間隙，置入10MM戳卡建立氣腹。,腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真

5、正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連。,TEP的操作空間是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間,手術步驟,2.中線位置入操作戳卡 在臍孔與恥骨聯(lián)合正中線上1/3和下1/3處穿刺入腹膜前間隙分別置入5-10mm戳卡。由于戳卡部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導致器械之間的相互干擾。但戳卡安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。,中線位置管,手術

6、步驟,中側位：第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置入器械后向患側分離擴大腹膜前間隙，然后在腹直肌外側臍下水平穿刺入第三套管。該方法不能用于雙側疝的操作。,手術步驟,雙側位：在第一套管的穿刺部位伸入一個手指，進入腹膜前間隙后向兩側作簡單的分離，然后在手指的引導下于兩側腹直肌外側平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預先進行腹膜前間隙的分離。,手術步驟,3.腹膜前間

7、隙的分離步驟：（1.）進入腹膜前間隙后，首先進行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶 。（腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。）,,手術步驟,（2）分離腹膜前間隙時確定腹壁下動脈位置，完成腹股溝疝的探查及處理，直疝位于腹壁下動脈內(nèi)側的直疝三角內(nèi)，股疝位于股靜脈內(nèi)側的股環(huán)內(nèi)。,,直疝處理,直疝疝囊處理較為方便，因為其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需

8、將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結蒂組織從直疝三角中全部回納，一般都能完全回納，疝囊無需結扎橫斷。完全解剖出疝囊后，即可完整顯露直疝缺損，往往可見缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。較大的直疝缺損在術后會留有一個空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可以降低術后血清腫的發(fā)生率,股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會嵌頓于股環(huán)中，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂

9、恥束，將嵌頓的組織回納。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結構，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同。,手術步驟,（3）髂窩間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側的延續(xù)。在腹壁下動脈的外側輕輕的推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，找到斜疝。,手術步驟,4.斜疝疝囊分離 疝囊位于腹壁下動脈的外側，由內(nèi)環(huán)口進入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管，將疝囊從腹股

10、溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納。,,手術步驟,疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”，目的是保證足夠大的補片能夠平鋪在精索成份上而不會蜷曲。,手術步驟,5.覆蓋補片 補片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2-3cm，外側要至髂前上棘，內(nèi)側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側必須做到精索的“腹壁化”。建議使用1

11、0cm ′15cm的補片（可以不固定）。,固定時，確保Cooper韌帶、恥骨結節(jié)及聯(lián)合腱均被固定，同時應避開位于輸精管和精索血管之間的危險三角及精索和髂恥束之間的疼痛三角，避免損傷精索、髂血管以及生殖股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)，避免術后患者腹股溝區(qū)感覺遲鈍麻木、疼痛。,手術步驟,6. CO2氣體的釋放 用器械將補片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補片被腹膜覆蓋而不會引起卷曲。TEP中陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，因此在

12、拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣體釋放?？p合傷口。,手術步驟,7.術后檢查   術后可進入腹腔，檢查有無腹膜破損、補片是否展平、有無疝內(nèi)容物損傷等情況。此步驟并非必須。 術后切口,術中注意要點,1.建立操作孔時穿破腹膜后不要急于中轉(zhuǎn)為TAPP，可在臍孔處穿入氣腹針以持續(xù)性排出腹腔內(nèi)氣體，通常對手術操作影響不大。 2. TEP的操作空間是在腹

13、橫筋膜淺層和腹膜之間，而不是在腹橫筋膜的深淺兩層之間。3.游離疝囊時應辨別清楚腹壁下血管、精索血管等，以免損傷。4.斜疝疝囊的分離需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的復發(fā)或再發(fā)。,5.任何腹膜的破損都應該關閉，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術后腸梗阻，甚至腸瘺。6. “死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”等區(qū)域不能過度分離和釘合補片，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。7.補片大小要合適，鋪平整，太小易復發(fā)，太大不容易鋪平，且易

14、卷邊 。,經(jīng)腹腔腹膜前補片修補術 TAPP,于腹腔內(nèi)在鏡下切開患側臍內(nèi)側壁根部腹膜，鈍、銳性分離腹膜前間隙，暴露恥骨結節(jié)，臍孔處置入補片，大小約15 cm×10 cm，將補片展平覆蓋于腹股溝疝薄弱區(qū)，內(nèi)側達同側恥骨結節(jié)后，四角用螺旋釘固定，將患側臍內(nèi)側壁牽向患側，覆蓋補片，臍內(nèi)側壁邊緣用腹壁縫合針固定3針至補片覆蓋滿意，避免補片與腸管接觸。,TEP和TAPP的修補原理相同，都是從腹膜前用補片修補腹壁缺損，同時修補加強了直、斜和

15、股疝的易發(fā)區(qū)，復發(fā)率低，不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同。,有人認為：TAPP較TEP優(yōu)越，TAPP通過腹腔進入腹膜前間隙，解剖標志容易辨認，手術空間大，通過臍內(nèi)側壁覆蓋，可減少腹膜前間隙分離范圍，減少出血及周圍臟器損傷，減少手術時間。同樣TEP 與TAPP相比，它不經(jīng)過腹腔，對腹腔臟器（膀胱或腸管）損傷小，不損傷腹膜，術后腸粘連幾率小，一般補片不需要固定，手術費用偏低。,腹腔內(nèi)補片植入術 （IPOM）,該術式是在腹腔鏡下于腹膜外

16、關閉結扎內(nèi)環(huán)口后將補片固定于內(nèi)環(huán)口缺損處。目前多用于腹壁缺損大的腹股溝疝或切口疝。,腹腔內(nèi)補片植入術由于補片被直接植入在腹腔內(nèi)，需要選用價格昂貴的防粘連補片，因此不提倡應用于初發(fā)疝，但對于反復多次復發(fā)的患者來說，有時IPOM可能是唯一的選擇，不管腹壁組織結構如何改變，只需在腹腔內(nèi)將補片固定在缺損上即可。用最簡單的方法治愈了最復雜的腹股溝疝。,術中并發(fā)癥,㈠腹壁下動脈損傷：髂外動脈在經(jīng)過髂恥束下方成為股動脈前分出腹壁下動脈，沿腹直肌外緣向

17、上，與腹壁上動脈相吻合。腹壁下動脈有搏動，非常容易辨認，是進入腹膜前間隙的重要標記。腹壁下動脈損傷時電凝止血是無效的，用鈦夾止血可能是唯一的辦法。,㈡髂外血管損傷：髂外動靜脈位于輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內(nèi)，這是一個危險的區(qū)域，損傷后會引起致命的出血。早在1991年LIHR開展的初期，就有學者將其命名為“危險三角”（Doom三角）,㈢死亡冠（死亡環(huán)）損傷：大約3/4左右的患者在腹壁下動脈和閉孔動脈之間有一支吻合支，有時這支吻合支異

18、常粗大，稱為“異常閉孔動脈支”，因其兩端都與動脈相連，一旦損傷，與閉孔動脈相連的一端會退縮到閉孔內(nèi)而不易發(fā)現(xiàn)，引起術后陰囊的大血腫，甚至有死亡的報道，所以稱為“死亡冠”（Corona Mortis），因其從股靜脈內(nèi)側、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過，又稱為“死亡環(huán)”（Circle of Death）。文獻報道，大約在14%左右的患者中可以見到“死亡冠”。“死亡冠”損傷大多發(fā)生在將補片與恥骨梳韌帶固定的時候，可用電凝止血。,㈣精索血管損傷：精索

19、血管和輸精管在未進入腹股溝管之前是分開的，前者位于外側，后者位于內(nèi)側，兩者在內(nèi)環(huán)口水平匯合成一條結構既精索，進入腹股溝管，右側精索血管和輸精管形成的夾角略小于左側。精索血管的前方即為斜疝疝囊，病史較長的患者，有時疝囊與精索血管以及腹膜前脂肪等組織粘連致密，在剝離時會損傷精索血管或其分支。精索血管損傷后可用電凝或鈦夾止血，盡可能不要夾閉或切斷精索血管，否則睪丸的血供會受到影響。,㈤恥骨后靜脈叢損傷：恥骨后靜脈叢位于在恥骨結節(jié)和恥骨支下方的

20、深面，向會陰方向匯集成陰莖背側靜脈叢，有時非常粗大，損傷后不易止血。在分離恥骨膀胱間隙（Reztius間隙）時只要不深過恥骨支的縱軸面就不會損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，只能壓迫止血。,㈥在精索血管的外側和髂恥束的下方，有一腔鏡手術中特有的解剖區(qū)域“疼痛三角”，內(nèi)有股外側皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支穿過。股外側皮神經(jīng)分布于大腿的前外側，提供大腿外側皮膚感覺的神經(jīng)支配，損傷后引起大腿外側神經(jīng)感覺異常。生殖股神經(jīng)股支進入股鞘，支配大腿近端前方皮膚

21、的感覺，損傷后引起股三角區(qū)的感覺過敏。在分離腹膜前間隙時，不應在“疼痛三角”內(nèi)做過多的分離，嚴禁在此區(qū)域內(nèi)釘合補片?！疤弁慈恰北砻嫱幸粚颖”〉母鼓で爸窘M織，保護這層組織就不會傷及神經(jīng)。,㈦輸精管與精索血管一樣，其前方被腹膜（疝囊）覆蓋，病史較長的患者，輸精管與腹膜前脂肪以及腹膜等組織粘連致密，在剝離疝囊時會引起損傷。目前而言，輸精管損傷后沒有修復的辦法，因此對于青年患者尤其是未生育的患者，必須保證其輸精管不受到損傷。,㈧腸管損傷

22、 當疝內(nèi)容物沒有完全回納或滑疝時，在鉗持或橫斷疝囊時有可能損傷腸管,㈨膀胱損傷的發(fā)生率很低，TEP中，當腹膜前間隙建立成功以后，膀胱自然的就進入視野的下方，不易損傷；TAPP中，如果在臍內(nèi)側韌帶的內(nèi)側切開腹膜，就有可能損傷膀胱，此外，在由外向內(nèi)分離恥骨膀胱間隙時，要注意不要進入膀胱周圍的脂肪層內(nèi)，否則有可能損傷膀胱的漿膜。,術后并發(fā)癥,術后血腫是LIHR最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%。真正的血腫術后24小時內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)

23、淤血腫塊。術中在剝離疝囊時損傷的精索血管分支退縮到腹股溝管內(nèi)沒有及時發(fā)現(xiàn)，或是在釘合補片時損傷了閉孔血管的分支，術后會引起明顯的血腫；老年患者的血管脆性較高，創(chuàng)面滲血也是血腫形成的一個主要原因?？山o予皮硝外敷等治療，2-3周后血腫會逐漸消退。血腫大多稠厚不易穿刺，除特殊情況外不要強行引流，以免引起感染。,血清腫（seroma）術后1周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕微，內(nèi)含漿液性澄清液體，主要是橫斷疝囊后遠端曠置的疝囊分泌液體所致，腹膜關閉不全，腹腔內(nèi)液

24、體滲入腹膜前間隙也可能引起血清腫。理論上講，盡可能完整的剝離疝囊可減少血清腫的發(fā)生，但如果強行剝離粘連致密的疝囊而引起血腫將得不償失。較小的血清腫熱敷后可自行消退，無需處理，較大的可行穿刺，1-2次后愈，穿刺時嚴格掌握無菌原則，以免引起感染。,神經(jīng)感覺異常有暫時性感覺異常和持續(xù)性感覺異常兩種類型，可能是與“疼痛三角”內(nèi)過度分離、補片或疝釘刺激神經(jīng)有關，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛和麻木，一般于術后2~4周內(nèi)自行消失，無需特殊處理。持續(xù)性神

25、經(jīng)感覺異常是真正的神經(jīng)損傷，大多發(fā)生在疝固定器釘合補片的時候，表現(xiàn)為持續(xù)性慢性神經(jīng)痛，處理相當棘手。 尿潴留是住院天數(shù)延長的主要原因，肯定與前列腺增生有關,術中腸管損傷而沒有發(fā)現(xiàn)是引起術后腹腔感染的主要原因。一旦確診必須及時手術，進行腹腔清洗和引流，并取出補片。需要提醒的是取出補片后必須關閉腹膜，否則腸管進入疝缺損區(qū)域后由于缺乏腹膜的保護，會引起嵌頓性甚至是絞榨性腸梗阻。腹股溝區(qū)的感染大多與血清腫繼發(fā)感染有關，血清腫切忌盲目反復的穿刺

26、，以減少外源性的感染機會。發(fā)生感染后不一定要立即取出補片，可嘗試引流或換藥的方法，多數(shù)情況下是可以治愈的。,機械性腸梗阻主要有三個原因：腸管與補片粘連、腸管與疝釘粘連、腸管與戳孔部位的腹壁粘連，粘連成角后就會引起機械性腸梗阻。其中腸管與補片粘連所引起的腸梗阻后果最為嚴重，即使是不全性腸梗阻，也應積極手術，因為這種粘連是非常致密的，最終都會發(fā)展成完全性腸梗阻甚至腸瘺、腸壞死。一般LIHR中補片與腸管被腹膜隔開，不會產(chǎn)生粘連，但無論是TAP

27、P還是TEP，都有這種并發(fā)癥可能，原因是腹膜關閉不全或腹膜有破損。,補片侵蝕入鄰近臟器是一個遠期并發(fā)癥，如補片侵蝕膀胱、小腸、乙狀結腸和盲腸等，最主要的原因是腹膜關閉不全、腸管與補片發(fā)生粘連所致。這種粘連可在早期引起機械性腸梗阻的表現(xiàn)，也可在后期引起補片的侵蝕，導致腸瘺、腸壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療原則治療包括切除竇道，取出補片，切除部分膀胱、腸段切除和取出補片。,急性缺血性睪丸炎是術后出現(xiàn)的睪丸的劇烈疼痛和腫脹，可能是靜脈叢栓塞引起，是

28、一個急性的過程。,腹腔鏡小兒疝修補術,疝氣是普通外科的常見病，是人體組織和器官由其正常解剖部位通過某些正常的或不正常的孔隙或缺損等薄弱區(qū)域，進入鄰近部位的情況，統(tǒng)稱為疝。疝最常見于腹部，小兒常常發(fā)病，這主要是由于以下兩個方面的原因： 1、腹壁強度減低 .2、腹腔內(nèi)壓力增高 。,嬰兒疝氣可能在出生后數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。通常在小孩哭鬧、運動、解便后在腹股溝處會有一鼓起塊狀物，有時會延伸至陰囊或陰唇；有可能在臥床休息或睡覺后自行消失。嚴重

29、者會腹痛、惡心、嘔吐、厭食或哭鬧不安。,,麻醉成功后臍中心切開做觀察孔，建立氣腹,壓力 9mmHg5mm戳卡頭低足高位,,,,,,內(nèi)環(huán)口體表橫紋處用粗針頭刺破皮膚疝針掛對折粗絲線后穿透腹壁達內(nèi)環(huán) 前壁腹膜外，在內(nèi)側沿腹膜外向下潛行。,,撥離輸精管與后腹膜分開在輸精管與精索血管之間穿透后腹膜入腹4cm，退線后沿內(nèi)環(huán)口外側腹膜外潛行撥離精索血管至入腹位置,,用疝針溝槽鉤掛粗絲線并帶出體外。剪開雙線后分

30、別結扎關閉內(nèi)環(huán)口線結埋于腹壁下,,,,,,,,小兒微創(chuàng)療法優(yōu)點是近年來新興的手術方法，其特點是創(chuàng)口小、手術快、易發(fā)現(xiàn)對側隱性疝、切口只有0.5—1.0cm大小，術后傷口只有輕微疼痛感，手術時間短，因切口小組織損傷微小，出血量少。,腹腔鏡疝修補術 VS 開放疝修補術,優(yōu)勢 劣勢,切口小，恢復快，術后美觀 可發(fā)現(xiàn)隱匿疝

31、 尤其適合雙側疝和復發(fā)疝加強對腹股溝管后壁的認識創(chuàng)傷小，疼痛小，恢復快全麻及補片費用高 操作復雜,,,總結,1.微創(chuàng)外科具有切口小，恢復快，術后美觀等特點，是未來外科的一種發(fā)展趨勢。2.腹股溝疝修補術有很多種類型，不存在“金標準”術式。我們應該根據(jù)患者具體病情、家庭條件及意愿來選擇手術方式。3.腹腔鏡疝修補術技術有很好的發(fā)展前景，即可以加強我們對腹股溝區(qū)解剖結構的認識，而且隨著科技的發(fā)展，該技術必將獲得廣泛的應用。,