病理生理學(xué)水腫

1、水 腫,水腫,一 概述,概念：過(guò)多的液體在組織間隙和體腔中積聚的病理過(guò)程稱(chēng)之為水腫。,水腫不是獨(dú)立的疾病，而是一個(gè)常見(jiàn)病理過(guò)程。,水腫液積聚于體腔中一般稱(chēng)之為積液或積水（hydrops)，如心包積液，胸水，腹水等。,細(xì)胞內(nèi)液的過(guò)多積聚被稱(chēng)之為細(xì)胞水腫(細(xì)胞水化）。,分 類(lèi),,①全身性水腫 ②局部性水腫,,按原因,①肝性水腫 ②心性水腫③腎性水腫④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等,按發(fā)生部位,,①皮下水腫

2、②腦水腫③肺水腫,按范圍,特發(fā)性水腫：是原因不明的一種全身性水腫，好發(fā)于女性。,,按水腫液性狀,①顯性水腫 ②隱性水腫③粘液性水腫,二 水腫的發(fā)生的基本機(jī)制,正常人體體液的容量和分布保持恒定，是通過(guò)對(duì)兩個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管內(nèi)外液體交換示意圖,,,,,,,,,,,小動(dòng)脈,,,小靜脈,,血漿膠體滲透壓25,,組織間靜水壓,,10,組織間膠滲壓,15,,組織液生成的有效濾過(guò)壓,＝

3、有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓,＝（30－10） －（25－15）,＝10mmHg,,,,,,,淋巴管,,Pcap 30,容量平衡－體內(nèi)外液體交換動(dòng)態(tài)平衡,水腫發(fā)生的基本機(jī)制,（一） 血管內(nèi)外液體交換失調(diào) 組織液生成增多,,1 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高,原因：,①充血性心力衰竭引起全身靜脈壓增高,②靜脈受壓或栓塞：,③動(dòng)脈充血，常見(jiàn)于炎性水腫,④血容量增多，輸血輸液過(guò)多。,2 血漿膠體滲透壓降低,原因：,①蛋白質(zhì)合成障礙

4、，見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良,②蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，如腎病綜合征時(shí)大量蛋白尿,③蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，見(jiàn)于慢性消耗性疾病，慢性感染，腫瘤,,,,,,,,,,,,,血漿膠體滲透壓,3 毛細(xì)血管壁通透性增加,微血管壁的通透性增高，血漿蛋白進(jìn)入組織間隙，使血漿膠體滲透壓降低，組織膠體滲透壓增高，水分大量進(jìn)入組織間隙。,原因,①感染，燒傷，凍傷使血管內(nèi)皮細(xì)胞及其基底膜受損，,②變態(tài)反應(yīng)時(shí)，組胺和激肽等炎性介質(zhì)引起微血管擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接

5、破壞，內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙擴(kuò)大，通透性增高,（4 ）淋巴回流受阻,淋巴回流不僅可把組織液及其所含的少量蛋白質(zhì)回收入血液循環(huán)，而且當(dāng)組織液生成增多時(shí)，淋巴回流可代償性增多，具有重要的抗水腫作用。,原因,①淋巴管阻塞:絲蟲(chóng)病,②淋巴管受壓:惡性腫瘤,③淋巴管摘除:乳腺癌根治術(shù)時(shí),(二） 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) －鈉、水潴留,腎小球?yàn)V過(guò)與腎小管重吸收,1 腎小球?yàn)V過(guò)率下降,原因,①?gòu)V泛的腎小球病變，如急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎引起腎單位

6、的大量破壞。,②各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少，使腎血流量減少及腎血管收縮。,（1） 近曲小管重吸收鈉水增多,2 腎小管重吸收鈉水增多,原因：腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fraction, FF)增加,FF＝腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量,,,（2） 腎血流的重新分布－髓袢重吸收增多,①皮質(zhì)腎單位交感神經(jīng)末梢較豐富,②皮質(zhì)腎素的產(chǎn)生量高于髓質(zhì)，其所生成的血管緊張素Ⅱ也明顯高于髓質(zhì)。,,,,（3） 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加

7、,,① 醛固酮增多,醛固酮增多的主要機(jī)制： a、有效循環(huán)血量降低 b、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，致密斑鈉負(fù)荷減少,,???,,“鈉逃逸”或“醛固酮逃逸現(xiàn)象”,心房利鈉多肽的調(diào)節(jié)及其作用,心房利鈉多肽（atrial natriuretic peptide, ANP)是由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽，由21－33個(gè)氨基酸組成。,產(chǎn)生機(jī)制：當(dāng)心房擴(kuò)張，血容量增加，血鈉增高，血管緊張素增多時(shí)，就會(huì)刺激心房肌細(xì)胞合成和釋放心房利鈉多肽,心

8、房利鈉多肽的主要作用：：強(qiáng)大的利鈉和利尿作用,B、對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng),C、拮抗醛固酮促進(jìn)Na+重吸收的作用,A、抑制近曲小管對(duì)水鈉的重吸收,ADH分泌增多的主要機(jī)制：有效循環(huán)血量減少，左心房和胸腔大血管容量感受器受到的刺激減弱，反射性引起ADH分泌增多；,醛固酮分泌增多，遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉的重吸收增多，晶體滲透壓增高，刺激下丘腦使ADH分泌增多；,血管緊張素Ⅱ增多可直接作用于下丘腦，使ADH的產(chǎn)生和釋放增多。,② 抗利尿激素

9、分泌增多：,,,三、水腫的特點(diǎn)及其對(duì)機(jī)體的影響,1、水腫的特點(diǎn),（1）水腫液的性狀,,滲出液,漏出液,,相對(duì)密度,＞1.018,蛋白含量,＜1.015,3～5g 100ml,,＜2.5g 100ml,,細(xì)胞數(shù)目,＜100個(gè) 100ml,,,＞500個(gè) 100ml,,可為黃色、膿性、血性、乳糜性,外觀,淡黃色、漿液性,透明度,多混濁,透明或微混,（2）水腫的皮膚特點(diǎn),凹陷性水腫(pitting edema)：皮下組織有過(guò)多液體 集聚時(shí)

10、，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺，手指按壓時(shí)可有凹陷，解壓后凹陷不能立即復(fù)原，稱(chēng)為凹陷性水腫。又稱(chēng)為顯性水腫（frank edema)。,隱性水腫(recessive edema)：全身性水腫病人，皮下已有過(guò)多的液體集聚，有時(shí)可達(dá)體重的10％，但手指按壓時(shí)不出顯明顯凹陷，稱(chēng)為隱性水腫。,水在人體組織的兩種存在形式：游離態(tài)水和凝膠態(tài)水,（3）全身水腫的分布特點(diǎn),心性水腫：最先出現(xiàn)身體低垂部位水腫，如脛 前、踝關(guān)節(jié)、腰骶部水腫。,腎性水腫：最先

11、表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫。,肝性水腫：最先表現(xiàn)為大量腹水。,原因,①重力效應(yīng),②組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn):組織結(jié)構(gòu)疏松、皮膚伸展性大,③局部血液動(dòng)力學(xué)因素,不利方面：,有利方面：炎性水腫液具有運(yùn)送抗體和藥物以及稀釋毒素等作用。,2、水腫對(duì)機(jī)體的影響,（1）細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙 ：大量水腫液加大了組織細(xì)胞與毛細(xì)血管間的距離使氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向組織細(xì)胞的供應(yīng)發(fā)生障礙。,（2）組織器官功能障礙：,四、幾種常見(jiàn)的水腫及其發(fā)生機(jī)制,（一）心性水腫1、概念：通常將右心衰竭引

12、起的全身性水腫，稱(chēng)為心性水腫。,②水腫液的分布：最先為皮下組織、也可出現(xiàn)胸腹水,2、臨床特點(diǎn)：,①皮膚特點(diǎn)：可見(jiàn)凹陷性水腫，常首先出現(xiàn)于身體下垂部位,③水腫液的性狀：漏出液,（1）腎小球的濾過(guò)率降低,（2）腎小管對(duì)鈉水的重吸收增多,（3）毛細(xì)血管流體靜壓增高,（4）血漿膠體滲透壓降低,（5）淋巴回流受阻,3、發(fā)生機(jī)制,（三）腎性水腫1、概念：因腎原發(fā)性疾病引起的全身性水腫。,2、臨床特點(diǎn)：,腎炎性水腫,3、發(fā)生機(jī)制,水腫液首先出現(xiàn)于眼

13、瞼和面部等組織舒縮部位,腎病性水腫,（三）肺水腫1、概念：過(guò)多的液體在肺組織中集聚稱(chēng)之為肺水腫。,間質(zhì)性肺水腫→肺泡性肺水腫,正常肺循環(huán)具有抗水腫作用：毛細(xì)血管平均血壓低（2.27/0.93)、豐富的淋巴系統(tǒng),2、臨床特點(diǎn)：,主要表現(xiàn)為：呼吸困難、肺部濕羅音、粉紅色泡沫痰、X線肺部陰影等。,3、發(fā)生機(jī)制,（1） 壓力性肺水腫（血流動(dòng)力性肺水腫）,常見(jiàn)于左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺靜脈狹窄或阻塞。,（2） 通透性肺水腫,主要見(jiàn)于肺部感染、吸

14、入有毒氣體、ARDS等情況。,（3） 血漿膠體滲透壓降低,（4） 肺淋巴回流受阻,（四） 腦水腫,腦組織細(xì)胞內(nèi)外液體含量增多引起腦體積增大和重量增加，稱(chēng)為腦水腫。,1、概念,2、臨床特點(diǎn),顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)。,3、分類(lèi)及其發(fā)生機(jī)制,（1） 血管源性腦水腫,其發(fā)生機(jī)制主要是腦毛細(xì)血管的通透性增高。見(jiàn)于顱內(nèi)感染、腦外傷、腦溢血等,（2） 細(xì)胞毒性腦水腫,其主要原因：缺氧、低鈉血癥及毒性物質(zhì)干擾腦細(xì)胞的能量代謝。,發(fā)生機(jī)制：鈉泵功能障礙，細(xì)胞