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1、第三章,水、電解質(zhì)代謝紊亂,體液內(nèi)環(huán)境,容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度,——穩(wěn)態(tài),,容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度,——穩(wěn)態(tài),,體液內(nèi)環(huán)境,水鈉代謝障礙鉀代謝障礙,水、鈉代謝障礙,第一節(jié),授課內(nèi)容:一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫,一、正常水、鈉代謝,(一)體液的容量和分布(二)體液的電解質(zhì)成分(三)體液的滲透壓(四)水的生理功能和水平衡(五)電解質(zhì)
2、的生理功能和鈉平衡(六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié),(一)體液的容量與分布,,體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響,細(xì)胞外液 ECF細(xì)胞內(nèi)液 ICF,不同人群的體液容量,新生兒、男性、瘦者體液總量多,,Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,HPO4-,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+,Ca2+ Mg2+,HCO3-HPO4-,HCO3-HPO4-,HCO3-,SO4-,Pr-,有機(jī)酸,有機(jī)酸,Na+,Ca2+,Mg2+,
3、(二)體液的電解質(zhì)成分,ECF: Na+、 K+ 、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Na +、HPO42- Pr-,mmol/L,Ca2+ Mg2+,K+,SO4-,Pr-,SO4-,150,100,50,(三)體液的滲透壓,(晶體)滲透壓280~310mmol/L——等滲,低于此范圍稱為低滲;高于此范圍稱為高滲,細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等,血漿膠體滲透壓——蛋白質(zhì),——細(xì)胞膜具有通透性,(四)水的生理功能和
4、水平衡,水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝: 生化反應(yīng)場(chǎng)所,溶劑,參與水解、水化等重要反應(yīng)調(diào)節(jié)體溫: 水的比熱大,蒸發(fā)熱大以及流動(dòng)性大潤滑作用: 眼球、關(guān)節(jié)、口腔、胸膜等結(jié)合水形式發(fā)揮復(fù)雜的生理功能,攝入=排出,水平衡,純水,顯性出汗(低滲溶液)—,無機(jī)電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞靜息電位,并參與動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng),(五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,骨
5、 (40%) 不可交換細(xì)胞外液(50%) 130~150mmol/L (血鈉)細(xì)胞內(nèi)液(10%) 10mmol/L,體鈉,食鹽,,腎,,,多攝多排,少攝少排,不攝不排,鈉平衡,鈉總量40~50mmol/kg,,(六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié),水、鈉變化,細(xì)胞外液容量及滲透壓變化,神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),,,1. 渴感——飲水增加,2.水的移動(dòng)調(diào)節(jié)滲透壓,(1)抗利尿激素(ADH),ECF滲透壓↑,有效循環(huán)血量↓,3.激素調(diào)節(jié)
6、 ——ADH、醛固酮、ANP,(2)醛固酮,有效循環(huán)血量↓血管緊張素(AT)↑,(3)心房肽或心房利鈉肽(ANP),ANP,抑制腎素和醛固酮分泌,封閉Na通道,抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉水的重吸收,降低腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù),減少近端小管重吸收鈉水,總結(jié):體液滲透壓的調(diào)節(jié),,細(xì)胞外液高滲,調(diào)節(jié)滲透壓,總結(jié):體液容量的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)容量,血容量減少,,醛固酮?,,ADH?渴感,恢復(fù)血容量,,,細(xì)胞外容量的變化影響機(jī)體對(duì)滲透壓的
7、敏感性機(jī)體優(yōu)先維持正常血容量,,ANP?,,血容量嚴(yán)重減少合并細(xì)胞外液低滲ADH怎么變化,,兩個(gè)數(shù)值,(晶體)滲透壓 280~310mmol/L——等滲,正常血鈉濃度 130~150mmol/L,授課內(nèi)容:一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫,二、水鈉代謝障礙的分類,根據(jù)體液滲透壓和體液容量分類(一)低滲性脫水、水過多(二)高滲性脫水、水過多(三)等滲性脫水、水過多,二、水鈉代
8、謝障礙的分類,根據(jù)血鈉的濃度和體液容量分類(一)低鈉血癥(二)高鈉血癥(三)正常血鈉性水過多、水過少,授課內(nèi)容:一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫,三、低鈉血癥,低容量高容量等容量,(一)低容量性低鈉血癥,低滲性脫水,失鈉大于失水血鈉<130mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L細(xì)胞外液量減少,,腎臟途徑,利尿劑,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腎臟疾病,腎小管酸中毒,消化道失液,
9、第三間隙積液,經(jīng)皮膚失液,,腎外途徑,低滲性脫水,1.原因和機(jī)制——含鈉液的丟失,單純補(bǔ)水,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液滲透壓下降,低滲性脫水,調(diào)節(jié)滲透壓,,醛固酮,滲透壓感受器,,,ADH,飲水與否,,,水的移動(dòng),對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液滲透壓下降,,多尿、低比重尿,,尿鈉減少,,ADH?少尿,,醛固酮??,有渴感飲水增加,低滲性脫水,,,,,,,水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞,無渴感,醛固酮?,ADH ?,,,組織間液? ?,,細(xì)胞水腫,,細(xì)胞外液? ?,
10、,血容量? ?,,晚期細(xì)胞外液容量明顯減少,,,,,飲水減少,體液分布的特點(diǎn),低滲性脫水,體液分布特點(diǎn) 細(xì)胞水腫,細(xì)胞外液減少,以組織間液減少更明顯。,脫水征: 因組織間液量減少,臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷,嬰幼兒囟門凹陷等體征。,易發(fā)生低容量性休克,飲水:減少→增加,尿量:多尿→少尿,尿鈉:與病因有關(guān),CNS功能障礙:神經(jīng)細(xì)胞水腫,低滲性脫水臨床表現(xiàn),防治的病理生理基礎(chǔ),去除原發(fā)病因,適當(dāng)補(bǔ)液 原則上予
11、以等滲液予以恢復(fù)細(xì)胞外液容量,治療休克,低滲性脫水,(二)高容量性低鈉血癥,水中毒,水潴留血鈉<130mmol/L,血漿滲透壓<280mmol/L體鈉總量正?;蛟龆?,水中毒,1.原因和機(jī)制,水的攝入過多,水排出減少,急性腎功能衰竭ADH分泌過多,,腎功能良好時(shí)一般不發(fā)生,水中毒,2.對(duì)機(jī)體的影響,——低滲液在體內(nèi)潴留,血液稀釋,細(xì)胞內(nèi)水腫:細(xì)胞外液向內(nèi)轉(zhuǎn)移,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:顱內(nèi)壓升高、疝,水潴留主要部位:細(xì)胞內(nèi),水中毒,3.防
12、治的病理生理基礎(chǔ),去除原發(fā)病因,輕癥患者:停止或限制水的攝入,重癥患者: 嚴(yán)格限制水的攝入 補(bǔ)高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫) 促進(jìn)水分排出,授課內(nèi)容:一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫,四、高鈉血癥,低容量高容量等容量,(一)低容量性高鈉血癥,高滲性脫水,失水多于失鈉血鈉>150mmol/L,血漿滲透壓>
13、310mmol/L細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少,,水的攝入不足,水源斷絕,不能喝水,食道病變中樞病變,一日不飲水,體液?jiǎn)适?%體液丟失>15%,可導(dǎo)致死亡,水的丟失過多,呼吸道不顯性蒸發(fā),皮膚大量排汗,腎臟失水,ADH分泌不足脫水劑高蛋白飲食,胃腸道丟失,吐、瀉、消化道引流,,,,,,,原因和機(jī)制,高滲性脫水,沒有及時(shí)補(bǔ)充水分,對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液滲透壓升高,高滲性脫水,調(diào)節(jié)滲透壓,,醛固酮,滲透壓感受器,,,ADH,飲水
14、與否,,,水的移動(dòng),對(duì)機(jī)體的影響,細(xì)胞外液滲透壓升高,,,,,,,水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞,ADH ?,口渴、飲水增加,醛固酮?,細(xì)胞脫水,,,CNS障礙,,少尿、高比重尿,,尿鈉減少晚期明顯,脫水熱,,高滲性脫水,口渴中樞興奮,,醛固酮變化不明顯,,優(yōu)先維持血容量!,體液分布特點(diǎn),細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液均減少,以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯,高滲性脫水,脫水熱: 多發(fā)生于高滲性脫水,嬰幼兒較常見。因汗腺細(xì)胞脫水,汗液分泌減少,散熱功能降低;同時(shí),體溫調(diào)
15、節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水,功能減弱,體溫升高。,高滲性脫水,血壓下降的發(fā)生較少,飲水:增加,尿量:少尿,尿鈉:變化不明顯→明顯減少,CNS功能障礙:神經(jīng)細(xì)胞脫水、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,3.防治的病理生理基礎(chǔ),去除原發(fā)病因,適當(dāng)補(bǔ)水,適當(dāng)補(bǔ)鈉,高滲性脫水,適當(dāng)補(bǔ)鉀,比較高滲性脫水與低滲性脫水,1. 概念,2. 體液分布的特點(diǎn),3. 對(duì)機(jī)體的影響,授課內(nèi)容:一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫,概念
16、,水腫 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚,,積水,水腫的分類,按水腫波及的范圍 全身性水腫、局部性水腫按原因 心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫 炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫按發(fā)生水腫的器官組織 皮下水腫、腦水腫、肺水腫,五、水腫(一)水腫的發(fā)病機(jī)制(二)水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響,(一)水腫的發(fā)病機(jī)制,,1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),(一)水腫的發(fā)病機(jī)制,正常組織液生成與回流平衡,毛細(xì)血管流體靜壓
17、20mmHg,血漿膠體滲透壓25mmHg,組織間隙流體靜壓-10mmHg,組織膠體滲透壓15mmHg,有效濾過壓20mmHg,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,毛細(xì)血管流體靜壓,↑,——靜脈壓增高?。。?心力衰竭——全身水腫,腫瘤壓迫靜脈或靜脈血栓形成——局部水腫,,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,血漿膠體滲透壓
18、,——血漿白蛋白含量減少!??!,,↓,合成障礙——肝硬化、嚴(yán)重營養(yǎng)不良,丟失過多——腎病綜合征,分解增強(qiáng)——慢性消耗性疾病,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,3.,↑,,↑,——血漿蛋白濾出?。。?微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,↑,,↑,血漿膠體滲透壓,↓,組織膠體滲透壓,↑,炎癥,微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,淋巴
19、回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,3.,↑,,↑,微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流受阻,1.,↑,↓,2.,3.,↑,,↑,4.,淋巴性水腫,惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病,血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)原因,毛細(xì)血管流體靜壓增高充血性心衰、腫瘤壓迫或炎癥時(shí)靜脈壓增高血漿膠體滲透壓降低 血漿白蛋白含量減少合成障礙:肝病、營養(yǎng)不良喪失過多:腎病綜合癥蛋白尿分解代謝增強(qiáng):慢性消耗
20、性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等微血管壁通透性增加見于各種炎癥淋巴回流受阻或代償不足惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病,2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——鈉水潴留,(一)水腫的發(fā)病機(jī)制,球管平衡,球-管平衡: 指通常腎小球?yàn)V過與腎近曲小管重吸收的關(guān)系。 正常時(shí)比例比較恒定,濾過增多時(shí),腎近曲小管的重吸收也相應(yīng)增多,自動(dòng)調(diào)節(jié)鈉水排出量。,近曲小管重吸收 腎小球?yàn)V過,=60%~70%,球管平衡,,球-管失平衡,,,,
21、,影響因素,腎小球?yàn)V過率下降,(1)腎小球?yàn)V過率下降,廣泛的腎小球病變 ——濾過面積減少,(1)腎小球?yàn)V過率下降,廣泛的腎小球病變 ——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少 ——腎血流量減少,有效濾過壓下降,GFR,有效濾過壓=毛細(xì)血管靜脈壓 -血漿膠體滲透壓-囊內(nèi)壓,血流量減少,↓,↓,影響因素,腎小球?yàn)V過率下降近曲小管重吸收鈉水增多,(2)近曲小管重吸收鈉水增多,心房肽(ANP)分泌減少
22、 ——有效循環(huán)血量減少,ANP分泌減少,鈉水重吸收增加腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)(FF)增加,濾過分?jǐn)?shù)(FF)增加,FF=,=20%,——近曲小管重吸收增加,——出球小動(dòng)脈收縮更明顯,腎血流量減少———,——腎小球?yàn)V過率相對(duì)增高,入球小動(dòng)脈收縮——,——管周血漿膠滲壓↑,有效循環(huán)血量減少,流體靜壓↓,影響因素,腎小球?yàn)V過率下降近曲小管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加,(3)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加,醛固酮分泌增加
23、 分泌增加——有效循環(huán)血量減少 滅活減少——肝硬化抗利尿激素分泌增加 容量感受器刺激減弱——有效循環(huán)血量減少 滲透壓感受器刺激——醛固酮,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),1.腎小球?yàn)V過率下降,2.近曲小管重吸收鈉水增多,3.遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,結(jié) 語,以上是水腫發(fā)病機(jī)制中的基本因素。在各種不同類型的水腫發(fā)生發(fā)展中,通常是多種因素先后或同時(shí)發(fā)揮作用。同一因素在不同的水腫發(fā)病機(jī)制中所居的地位也不同。,
24、右心衰竭,GFR↓FF ↑,鈉 水 潴 留,,,腎小管重吸收↑,醛固酮↑ ADH↑,,,,,五、水腫(一)水腫的發(fā)病機(jī)制(二)水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響,1.水腫液的性狀,2.水腫的皮膚特點(diǎn),凹陷性水腫——顯性水腫隱形水腫——膠體網(wǎng)狀物,3.全身性水腫的分布特點(diǎn),右心衰竭性水腫重力效應(yīng)——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)——眼瞼面部肝性水腫局部血液動(dòng)力學(xué)因素——腹水,水腫對(duì)機(jī)體的影響,炎性水腫的有利作用其他水腫的不
25、利影響(1)細(xì)胞營養(yǎng)障礙(2)影響器官組織功能活動(dòng),病例分析,病例:患兒,5月女嬰,因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱2天入院?;純河?天前出現(xiàn)腹瀉,每天10余次,為稀水樣便。嘔吐,每天2-4次,為胃內(nèi)容物。病后發(fā)熱,體溫最高39.8℃,尿量減少,末次尿于4小時(shí)前。病后曾自服加鹽米湯,量不祥。 體檢:體重7.8kg,體溫38.9℃。神志清楚,煩躁不安,面色發(fā)紅,前囟及眼窩輕度凹陷,口唇粘膜干裂,有口渴感。全身皮膚不涼,無花斑,但明顯干燥,彈
26、性稍差。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈉158mmol/L,(1)患兒于治療前發(fā)生了哪型脫水?其原因和機(jī)制是什么?(2)患兒為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱?闡述其機(jī)制。(3)該患兒發(fā)生休克的可能性大嗎?為什么?,,,,,,,,,名詞解釋,低容量性低鈉血癥(低滲性脫水)低容量性高鈉血癥(高滲性脫水)脫水熱水中毒水腫、積水,思考題,1.比較高滲性脫水與低滲性脫水體液分布特點(diǎn)。2.試述低滲性脫水、高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響及機(jī)制(調(diào)節(jié)機(jī)制及臨床表現(xiàn))。
27、3.低滲性脫水和高滲性脫水哪個(gè)更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭?為什么?4.水腫的發(fā)生機(jī)制(局部及全身)。5.全身性水腫的分布特點(diǎn)?,低滲性脫水和高滲性脫水哪個(gè)更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭?為什么?,低滲性脫水更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭的原因:原發(fā)病引起ECF丟失為主,ECF低滲使水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,ECF進(jìn)一步減少。ECF低滲,無渴感,飲水減少,ECF得不到補(bǔ)充。ECF低滲,ADH減少,尿量增加,ECF進(jìn)一步減少。,高滲性脫水早期不容易發(fā)生外周循
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