急腹癥臨床診斷★

1、急腹癥臨床診斷思維及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen諸暨市第四人民醫(yī)院外科 金成,,急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷病變復雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財浪費,,何謂急腹癥？急腹癥

2、與急性腹痛的區(qū)別——急腹癥的特點急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序,一、急腹癥定義,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術(shù)治療 為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為 急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的 腹部疾患”——《外科學》 第6版“… …急性腹痛根據(jù)治

3、療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科 性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學》 蕭樹東 主編,二、對腹痛機制的認識,腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御 反應的警戒信號。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉

4、 化學物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血,,Α-δ纖維（肌肉、皮膚） 痛刺激 痛覺神經(jīng)末梢 C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁

5、層腹膜 ①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對痛 刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。,,,,,腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊 亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。放射痛：遠離病變部位、與病變器

6、官有相同脊髓 段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感 覺或痛覺過敏帶（Head’s zones）， 定 位較準確。C纖維 脊髓后角 背角細胞 放射（感應、反

7、 射、牽涉性）痛 Α-δ纖維,,,,,,內(nèi)臟痛與軀體痛差別內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由 臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺 比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊 神經(jīng)），對觸摸、按壓、冷熱、炎

8、癥等引起的腹 痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈 刀割樣燒灼樣。,,急性腹痛臨床分類 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性 內(nèi)臟破裂 缺血性

9、 腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變,,三、急腹癥的診斷,遵循“定性、定位、定因” 及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析,（一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個人史、月經(jīng)史,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系

10、 青壯年/中老年 育齡期婦女/男性 工種起病方式和誘因 注意起病急緩、距就診時間 與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、 腹外傷、劇烈活動 、上感……,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛性質(zhì)（“定性”） 可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極

11、 其關(guān)鍵。 持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二 者互為因果關(guān)系）,,急腹癥的診斷

12、—— （一）病史,腹痛程度 相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……） 程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔 壁層腹膜 含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學性、細菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。

13、,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。 腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔…… 腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)

14、：輸尿管結(jié)石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應注意提示）,表1 腹痛定位一般規(guī)律,表2 內(nèi)臟疾病腹痛時的放射痛部位,（二）體格檢查,體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、

15、穿”。,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,視診 腹部呼吸運動/ 皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會陰觸診 由非痛部位 痛處，由淺 深叩診聽診 臍右 1分鐘/5分鐘,,,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診 醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診

16、 有很大幫助。肛 直腸、子宮直腸陷窩殖 陰道（宮體、宮頸、附件）量 肝/脾/腹圍穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,急腹癥的診斷—— （三）輔助檢查,是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。三大常規(guī) 例行檢查。 尿潛血/尿糖X線 胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

17、對實質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價值內(nèi)鏡 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變,四、急腹癥的臨床診斷思維及程序,培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應從關(guān)鍵三點著手： 1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷 2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群 3、定性、定位、定因診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 ⑴詳細詢問

18、病史； ⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,內(nèi)科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性

19、主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征,表3 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別,通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹 痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是 急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別,急腹癥的臨床

20、診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應請有關(guān)科室會診,急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內(nèi)科）肺、心血管疾病,

21、肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部。患側(cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——（內(nèi)科）變態(tài)反應性疾病,過敏性紫癜（腹型） 兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應性疾病，

22、因腸壁水 腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛—亨諾(Henoch） 型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見。 50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可 伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風濕性腹痛……,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內(nèi)科）血液病,白細胞減少性腹痛

23、 白細胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛,腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。

24、持續(xù)幾 分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。 注意詢問病史。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內(nèi)科）代謝性疾病,糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。,急腹癥的臨床

25、診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內(nèi)科）中毒性疾病,鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——婦科疾病,婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內(nèi)出血： 宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：

26、 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——婦科疾病,急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡

27、婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮 頸堅實無觸痛。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——婦科疾病,卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠 6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進 行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不

28、明顯，反 跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。,急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——泌尿系疾病,腎、輸尿管結(jié)石 側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至 腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷 汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌 緊張；排尿異常、血尿。腹平片。,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷腹

29、內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起,炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性,急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷,炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎…… 腹痛特點： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯

30、 4、全身中毒反應在腹痛后明顯,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、持續(xù)性 3、腹膜炎強烈 4、全身中毒反應在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體,急腹癥的臨床

31、診斷思維及程序（二）定性診斷,梗阻性 腸、膽、輸尿管、卵巢…… 腹痛特點 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,內(nèi)臟破裂 外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……

32、 ） 腹痛特點 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷,缺血性 動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點 1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2

33、、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定位診斷,依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進 梗阻性痛+黃疸 梗

34、阻性痛+血尿 … …,表4 急性腹痛部位與疾病關(guān)系,急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定因診斷,對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸… ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十 二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）… …初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖 學… ）及臨床

35、各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變原因。 急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,,急腹癥診斷思維及程序,,病史,體檢,輔助檢查,急腹癥,定 性,定 位,定 因,內(nèi)科急性腹痛,,,,,,,,,,腹內(nèi)病變性腹痛,腹外病變性腹痛,,臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥

36、診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。 急性腹痛多病情復雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。 病情復雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處

37、理的基本原則、全部內(nèi)涵。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。 “走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。,急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群,對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸 ②將

38、疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。 對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾病：急性腹痛+雙脛前淤血點+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹

39、部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿,,,,,五、急腹癥的診斷線索,持續(xù) 6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待。腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應拍攝直立位的腹X光片。 當診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)。,五、急腹癥的診斷線索,無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果

40、無腹外（斜/ 股）疝，應高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot 三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化 膿性膽管炎。,五、急腹癥的診斷線索,急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實需 手術(shù)者為33%，高于＜ 65歲者的15%。年輕者炎癥時白細胞增高比老年人反應

41、更強烈。初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎 和腸梗阻。當患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻 塞”這一體征。,五、急腹癥的診斷線索,首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非 真性急腹癥）。充分認識動態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意 義（責任） 。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽