瘧疾廣醫(yī)教案

1、瘧 疾（Malaria）,廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市第八人民醫(yī)院傳染病教研室陳勁峰,概述/summarize,由人類瘧原蟲感染引起的寄生蟲病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解,病原學(xué)/etiology,病原學(xué)/etiology,病原學(xué)/etiology,1894-1895年法國(guó)醫(yī)生拉弗蘭（Laveran）證實(shí)瘧原蟲（Plasmodium）。1902年諾貝爾生物學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)：羅納德

2、83;羅斯（Ronald Ross）。瘧疾和瘧原蟲的發(fā)育環(huán)的研究，為成功地研究和防治瘧疾奠定了基礎(chǔ)。,病原學(xué)/etiology,蚊體發(fā)育期,人體發(fā)育期,紅外期,紅內(nèi)期,配子體,配子體,,環(huán)狀體,滋養(yǎng)體,裂殖體,裂殖子,裂殖子,裂殖體,動(dòng)合子,囊合子,子孢子,子孢子,肝內(nèi)裂殖體,蚊體發(fā)育期,人體發(fā)育期,紅外期,紅內(nèi)期,配子體,配子體,,環(huán)狀體,滋養(yǎng)體,裂殖體,裂殖子,裂殖子,裂殖體,動(dòng)合子,囊合子,子孢子,子孢子,病原學(xué)/etiolog

3、y,病原學(xué)/etiology間日瘧原蟲鏡下形態(tài),早期滋養(yǎng)體,大滋養(yǎng)體,早期裂殖體,成熟裂殖體,雌配子體,雄配子體,流行病學(xué)/epidemiology,中國(guó)瘧疾流行情況,2006年 64178例，發(fā)病率0.5/萬(wàn)，死亡38例南部高傳播區(qū)：云南、海南，30.2%總例數(shù)，89.8%惡性瘧中部不穩(wěn)定區(qū)：安徽、湖北、河南、江蘇，66.4%總例數(shù)2007年 46988例，發(fā)病率0.36/萬(wàn)，死亡15例,廣東瘧疾流行情況,流行病學(xué)/epide

4、miology,傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者,流行病學(xué)/epidemiology,傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑 1. 雌性按蚊叮咬傳播,流行病學(xué)/epidemiology,平原地區(qū),中華按蚊,流行病學(xué)/epidemiology,山區(qū),微小按蚊,流行病學(xué)/epidemiology,傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑 1. 雌性按蚊叮咬傳播 2. 輸血易感人群 普遍易感（有

5、種族差異?。?流行病學(xué)/epidemiology,先天性免疫的機(jī)制種族差異 黑人和美國(guó)人的RBC缺乏Duffy因子，對(duì)間日瘧及卵形瘧原蟲具有先天免疫力。先天性疾病差異 鐮狀細(xì)胞貧血（HbS）和G-6-PD缺乏，患惡性瘧時(shí)癥狀輕微。,流行病學(xué)/epidemiology,流行病學(xué)/epidemiology,流行特征流行區(qū)域：熱帶、亞熱帶、溫帶 流行區(qū)－間日瘧 熱帶－惡性瘧流行季節(jié)

6、夏秋季較多,發(fā)病機(jī)制/pathogenesis,裂殖子,,RBC,裂殖子,誘生多種細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物,寒戰(zhàn)、高熱、大汗、間歇發(fā)作,,,,,瘧原蟲感染的紅細(xì)胞,正常的紅細(xì)胞,X4000,發(fā)病機(jī)制/pathogenesis,RBC,MP,毛細(xì)血管,粘附,堵塞,氣體交換↓,,缺O(jiān)2新陳代謝紊亂有毒因子,,組織,病理改變,病理解剖：微血管病變紅細(xì)胞：被破壞脾：腫大、網(wǎng)狀組織纖維化。肝：腫大、混濁腫脹、變性。腦：水腫、充血、出血。

7、 惡性瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)大量增殖，微血管病變突出，易致內(nèi)臟損害（腦、腎、肺）。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2、典型癥狀發(fā)作期：突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗前驅(qū)期：疲倦、乏力、頭痛、肌肉酸痛、納減、腹瀉等。發(fā)冷期：突起畏寒或寒戰(zhàn)，四肢及背部發(fā)冷波及全身，顏面、口唇蒼白，全身發(fā)抖，牙齒打顫；同時(shí)體溫升高。20～60min。發(fā)熱期：高熱（T>40℃），頭痛、全身酸痛，面色潮紅、結(jié)膜充血、口干思飲，神志清。2～6h。出汗期：先顏面和雙手

8、微汗，至全身大汗淋漓，體溫迅速下降，以上癥狀消失（除疲乏）。0.5～1h。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),3、體征脾腫大：初質(zhì)軟，后質(zhì)硬肝腫大：輕度貧血：惡性瘧最明顯鼻唇部皰疹,,臨床表現(xiàn),4、腦型瘧主要是惡性瘧（偶見間日瘧）表現(xiàn)：急性高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、嚴(yán)重者腦水腫、呼衰死亡。 CSF：壓力↑，細(xì)胞數(shù)大多正常或輕微↑，蛋白輕微↑，糖、氯化物正常。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),6、瘧疾特殊類型輸血瘧疾：潛伏

9、期7～10d，主要間日瘧，治療后無(wú)復(fù)發(fā)母嬰傳播：出生后1周左右發(fā)病,臨床表現(xiàn),7、并發(fā)癥黑尿熱（溶血尿毒綜合征， hemolytic urinemic syndrome)　瘧疾病人的急性血管內(nèi)溶血。腎炎急性腎小球腎炎腎病綜合征,并發(fā)癥,瘧疾腎綜,黃疸,結(jié)膜出血,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 貧血、ＷＢＣ正?；驕p少。瘧原蟲檢查1、血液涂片厚片：尋找瘧原蟲。薄片：鑒定瘧原蟲種類。2、骨髓穿刺涂照片：陽(yáng)性率較高。血清學(xué)檢查

10、 可用于流行病檢查，陽(yáng)性率達(dá)９０％。,診斷,流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療臨床上頗似，但未能查到或無(wú)條件進(jìn)行瘧原蟲檢查者。用氯喹3日治療方案，服藥后24～48h后發(fā)熱被控制未再發(fā)作者可能為瘧疾；發(fā)熱未能控制而非來(lái)自瘧原蟲耐藥區(qū)，基本可排除。,鑒別診斷,1、一般瘧疾與以下疾病鑒別敗血癥：發(fā)熱無(wú)定時(shí)，全身中毒癥狀嚴(yán)重，無(wú)緩解間歇，血培養(yǎng)（+），WBC↑、N↑鉤端螺旋體病傷寒與副傷寒膽道感染,鑒別診斷,治療,抗

11、瘧原蟲治療殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體繁殖瘧原蟲的藥物 氯喹（chloroquine）用于氯喹敏感的瘧原蟲感染治療控制瘧疾發(fā)作的首選藥物用法 1d：1g+0.5g（6h）；2-3d：0.5g；總量2.5g注意心律失常,治療,殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體繁殖瘧原蟲的藥物 青蒿素及其衍生物 吸收特快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。 ①青蒿素（artemisinine） ②雙氫青蒿素（dihydroartemisinin

12、） ③蒿甲醚（artemether） ④青蒿琥酯（artemether）,蒿甲醚（artemether）,干擾線粒體功能，殺滅紅內(nèi)期裂殖體不能殺滅惡性瘧配子體用于抗氯喹惡性瘧及兇險(xiǎn)型瘧疾根治率低：對(duì)寄生在網(wǎng)織RBC內(nèi)的瘧原蟲作用較弱用法 1d：300mg im. 2-3d：150mg im. qd,青蒿琥酯（artemether）,耐藥率很低不能殺滅惡性瘧配子體適用于腦型瘧疾和

13、危重（孕婦）瘧疾的治療用法 1d：100mg bid 2～5d：50mg bid,治療,治療,殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體繁殖瘧原蟲的藥物 甲氟喹（mefloquine）半衰期長(zhǎng)：14d用于抗氯喹惡性瘧用法 750mg 頓服,治療,殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體繁殖瘧原蟲的藥物 磷酸咯萘啶（pyronariding）用于抗氯喹惡性瘧、腦型瘧和兇險(xiǎn)瘧疾用法 1d：0.2 bid 2-3d：0.4 qd 頓

14、服,治療,殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物 磷酸伯氨喹啉（primachin phosphate） 用于防止瘧疾的傳播與復(fù)發(fā)用法 39.6mg qd×8副作用：消化道癥狀與溶血（G6PD缺乏者）,治療,腦型瘧疾治療青蒿琥酯（靜脈注射劑型）氯喹奎寧磷酸咯萘啶,病案一,男，25歲，工人，脾切除后寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天于8/5入院。20/4因肝硬化行切脾，術(shù)中輸血200ml，6/5間歇寒戰(zhàn)、高熱，12/5血涂片

15、MP陽(yáng)性。診斷：瘧疾，肝炎肝硬化,,病案二,男，10歲，印尼學(xué)生，發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴嘔吐4天入院，PE：T39.3℃，肝肋下4cm，脾肋下2cm。RBC 4.27，HGB 121，WBC 6.0，MP（+）。診斷：瘧疾。,病案三,男，32歲，援外人員，“寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”于入院。7月前在非洲曾患“瘧疾”，正規(guī)治療（具體不詳）后無(wú)復(fù)發(fā)。10天前回國(guó)。PE：T38.8℃，球結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜輕黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，肝肋下1cm，脾左肋下未及。化驗(yàn)：

16、 ALT 151，AST 130，TB 38.9，TBA 20.1； RBC 4.31，HGB 113，WBC 7.2；血涂片：惡性瘧原蟲（+）。診斷：惡性瘧（耐氯喹）并輕度溶血性貧血。,病案三,,（一）化學(xué)預(yù)防 1、根治傳染源： （1）根治瘧疾現(xiàn)癥病人： 健全疫情報(bào)告， 常用氯喹與伯氨喹聯(lián)合療法,預(yù)防,（2）根治帶瘧原蟲者（抗復(fù)發(fā)治療） 治療對(duì)象： （1）1—2年內(nèi)有瘧疾史者

17、 （2）血中查到瘧原蟲 時(shí)間：春季或流行高峰前1個(gè)月 用藥：乙胺嘧啶+伯氨喹 8片╳2天 2片╳8天,,2、預(yù)防性服藥： 對(duì)象：高瘧區(qū)、爆發(fā)流行區(qū)的 人群、進(jìn)入流行地區(qū)的人。,,用藥:★（1）氯喹0.3g/周 （2）乙胺嘧啶25mg/周 （3）甲氟喹0.25g/周 （4）多西環(huán)素 （5）接受輸血者： 氯喹