痛風講座ppt課件

1、原發(fā)性痛風和高尿酸血癥的 認識誤區(qū)及對策,1,內(nèi)容,痛風的歷史回顧痛風的疼痛特點痛風發(fā)病機制的現(xiàn)代認識痛風的認識誤區(qū),2,痛風的歷史回顧,痛風病是人類最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有關(guān)于痛風的記載。多見于社會上層人士如達官貴人、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”。,3,由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風仍然束手無策，甚至認為痛風是由于魔鬼啃咬腳趾所致。,痛風的歷史回顧,4,公

2、元1679年，荷蘭著名生物學家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風患者關(guān)節(jié)腔積液時，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來科學家證實為尿酸鈉結(jié)晶。,痛風的歷史回顧,5,1899年的Freudweiler在試驗中發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎。1961年McCarty&Hollander應用偏光顯微鏡觀察痛風石時發(fā)現(xiàn)，痛風石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶。上述發(fā)現(xiàn)證實了尿酸鈉結(jié)晶是導致痛風性關(guān)節(jié)炎的元兇

3、，從此對痛風與尿酸的關(guān)系有了更進一步的認識。,痛風的歷史回顧,6,痛風發(fā)作時疼痛劇烈，病人難以忍受，有時甚至連走路都有困難，堪稱“疼痛之冠”，但第一次發(fā)作時，即使不治療也會在3-7天內(nèi)自然痊愈，來去如風，因此人們稱之為痛風。,痛風疼痛的特點,7,痛風間歇期痛風發(fā)作可自行緩解進入間歇期無明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時控制血尿酸 (5-6mg/dl)， 則隨時間推移，痛風發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。,8,9,痛風發(fā)病機制

4、的現(xiàn)代認識,10,痛風的發(fā)病機制,痛風關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風發(fā)病的始動因素。,11,痛風的發(fā)病機制,12,NALP3 介導了尿酸鹽晶體誘導的IL-1β的大量生成,13,IL-1β介導了炎癥級聯(lián)反應,14,痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽晶體

5、在關(guān)節(jié)沉積,,激活NALP3炎癥復合體,,,激活caspase-1,,,IL-1β增加,,IL-8,IL-4,IL-6等炎癥因子釋放,,痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,15,認識誤區(qū)之一,1.高尿酸血癥患者必然得痛風2.血尿酸水平正常不會得痛風,16,認識方面的誤區(qū),血尿酸>420umol/L時，正常體溫下，尿酸鈉即可結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、滑膜 、軟骨、骨周圍軟組織引起炎癥過程。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風，大約只有

6、 5-12%的患者最終發(fā)展為痛風，機制不清。,17,血尿酸水平與痛風發(fā)病率,18,認識誤區(qū)之二,單純高尿酸血癥無任何臨床癥狀，不必治療。,19,認識誤區(qū)之二：無癥狀高尿酸血癥不必治療,短期內(nèi)高尿酸血癥不會引起明顯的臨床癥狀，但長期高尿酸血癥可直接引起機體組織和器官的損傷，有些損傷是嚴重的、不可逆的，甚至是致死的。,20,高尿酸血癥的危害,血 尿 酸 升 高,沉積于關(guān)節(jié),沉積于腎臟,沉積于血

7、管壁,沉積于胰腺B細胞,痛風性關(guān)節(jié)炎,痛風性腎病尿酸結(jié)石,動脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高血壓,,,,,,,,,,,,21,高尿酸血癥誘發(fā)糖代謝紊亂,糖尿病患者中伴高尿酸血癥者約占2?50％ 高尿酸血癥患者糖尿病的發(fā)生率為5.1?15.74％ 本院對山東沿海長住居民的調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者中，IFG占20%，IGT 40%，DM 26%。近期課題組研究發(fā)現(xiàn)，飼以高嘌呤飲食的Wistar

8、大鼠，2周后出現(xiàn)高尿酸血癥，高尿酸血癥持續(xù)8周，所有大鼠出現(xiàn)糖尿病的癥狀和生化特征。,22,高尿酸血癥誘發(fā)高血壓,Olivetti心臟研究：尿酸水平每增加1mg/dl、發(fā)生高血壓的危險增加23%、基礎(chǔ)血尿酸水平是高血壓發(fā)病的最強的獨立預測危險因素。Kaiser Permanent Multiphasic Health Checkup研究：高血壓發(fā)病隨基礎(chǔ)尿酸水平增加而升高，第五分位組（7mg/dl）較第一分位組（4mg/dl）發(fā)生高血

9、壓的危險增加2.19倍。,23,高尿酸血癥誘發(fā)和加重心腦血管疾病,Gertler等早在1951年就首次提出尿酸與冠心病之間可能存在復雜的相互作用，但直到近年，高尿酸血癥與心腦血管事件之間的關(guān)系才受到人們的廣泛關(guān)注。 迄今，至少有約20個大規(guī)模、多中心試驗，分析了尿酸和心血管疾病的關(guān)系，涉及10萬例以上研究對象，其中支持尿酸作為獨立的心血管危險因素的研究有10多項。,24,高尿酸血癥誘發(fā)死亡,著名的芝加哥心臟研究結(jié)果提示，尿酸是女性全病

10、因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高１mg/dl，危險性增加48％；在男性尿酸與冠心病死亡相關(guān)聯(lián)但不是獨立的危險因素。NHANES Ⅲ研究結(jié)果顯示，血尿酸水平＞6mg/dl就可成為冠心病的獨立危險因素，血尿酸水平＞7 mg/dl可成為腦卒中的獨立危險因素。,25,認識誤區(qū)之三,只要飲食控制的好，就能長期維持血尿酸水平正常，因此高尿酸血癥患者飲食控制要嚴格，盡量不用藥物或少用藥物治療。,26,核蛋白核酸腺嘌呤

11、 鳥嘌呤 次黃嘌呤 黃嘌呤 黃嘌呤氧化酶（XO）,,,,,,,,,,,,高尿酸血癥和痛風的發(fā)病機制,,,,HGPRT,,食物細胞20%,內(nèi)源性80%,,尿 酸,PRPP,體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP) ↑

12、次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT) ↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO) ↑,,27,高尿酸血癥及痛風分類,,,原 發(fā) 性,繼 發(fā) 性,分子代謝缺陷,生成過多,排泄減少,10%,90%,,嘌呤生成增多,,,核酸轉(zhuǎn)換增加,腎臟排泄減少,,,,,,,28,認識誤區(qū)之四,痛風性關(guān)節(jié)炎誤診其它類型關(guān)節(jié)炎,29,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床特點年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié) 反復發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導

13、致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導致脫屑、瘙癢。,30,慢性痛風性關(guān)節(jié)炎,31,類風濕性關(guān)節(jié)炎,青、中年女性多見好發(fā)于四肢近段小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累對稱性指趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形，常伴明顯晨僵一般血尿酸不高類風濕因子陽性X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見,32,化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般有關(guān)節(jié)的外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細菌兩者的血尿酸水平不高關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶,3

14、3,銀屑病關(guān)節(jié)炎,常累計遠端的指（趾）關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)炎，可有晨僵現(xiàn)象20％左右病人可有血尿酸增高X線照片可見關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞可同時存在，末節(jié)指關(guān)節(jié)呈鉛筆尖或帽狀,34,假性痛風,系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于用糖皮質(zhì)激素進行替代治療的老年人一般女性發(fā)病比男性多見最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)癥狀發(fā)作常無明顯季節(jié)性血尿酸水平正常X線可見軟骨呈線狀鈣化，尚可有關(guān)節(jié)旁鈣化,35,認識誤區(qū)之五,關(guān)注疼痛的緩解，

15、輕視降尿酸治療,36,關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療,痛風之痛堪稱疼痛之冠，絕大多數(shù)患者難以忍受，痛風發(fā)作時，迅速緩解疼痛是所有患者最大的愿望。目前臨床上有許多鎮(zhèn)痛藥物，如果合理施治，疼痛能得以緩解。疼痛緩解后，許多病人拒絕繼續(xù)用藥治療，特別是降尿酸治療，導致痛風反復發(fā)作。因為有關(guān)資料顯示，將血尿酸長期維持在正常低限水平是預防痛風發(fā)作的最有效措施。,37,認識誤區(qū)之六,慢性痛風患者治療過程中，在一段時間內(nèi)隨著尿酸水平的降低，痛風反復發(fā)

16、作，有些人認為是治療措施不當所致。,38,,慢性痛風治療過程中，隨著尿酸水平的降低，沉積在關(guān)節(jié)及其周圍組織中的尿酸鹽結(jié)晶會脫落或降解，引發(fā)新的痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，這種情況叫做轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎，每次發(fā)作疼痛的程度不重，病人一般能夠忍受，發(fā)作一段時間后，會自行終止。,39,認識誤區(qū)之六,急性痛風性關(guān)節(jié)炎急性期仍使用降尿酸藥物,40,分期治療的原則,痛風急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因為急性期機體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期

17、，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時進行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥。,41,認識誤區(qū)之七,過度強調(diào)藥物的副作用，拒絕急性痛風性關(guān)節(jié)炎特效藥---秋水仙堿治療,42,藥物均有副作用，但痛風和高尿酸血癥對機體造成的損傷遠甚于藥物的副作用。痛風患者如果不使用藥物，疼痛在短期內(nèi)將難以緩解，并發(fā)癥將不可避免的發(fā)生。機體有強大的自我修復能力，即使不能完全自我修復，目前有許多藥物可以促進

18、機體的恢復。痛風和高尿酸血癥對機體的損傷是長期的，達到一定程度所造成的損傷是不可逆的。,43,認識誤區(qū)之八,痛風性關(guān)節(jié)炎使用抗生素治療，并認為非常有效。,44,尿酸鹽在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積激活自身免疫系統(tǒng)導致急性痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。在此過程中，并無細菌、病毒或其他病原微生物的參與。目前使用的所有抗生素除抑菌、殺菌外，并無調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)的功能。因此，對痛風不但沒有治療效果，但抗生素的副作用卻難以避免。,45,臨床上確有些痛風患者使用抗生素

19、輸液治療后疼痛明顯緩解，應如何解釋呢？其一，急性痛風性關(guān)節(jié)炎有自限性，病程在一周左右可自行緩解，輸液治療的療效可能與自然病程重疊；此外，心理暗示在其中也起一定的作用。其二，在輸液的液體中，除了抗生素以外，可能同時使用了糖皮質(zhì)激素如地塞米松，而糖皮質(zhì)激素能緩解痛風的疼痛早已被證實.,46,眾所周知，糖皮質(zhì)激素有明顯的副作用，如股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖等，因此，除非一般消炎鎮(zhèn)痛藥物無效，一般不考慮首選糖皮質(zhì)激素治療。,47,認

20、識誤區(qū)之九,使用降尿酸藥物治療的同時，不用堿化尿液的藥物及囑病人大量飲水。,48,尿酸沉積在組織和臟器將導致機體的損傷，因此，抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預防和治療痛風及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。因此，所有血尿酸水平升高的患者，特別是血尿酸水平超過560umol/L的患者，均

21、應使用堿化尿液的藥物。,所有高尿酸血癥患者均應使用堿性藥物,49,堿化尿液的藥物,堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度: 將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉 口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成： 枸櫞酸鈉、 枸櫞酸鉀（ 10-20毫升,3/日 ） 枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日

22、(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升),50,抑制尿酸合成藥,1. 別嘌呤醇,51,別嘌呤醇：用法及不良反應,用法：一般 0.1g- 0.3g/日不良反應過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時易于發(fā)生上消化道出血個別報告有“黃嘌呤腎病”或結(jié)石,52,促尿酸排泄藥,丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收, 自小劑量起用: 0.25

23、 bid~ 0.5 tid 最大劑量< 2 g/d苯磺唑酮：抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強: 50mg bid~100mg tid苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸的再吸收，為強有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能: 25~100mg qd,53,苯溴馬隆(立加利仙),適應癥各種原因引起高尿酸血癥患者，包括腎功能不全的高尿酸血癥患者 （GFR > 20ml/min）不良反應：腹瀉

24、，胃腸不適，皮疹禁忌癥及注意事項不宜用于嚴重腎功能損害患者(GFR < 20ml/min）治療期間每日飲用液體量不少于1.5~2升孕婦慎用,54,降尿酸新藥,1.新黃嘌呤氧化酶抑制劑-febuxostat(FT)為一種非選擇性嘌呤XO抑制劑無別嘌呤醇對其它嘌呤和嘧啶的影響對輕中度腎功能不全者安全有效2.分解尿酸制劑-尿酸酶(uricase)4h內(nèi)迅速顯著地降低尿酸3.新確認的降尿酸制劑: 氯沙坦 氯氨地平作

25、用較弱需與其它降尿酸藥并用,55,認識誤區(qū)之十,運動可以降低血尿酸,56,運動可以降低血尿酸,劇烈運動或長時間體力勞動，例如打球、跳躍、跑步、爬山、長途步行、旅游等，可使痛風患者出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸、肌酸等排泄減少，出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。另外，劇烈運動后體內(nèi)乳酸增加，會抑制腎小管排泄尿酸，可暫時升高血尿酸。,57,常見十大認識誤區(qū),1. 只關(guān)心關(guān)節(jié)疼痛癥狀的緩解，不關(guān)注比關(guān)節(jié)疼痛更嚴重的并發(fā)癥---痛風性腎病的發(fā)生和發(fā)

26、展。2. 追求痛風的根治，輕視痛風的控制。3. 過度強調(diào)藥物的副作用，拒絕藥物治療。4. 關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療5. 僅把痛風當作關(guān)節(jié)炎，而不知痛風與現(xiàn)代流行病如糖尿病、冠心病及心腦血管疾病密切相關(guān)。,58,6. 強調(diào)飲食降尿酸治療，拒絕和忽視藥物降尿酸治療。7. 接受降尿酸治療，濫用或不用堿化尿液治療。8. 隨意選擇降壓、降脂藥物治療，不關(guān)注藥物對尿酸代謝的影響。9. 誤認為痛風性關(guān)節(jié)炎是細菌性炎癥，口服或靜脈使