ptsd講座ppt課件

1、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumatic stress disorders PTSD）,云 南 省 精 神 病 院李 家 磊,2,定義： ICD-10將PTSD定義為：對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境（短期或長(zhǎng)期）的延遲和/或突出的反應(yīng)，這類事件或情境幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災(zāi)人禍、戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、成為恐怖活動(dòng)、強(qiáng)奸或其他犯罪活動(dòng)的受害者）。,3,弗洛伊徳（Freud）認(rèn)

2、為心理創(chuàng)傷是個(gè)體因面臨一場(chǎng)突發(fā)事件而引發(fā)的心理失衡狀態(tài)。埃里克森亦認(rèn)為：當(dāng)發(fā)生的事件超出了由既往經(jīng)歷所建立起來的安全感的限度時(shí)，人的大腦就不能有效的解答事件的一些基本問題，這時(shí)候危機(jī)就產(chǎn)生了。事件驅(qū)使個(gè)體進(jìn)入創(chuàng)傷狀態(tài)，這時(shí)假如個(gè)體能有效的將創(chuàng)傷在意識(shí)中進(jìn)行整合、認(rèn)知和組織，并把它作為過去不愉快事件的一部分，問題即可迎刃而解，正常心態(tài)也能得以恢復(fù)。假如個(gè)體不能有效的將創(chuàng)傷在意識(shí)中進(jìn)行整合而處于一種混亂狀態(tài)，那末，在事件發(fā)生的數(shù)月后，受創(chuàng)者

3、仍有可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的應(yīng)激性不適癥狀。當(dāng)這些危機(jī)與癥狀源于原來未解決的應(yīng)激源時(shí)，PTSD出現(xiàn)了。,4,（一）、PTSD的研究背景,1、PTSD在醫(yī)學(xué)研究中是一個(gè)較新的概念，雖然在17世紀(jì)有過零星的報(bào)道，但一直未引起醫(yī)學(xué)界的重視。2、19世紀(jì)末到20世紀(jì)中葉，由于運(yùn)輸業(yè)的出現(xiàn)和發(fā)展，車禍?zhǔn)鹿什粩喑霈F(xiàn)，特別是兩次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)，醫(yī)生遇到一些新的病人——他們?cè)谑鹿屎鬀]有明顯的身體創(chuàng)傷，但出現(xiàn)明顯心理創(chuàng)傷甚至失去社會(huì)功能。當(dāng)時(shí)稱為“鐵路病”

4、（railway spine)或“代償性神經(jīng)癥”（compensation neurosis），弗氏（1919/1959）則認(rèn)為使用“戰(zhàn)爭(zhēng)神經(jīng)癥”更為確切。,5,（一）、PTSD的研究背景,朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)及越南戰(zhàn)爭(zhēng)之后這樣的患者更多的出現(xiàn)在心理醫(yī)生的面前，而且癥狀表現(xiàn)更為多樣 —— 戰(zhàn)爭(zhēng)中戰(zhàn)士失去戰(zhàn)斗力、戰(zhàn)后參戰(zhàn)者不能恢復(fù)正常良好的社會(huì)功能，這一切引起了心理學(xué)界的重視；和平時(shí)代自然災(zāi)害后大量類似患者出現(xiàn)亦使人們加強(qiáng)了這方面的研究，這時(shí)候PTS

5、D得到了廣泛認(rèn)可。,6,在西方國(guó)家，PTSD癥狀學(xué)已用于有關(guān)強(qiáng)奸事件和性虐待的情況。在增加PTSD發(fā)生危險(xiǎn)的多種創(chuàng)傷情景中，創(chuàng)傷常常是個(gè)人獨(dú)自的經(jīng)歷。相對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)的應(yīng)激源或人為設(shè)計(jì)的蓄意暴力，自然災(zāi)害造成的應(yīng)激源促發(fā)PTSD的強(qiáng)度較小而增加PTSD和其他應(yīng)激反應(yīng)綜合征危險(xiǎn)性的應(yīng)激源包括：巨大損失、生命危險(xiǎn)、見到可怕死亡場(chǎng)景、受到蓄意傷害、受傷、目擊暴力事件、對(duì)他人死亡負(fù)有責(zé)任等。,7,同時(shí) 多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果亦顯示，PTSD

6、的發(fā)生率及癥狀表達(dá)在不同的文化背景下有非常明顯的不同。因此在研究PTSD時(shí)應(yīng)當(dāng)重視種族文化因素的作用。,8,（二）、創(chuàng)傷事件（災(zāi)害）的類別,（一）、創(chuàng)傷類型的重要性 在公眾的眼里，災(zāi)難都會(huì)被認(rèn)為是一種可怕的事件。然而，在PTSD中有意思的是，人為的災(zāi)難和自然的災(zāi)難之間存在明顯差別。自然災(zāi)難所造成的PTSD患者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少

7、于人為災(zāi)難所造成的PTSD患者。當(dāng)人為災(zāi)難直接影響到家庭的社會(huì)支持系統(tǒng)時(shí)，則所造成的PTSD患者人數(shù)就更多。在美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示被害人的子女、大屠殺的辛存者、被扣的人質(zhì)、受侵犯的婦女及亂倫的受害者都是PTSD的高發(fā)人群。人為災(zāi)難之所以如此可怕，就在于人們認(rèn)為這似乎是不應(yīng)該發(fā)生的悲劇，而且人們能清楚地感覺到，這些事件是不道德行為引起的，是不能接受的（Figley 1985）。,9,（二）、創(chuàng)傷事件（災(zāi)害）的類別,因此Wilson等人提

8、出一些PTSD的影響因素：生命的危險(xiǎn)程度、喪失親人的程度、事件發(fā)生的速度、創(chuàng)傷的持續(xù)時(shí)間、家庭的穩(wěn)定程度、事件再發(fā)的可能性、暴露于死亡、即將死亡和傷害的危險(xiǎn)程度、內(nèi)在道德沖突、創(chuàng)傷中所扮演的角色、社會(huì)影響的大小等均影響PTSD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。,10,（二）、各種不同類型的災(zāi)難 1、自然災(zāi)難：指自然界形成的，能造成地球物理環(huán)境出現(xiàn)重大變化的災(zāi)難。包括：地震、洪水、颶風(fēng)、臺(tái)風(fēng)、龍卷風(fēng)、山崩、火山爆發(fā)、旱災(zāi)。 2、人為災(zāi)難：指

9、由于人類的失敗或事故造成的，或者是由于暴力或戰(zhàn)爭(zhēng)所造成的災(zāi)難。包括：技術(shù)災(zāi)難（如毒物、化學(xué)和核事故）、水壩坍塌、交通事故、各類戰(zhàn)爭(zhēng)等。 3、復(fù)雜緊急情況：主要指戰(zhàn)爭(zhēng)和沖突，或者是二者其中之一與自然災(zāi)難因子的混合。,11,然而 在實(shí)際中要明確區(qū)分自然災(zāi)難或人為災(zāi)難有時(shí)是不太可能的，因?yàn)槿祟惢顒?dòng)對(duì)自然界的影響日益增加，而部分自然災(zāi)難亦可混合有人為的部分。,12,（三）、PTSD的診斷分類問題,根據(jù)DSM-IV的標(biāo)準(zhǔn)必須要有以下

10、幾項(xiàng)：（一）、個(gè)體必須經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，且事件應(yīng)該是緊急的或威脅生命的，或?qū)ψ约杭捌渌说纳眢w健康有危險(xiǎn)的。對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)是內(nèi)心緊張、無助、驚恐等。而最終結(jié)果是出現(xiàn)了在創(chuàng)傷事件之前沒有的長(zhǎng)期焦慮與激動(dòng)情緒。（二）、在創(chuàng)傷事件之后至少出現(xiàn)下列情況之一： 1、反復(fù)出現(xiàn)的侵入性痛苦回憶（閃回）。,13,（三）、PTSD的診斷分類問題,2、反復(fù)做類似事件的噩夢(mèng)（夢(mèng)中重現(xiàn)）。3、閃現(xiàn)各種幻覺或使人脫離現(xiàn)實(shí)的幻想，好象事件再次發(fā)生（即分離

11、 性閃回） 4、 類似于創(chuàng)傷事件某方面的內(nèi)源性或外源性暗示導(dǎo)致強(qiáng)烈的精神痛苦。 5、暴露于類似的創(chuàng)傷事件時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦或生理反應(yīng)。,14,（三）、PTSD的診斷分類問題,（三）、長(zhǎng)期回避以下刺激中的至少三項(xiàng)： 1、回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的想法、對(duì)話、和情感。 2、盡力回避參加有可能創(chuàng)傷回憶的活動(dòng)，回避有可能引起創(chuàng)傷的人及情感。 3、不能回憶起創(chuàng)傷事件的重要方面。 4、對(duì)有意義的活動(dòng)沒有興趣。 5、

12、感到孤獨(dú)，同他人格格不入，難以溝通和交流，與他人疏遠(yuǎn)。 6、抑郁和麻木的情感。 7、幻想有一段沒有職業(yè)、家庭、子女和正常生活周期的未來。,15,（三）、PTSD的診斷分類問題,（四）、患者長(zhǎng)期處在神經(jīng)系統(tǒng)的高度警覺狀態(tài)，而這種情況在創(chuàng)傷事件之前是不存在的，至少有下述表現(xiàn)中的二項(xiàng)： 1、入睡困難或睡不深。 2、情緒煩躁，易激惹或憤怒。 3、注意力不集中。 4、因真實(shí)的或想象出來的威脅，經(jīng)常處于高

13、度戒備狀態(tài)。 5、對(duì)小的或沒有威脅的刺激表現(xiàn)出夸張的反應(yīng)（驚跳反應(yīng)）。,16,（三）、PTSD的診斷分類問題,（五）、這些癥狀可導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或在社會(huì)、職業(yè)以及其他生活領(lǐng)域的功能受損。應(yīng)當(dāng)注意的是—PTSD并非成人所獨(dú)有，兒童亦可患PTSD，亦可有與成人類似的癥狀。對(duì)于兒童，雖然不會(huì)有經(jīng)歷痛苦再現(xiàn)的感覺，但他們大多通過重復(fù)的游戲來再現(xiàn)創(chuàng)傷，關(guān)于創(chuàng)傷的噩夢(mèng)也可轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w惡魔或拯救他人的情景并出現(xiàn)對(duì)未來的忽視（認(rèn)為自己不會(huì)長(zhǎng)大或

14、認(rèn)為自己能夠預(yù)見將來的不祥事件。）而軀體癥狀則可能是頭疼、胃痛、惡心、嘔吐等。,17,（三）、PTSD的診斷分類問題,（六）、要診斷PTSD，上述癥狀必須持續(xù)一月以上方可，一般發(fā)病多在事件后半月到一月。癥狀持續(xù)一月至三月為急性，大于三月為慢性。有一種特殊情況即延遲性創(chuàng)傷或應(yīng)激障礙，其癥狀可于事件后6個(gè)月之后才出現(xiàn)，且癥狀必須達(dá)到PTSD癥狀嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。（然而，如果癥狀出現(xiàn)于事件發(fā)生一年以上，亦有人認(rèn)為不能診斷為PTSD，有待商榷。）

15、,18,注意： 因?yàn)镻TSD在不同患者身上癥狀的波動(dòng)和差異可以很大，因此，在DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)中，并不是每一個(gè)體都必須表現(xiàn)出所有癥狀才可診斷PTSD。,19,（四）、PTSD適應(yīng)不良特征的類型,總的來說PTSD包括5種最常見的表現(xiàn)形式：死亡印記、受害者負(fù)罪感、無知覺狀態(tài)、疏遠(yuǎn)及情感固結(jié)。 1、死亡印記：創(chuàng)傷性的經(jīng)歷可以給人造成一種清晰的、具體 的、生物學(xué)意義上的死亡感覺，因此在一部分受害者身上會(huì)出 現(xiàn)認(rèn)為自己已經(jīng)死

16、過一回了，對(duì)他們而言，他們體會(huì)生與死的 唯一方法是尋找感覺，盡管這種方法可能伴隨著危險(xiǎn)和肉體的痛苦。,20,（四）、PTSD適應(yīng)不良特征的類型,2、受害者負(fù)罪感：它可以有多種形式，如因自己幸存而產(chǎn)生負(fù)罪感；因不能阻止別人的死亡而產(chǎn)生負(fù)罪感；因在某些情況 下未表現(xiàn)出勇氣而產(chǎn)生負(fù)罪感；因別人受更多的痛苦而產(chǎn)生負(fù)罪感；因創(chuàng)傷部分地是受害者的過錯(cuò)而產(chǎn)生負(fù)罪感等。這種負(fù)罪感可能會(huì)加重受害者的悲傷與痛苦，不利于情緒的表達(dá)和其對(duì)此后的生活狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整

17、，限制了其與別人的溝通及建立新的有意義的社會(huì)關(guān)系。而情感反應(yīng)麻木/遲鈍是PTSD的一個(gè)主 要心理動(dòng)力反應(yīng)。因此讓他們完全忘記是非常困難的。,21,（四）、PTSD適應(yīng)不良特征的類型,3、無知覺狀態(tài)：是使自己對(duì)無法接受的事實(shí)產(chǎn)生無知覺狀態(tài)，造成一種世界是和平的，一切都是正常的假象。對(duì)發(fā)生在別人身上的暴力會(huì)產(chǎn)生一種超越愉快反應(yīng)的害怕和負(fù)罪感，這種感覺可能來得非常突然，故會(huì)產(chǎn)生擔(dān)心事件可能會(huì)真的發(fā)生的恐懼感。這種強(qiáng)烈的自相矛盾的情感不斷變化，

18、導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生敵對(duì)、防衛(wèi)、緊張、壓抑和恐懼等情緒。,22,（四）、PTSD適應(yīng)不良特征的類型,4、疏遠(yuǎn)：認(rèn)為未來任何一種關(guān)系都是假的。這使他們對(duì)未來很少或沒有任何構(gòu)想。當(dāng)受害者試圖回避能引起創(chuàng)傷經(jīng)歷的事物時(shí)，嚴(yán)重的人際關(guān)系危機(jī)就會(huì)隨之而來。因?yàn)镻TSD患者經(jīng)歷了很多不同的痛苦和創(chuàng)傷，使他們疏遠(yuǎn)同齡人淡化社會(huì)關(guān)系，他們常會(huì)認(rèn)為“別人不能理解我們”。因此在原發(fā)的和繼發(fā)的創(chuàng)傷的重壓下，其結(jié)果必然是會(huì)使他們變得更加孤獨(dú)和遠(yuǎn)離社會(huì)，并可能出現(xiàn)繼發(fā)的

19、神經(jīng)癥癥狀和精神病性癥狀。特別是對(duì)性虐待受害者來說疏遠(yuǎn)則以拒絕親近的形式表達(dá)。,23,（四）、PTSD適應(yīng)不良特征的類型,5、情感固結(jié)：受害者試圖從以前的創(chuàng)傷中解脫出來，但又無力找到一種有意義的生活，而為此進(jìn)行長(zhǎng)期的斗爭(zhēng)，但由于他們經(jīng)歷過災(zāi)難性的超常創(chuàng)傷，而會(huì)使自己仍沉浸于既往的痛苦經(jīng)歷及情感中，為此出現(xiàn)很多的古怪行為。,24,（五）、兒童和PTSD,研究創(chuàng)傷對(duì)兒童的影響不僅僅是創(chuàng)傷當(dāng)時(shí)所造成的傷害，更重要的是PTSD對(duì)成年后的后遺效應(yīng)

20、。 特爾（Terr）建議把兒童創(chuàng)傷分為兩類： I型為突發(fā)的、明確的創(chuàng)傷；多表現(xiàn)為細(xì)節(jié)化、記憶深刻、認(rèn)知再評(píng)價(jià)、反復(fù)的回顧性思考、錯(cuò)覺及對(duì)事件的時(shí)間定向障礙。,25,（五）、兒童和PTSD,II型為長(zhǎng)期存在、反復(fù)發(fā)作的痛苦折磨：一般多導(dǎo)致發(fā)展心理防御及應(yīng)付策略以逃避重復(fù)創(chuàng)傷、大量的否定、情感麻木、抑郁、分離癥狀、自我麻醉、自我催眠、對(duì)傷害者以及傷害行為的敵對(duì)態(tài)度等表現(xiàn)都是非常突出的。,26,（五）、兒童和PTSD,并總結(jié)出創(chuàng)傷兒

21、童均有4個(gè)特別重要的特點(diǎn)：具體化重復(fù)感知的記憶；行為刻板；僅見于創(chuàng)傷后的恐懼；對(duì)他人、人生及自己未來的態(tài)度發(fā)生變化。,27,（六）PTSD的恢復(fù),PTSD的恢復(fù)一般分為五個(gè)階段：1、緊急或吶喊期（the emergency or outry phase）。此階段患者對(duì)那些威脅生命的事件處于“戰(zhàn)斗－逃跑”反應(yīng)狀態(tài)，這種狀態(tài)將會(huì)持續(xù)到幸存者認(rèn)為結(jié)束時(shí)為止，常伴隨有突出的恐懼和無助感。事件本身可逐漸變模糊或淡忘，但為什么會(huì)發(fā)生這樣的事，以及

22、其結(jié)果如何等問題仍將控制幸存者的思想。,28,（六）PTSD的恢復(fù),２、情感麻木與否定期（the emotional numbing and denial phase)。幸存者通過把創(chuàng)傷經(jīng)歷埋藏于潛意識(shí)中來保持心理平衡。通過這種逃避，患者可能暫時(shí)緩解焦慮與應(yīng)激反應(yīng)癥狀，許多患者將會(huì)長(zhǎng)期保持這種狀態(tài)，除非得到專業(yè)的干預(yù)。,29,（六）PTSD的恢復(fù),3、重復(fù)侵入期（the intrusion-repetitive phase）。此期患者有

23、噩夢(mèng)、易激惹、侵入性想象及驚跳反應(yīng)。其它一些病理性的防御機(jī)制有可能被采用去重新埋藏這些痛苦的回憶。這些延遲的應(yīng)激反應(yīng)可以使患者陷入一種難以自拔的病理性困境中，使患者不得不向外尋求幫助。,30,4、反應(yīng)轉(zhuǎn)折期（the reflective-transition phase）。到了此期患者對(duì)創(chuàng)傷事件逐漸產(chǎn)生了大量積極的和具有建設(shè)性的新觀點(diǎn)，他們更愿意展望未來，而不是回顧往事，并開始懂得如何控制事件本身和面對(duì)現(xiàn)實(shí)。 5、整合

24、期（the integration phase）?；颊叱晒Φ膶?chuàng)傷與其他既往經(jīng)歷進(jìn)行了整合，并恢復(fù)了正常生活的感覺，創(chuàng)傷經(jīng)歷真正成為了過去和歷史。,31,但是 規(guī)律地、有序地按此階段進(jìn)展僅僅是一種期望，而不是規(guī)則。更有可能發(fā)生的是：一件急性危機(jī)事件隨著時(shí)間的推移逐漸消失，但隨之而來的是一系列新的并逐漸加重，直到患者主動(dòng)或被動(dòng)地去尋求幫助。危機(jī)干預(yù)開始后，又會(huì)出現(xiàn)回避、回憶、恢復(fù)、再回避的循環(huán)，直至引起PTSD的核心問題得以解決

25、后這種循環(huán)才會(huì)終止。,32,（七）、PTSD的治療問題,1、藥物干預(yù) 目的 改善睡眠，減輕靶癥狀，改善情緒，降低沖動(dòng)性和喚起水平，緩解精神病性癥狀。 （1）、苯二氮卓類（BZD）：一般對(duì)于急性應(yīng)激反應(yīng)效佳，但對(duì)于(PTSD)可能效果有限，其作用主要是降低喚起水平，改善睡眠，同時(shí)緩解焦慮。,33,（七）、PTSD的治療問題,（2）、丁螺環(huán)酮：主要用于PTSD，其主要作用在于緩解焦慮，緩解閃回癥狀，降低喚起水平。 （

26、3）、抗驚厥藥：主要針對(duì)PTSD使用，可減少閃回癥狀，降低激惹性及攻擊性，且卡馬西平 > 丙戊酸鈉。 （4）、鋰鹽：主要使用碳酸鋰，其作用主要是減少?zèng)_動(dòng)攻擊行為降低喚起水平。,34,（七）、PTSD的治療問題,（5）、抗精神病藥：一般盡量不要使用，即使使用劑量宜小。 其主要目的在于緩解行為紊亂，改善偏執(zhí)狀態(tài)及其它共患的精神病性癥狀，減少攻擊性。建議使用小劑量氟哌啶醇。 （6）、抗抑郁藥：主要是降低喚起水平，減少閃回癥狀，

27、改善抑郁情緒，改善回避水平，改善睡眠情況，緩解焦慮癥狀，其中：SSRI > MAOI > TCA。,35,（七）、PTSD的治療問題,2、心理治療（心理干預(yù)）：主要采用認(rèn)知 行為治療中的催眠、宣瀉、脫敏等治療方法，治療的核心目的是消除患者的侵入性想象，提高其應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)入PTSD的正?；謴?fù)規(guī)律。 （1）支持性心理治療：通過疏瀉、理解、支持、鼓勵(lì)、指導(dǎo)等幫助患者擺脫陰影從痛苦中走出來。,36,（七）、PTSD的治療問題,

28、（2）認(rèn)知治療 對(duì)于PTSD癥狀持續(xù)較久的患者，通過認(rèn)知治療，改變患者否認(rèn)、回避現(xiàn)實(shí)的錯(cuò)誤行為方式，提高適應(yīng)能力。（3）家庭治療 通過家庭治療有關(guān)原則，加強(qiáng)或重建患者社會(huì)支持系統(tǒng)，改善患者生活環(huán)境的心理支持條件，也督促患者盡快緩解癥狀。 3、多模式干預(yù)是治療PTSD的最有效手段。,小 結(jié),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）大概在人類能夠理性的處理困擾我們的麻煩與災(zāi)難的時(shí)候就存在了。PTSD常表現(xiàn)多種癥狀，因此