瘧疾臨床診斷

1、2024/1/28,1,瘧疾臨床診斷與鑒別診斷,2024/1/28,2,一、原則和標(biāo)準(zhǔn),（一）診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，予以診斷。,2024/1/28,3,（二）診斷依據(jù),1．流行病學(xué)史 曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近二周內(nèi)有輸血史。,2024/1/28,4,2．臨床表現(xiàn),（1）典型的臨床表現(xiàn)呈周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時(shí)有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧

2、血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀。 （2）具有發(fā)冷發(fā)熱出汗等癥狀，但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律。,2024/1/28,5,3．假定性治療　用抗瘧藥作假定性治療，3天內(nèi)癥狀得到控制。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）顯微鏡檢查血涂片查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。其蟲(chóng)種有間日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng)等4種。 （2）瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)陽(yáng)性（推薦快速診斷試劑盒方法）。,2024/1/28,6,,,(三)診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 帶蟲(chóng)者 無(wú)臨床癥狀，同時(shí)符合(二)

3、4.(1)2. 疑似病例　應(yīng)同時(shí)符合(二)1.和(二)2.(2)。3. 臨床診斷病例 具備下列之一者：(1) 應(yīng)同時(shí)符合(二)1和(二)2（1）；(2) 應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(2)和(二)3。,2024/1/28,7,,,4. 確診病例 具備下列之一者：,(1) 應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(1)和(二)4.(1)；(2) 應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(1)和(二)4.(2)；(3) 應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(

4、二)2.(2)和(二)4.(1)；(4) 應(yīng)同時(shí)符合(二)1、(二)2.(2)和(二)4.(2)。,2024/1/28,8,,二、臨床診斷,（一）體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后急劇下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2~4小時(shí)測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，則往往發(fā)現(xiàn)夜間的體溫降至正?；蛟诔匾韵?，此點(diǎn)十分重要。（二）多數(shù)病例在發(fā)燒前有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒存在。（三）發(fā)作有定時(shí)，發(fā)熱期與無(wú)熱期交迭出現(xiàn)，且有一定規(guī)律可循。

5、,2024/1/28,9,（四）病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略有不適外，一般狀態(tài)良好。 （五）發(fā)病多見(jiàn)于中午前后，罕有在夜間發(fā)作者。 （六）臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)若干次發(fā)作后，又漸次減輕，有自愈趨勢(shì)。 （七）有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符。 （八）脾臟腫大，程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝腫大。,2024/1/28,10,在臨床上遇有下列情況者，可疑為瘧疾，并作進(jìn)一步檢查。,（一）病人生活在疫區(qū)或去過(guò)疫區(qū)，有

6、感染瘧疾的機(jī)會(huì)，現(xiàn)有疑似瘧疾的癥狀者。（二）發(fā)熱呈間歇性，各種癥狀有規(guī)律地每天、隔天或隔兩天出現(xiàn)一次。（三）貧血。白細(xì)胞數(shù)接近正?；蚱停髥魏吮嚷试龈?，白細(xì)胞內(nèi)查見(jiàn)瘧色素顆粒。（四）脾腫大，有觸痛，偶伴肝膽區(qū)觸痛。發(fā)病數(shù)天后觸及脾臟，有時(shí)在脾腫前即有脾觸痛。（五）投以抗瘧藥后癥狀很快消失。,2024/1/28,11,,嬰幼兒，惡性瘧，以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量

7、原蟲(chóng)，臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查始能確定診斷。,2024/1/28,12,,,,三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),（一）病原學(xué)檢測(cè)檢出瘧疾的病原體─瘧原蟲(chóng)，是明確診斷的最直接證據(jù)。目前常用的厚、薄血膜法，由于具有操作簡(jiǎn)便、敏感、價(jià)廉和可鑒別蟲(chóng)種等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于瘧疾的病原學(xué)診斷已近一個(gè)世紀(jì)，且仍是目前最常用的方法之一。,2024/1/28,13,,,（二）免疫學(xué)檢測(cè),1．瘧原蟲(chóng)抗體的檢測(cè)　目前用得較多的是IFA2．瘧原蟲(chóng)抗原的

8、檢測(cè) （1）ELISA雙抗體夾心法（2）基于檢測(cè)　　抗富組氨酸蛋白－Ⅱ（HRP-II）抗原的快速診斷方法,2024/1/28,14,,,,（三）PCR,PCR檢測(cè)特異性強(qiáng), 敏感性優(yōu)于鏡檢, 其靈敏度達(dá)4.4個(gè)原蟲(chóng)/μl血，但假陽(yáng)性率一般約為2%。,2024/1/28,15,瘧疾診斷包括兩個(gè)層面的涵義，一是對(duì)于個(gè)案，對(duì)于零星病人的診斷，目的是明確診斷、提供治療；二是藉以進(jìn)行較大規(guī)模或大規(guī)模的瘧疾流行病學(xué)調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)傳染

9、源、了解某地瘧疾的流行趨勢(shì)，為制定防治策略提供必要的資料。,2024/1/28,16,四、鑒別診斷,（一）急性上呼吸道感染由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括感冒、咽炎等綜合征。在瘧疾流行區(qū)，門診急性上呼吸道感染的患兒有可能誤診為瘧疾。鑒別要點(diǎn)：急性上呼吸道感染發(fā)病季節(jié)和明顯的突發(fā)性和群體性；發(fā)熱伴咳嗽、鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀；多次血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)陰性。,2024/1/28,17,,（二）假性急腹癥,在惡性瘧患者或間日瘧患者中，因

10、腹腔神經(jīng)叢受累所致腹痛并不少見(jiàn)。此類患者常以腹痛為主訴而就診，易與闌尾炎、膽囊炎、胃穿孔等急腹癥混淆。鑒別要點(diǎn)：瘧疾血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性，白細(xì)胞正常或偏低；以抗瘧藥假定性治療后腹痛消失。對(duì)于多次血檢陰性或雖檢出瘧原蟲(chóng)但抗瘧藥治療后腹痛仍不見(jiàn)減輕者，宜進(jìn)一步進(jìn)行外科學(xué)檢查。,2024/1/28,18,,,,（三）附紅細(xì)胞體病,附紅細(xì)胞體簡(jiǎn)稱附紅體，寄生于人或動(dòng)物紅細(xì)胞表面、血漿及骨髓等處，以發(fā)熱，貧血，黃疸等為主要臨床表現(xiàn)。由于其癥狀與瘧

11、疾相似，且血檢時(shí)附紅體易與瘧原蟲(chóng)混淆，應(yīng)注意鑒別。,2024/1/28,19,,（四）巴貝西蟲(chóng)病,巴貝西蟲(chóng)與瘧原蟲(chóng)均寄生于紅細(xì)胞內(nèi)，其臨床表現(xiàn)極為相似，但巴貝西蟲(chóng)多感染家畜，人體感染少見(jiàn)，且患病時(shí)原蟲(chóng)血癥頗高，同一紅細(xì)胞可同時(shí)寄生4~8個(gè)發(fā)育不同步的蟲(chóng)體，蟲(chóng)體胞質(zhì)中無(wú)色素沉積，亦無(wú)配子體。,2024/1/28,20,,早期急性血吸蟲(chóng)病多數(shù)有間歇熱及弛張熱，發(fā)熱前常有畏寒，甚至寒戰(zhàn)。退熱時(shí)有大汗，并見(jiàn)肝脾腫大，若在瘧疾的流行區(qū)很容易混淆。

12、鑒別的要點(diǎn)是： 1．發(fā)病前數(shù)周必有疫水接觸史，如在江河湖灘收種農(nóng)作物、撈水草、積綠肥、搞副業(yè)生產(chǎn)、游泳、洗澡、摸魚(yú)等。 2．接觸疫水后，當(dāng)時(shí)或短期內(nèi)在接觸部位出現(xiàn)粟?；螯S豆大的紅色丘疹，發(fā)癢，數(shù)天內(nèi)消失。 3．常見(jiàn)食欲不振、腹脹、腹痛和腹瀉等消化系癥狀，以及干咳而少痰，痰中可發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞等。,（五）血吸蟲(chóng)病,2024/1/28,21,4．肝腫大占90%以上，以左葉較明顯，僅半數(shù)輕度腫大。5．血象示白細(xì)胞總數(shù)在1

13、萬(wàn)以上，嗜酸粒細(xì)胞增加，一般在15%~30%之間，偶有高達(dá)90%者。6．肝功能異常中以血漿球蛋白的增高較明顯，以及與之有關(guān)的麝香草酚濁度試驗(yàn)　或絮狀試驗(yàn)與腦磷脂絮狀反應(yīng)陽(yáng)性。7．尾蚴膜反應(yīng)和卵沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性，發(fā)病不久糞檢多數(shù)可查獲蟲(chóng)卵。,2024/1/28,22,（六）絲蟲(chóng)病,,常與瘧疾混合存在。絲蟲(chóng)病人在疲勞后，突然出現(xiàn)畏寒和寒戰(zhàn)，體溫升至38~39℃之間，有頭昏、頭痛、四肢乏力、全身酸痛及惡心嘔吐等癥狀，即的謂“絲蟲(chóng)熱”，持續(xù)2~

14、5天自愈，鑒別要點(diǎn)是發(fā)熱不高，白細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，無(wú)貧血和脾腫大，多數(shù)既往有每隔數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次的歷史。細(xì)詢則常有離心性淋巴管炎，即俗稱“流火”史的存在，血檢微絲蚴多為陽(yáng)性。,2024/1/28,23,,（七）黑熱病,早期常有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀，但發(fā)熱一般不規(guī)則，紅細(xì)胞不明顯減少，白細(xì)胞降至1，500~3，500之間，血小板亦常減少到40×109~80×109/L萬(wàn)，有出血傾向等癥狀。麝香草酚濁度試驗(yàn)常出現(xiàn)

15、早期陽(yáng)性，在20單位以上，經(jīng)時(shí)稍久則球蛋白試驗(yàn)、醛凝試驗(yàn)及銻劑試驗(yàn)明顯陽(yáng)性，骨髓穿刺可查到利杜體。,2024/1/28,24,,（八）病毒性肝炎,無(wú)黃疸性和黃疸前期患者易與瘧疾初發(fā)混淆。瘧疾的頭痛常為全頭痛，尤以額部為甚，而肝炎的頭痛常在枕部且向頸部放射。肝痛較瘧疾明顯。血沉正?；蚱停懠矂t正?；蚱臁Ｏ涣技案篂a等較瘧疾為多見(jiàn)，出現(xiàn)黃疸時(shí)膽紅質(zhì)定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，瘧疾一般呈間接反應(yīng)，肝功能試驗(yàn)有明顯異常。,2024/1/28,25

16、,（九）阿米巴性肝膿腫,此病只有肝腫而無(wú)脾腫，熱型不規(guī)則。常大量出汗，尤以黃昏為甚，且與退熱無(wú)關(guān)。除肝有壓痛外，常有右肩、右下胸或右上腹鈍性沉垂痛，向左翻身時(shí)疼痛增劇，在肝區(qū)的胸廓加壓時(shí)可引起疼痛。白細(xì)胞顯著增多，中性粒細(xì)胞增高而大單核不多，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。,2024/1/28,26,（十）傷寒,部分惡性瘧病例見(jiàn)相對(duì)緩脈，更易誤診。增加測(cè)量體溫次數(shù)，則見(jiàn)瘧疾的體溫可短暫降至正?；虺匾韵?，傷寒則否。數(shù)天后瘧疾的發(fā)作與間歇日益

17、明顯，傷寒的中毒癥狀加劇但體溫不下降，以后大便培養(yǎng)和傷寒凝集反應(yīng)陽(yáng)性，血檢瘧原蟲(chóng)陰性，抗瘧藥試驗(yàn)性治療無(wú)效。,2024/1/28,27,,（十一）菌血癥,因體溫迅速升得很高，伴寒戰(zhàn)、出汗和頭痛而與瘧疾相似，但體溫上升無(wú)一定時(shí)間，一天內(nèi)可上下幾次，瘧疾的體溫則多于上午前后上升，且發(fā)作有定時(shí)，此外，菌血癥病人一般可發(fā)現(xiàn)炎癥病灶或感染原因，血培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性，且白細(xì)胞顯著增多。,2024/1/28,28,,（十二）布魯氏菌病,以高熱期與無(wú)熱期相

18、交替的波浪熱易與瘧疾混淆。此病的體溫每天升高，連續(xù)1~2周，無(wú)熱期長(zhǎng)短不一，衰竭性出汗多見(jiàn)于夜間且與體溫關(guān)系不大，盡管體溫很高，多數(shù)病例照常工作，食欲不減，且無(wú)頭痛。瘧疾在發(fā)作時(shí)通常臥床不起，頭痛劇烈，衰竭無(wú)力。以后此病可見(jiàn)一系列神經(jīng)癥狀，如難忍的神經(jīng)痛，脊神經(jīng)根炎，以及因關(guān)節(jié)痛而取強(qiáng)迫體位。男子生殖器官常受累。在牧區(qū)以及與病畜有接觸的單位，遇有癥狀相似不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)盡速血檢瘧原蟲(chóng)，并作皮內(nèi)和血清學(xué)試驗(yàn)。,2024/1/28,29,,（

19、十三）鉤端螺旋體病,具有黃疸和出血的典型病例不難鑒別，容易誤診的是沒(méi)有黃疸和皮疹。體溫呈弛張熱和肝脾腫大的散發(fā)病例，有別于瘧疾的主要特點(diǎn)是：多數(shù)僅見(jiàn)畏寒，殊少反復(fù)寒戰(zhàn)，體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，鮮見(jiàn)間歇熱。眼結(jié)膜充血，腓腸肌痛和壓痛，淋巴結(jié)腫痛，對(duì)抗瘧藥無(wú)反應(yīng)，青霉素治之奏效，血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，血、尿、腦脊液鏡檢可查到鉤端螺旋體。,2024/1/28,30,,（十四）急性腎盂腎炎,此病多見(jiàn)于婦女，其發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、退熱等癥狀有時(shí)酷似瘧疾，