肺癌癌痛的規(guī)范化治療

1、肺癌癌痛的規(guī)范化治療,,美國癌癥協(xié)會將每年12月定為肺癌關(guān)注月,主要內(nèi)容,肺癌骨痛止痛治療臨床驗(yàn)證概貌癌癥止痛工作現(xiàn)狀及存在問題如何進(jìn)行癌痛規(guī)范化處理阿片類藥物副作用處理規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo),一、肺癌骨痛止痛治療臨床驗(yàn)證概貌,2008年區(qū)域醫(yī)院OXYPMS進(jìn)展匯報(bào),2008年區(qū)域醫(yī)院OXYPMS進(jìn)展匯報(bào),2008年區(qū)域醫(yī)院OXYPMS進(jìn)展匯報(bào),二.癌癥止痛工作現(xiàn)狀及存在問題,,調(diào)研時間19921997－1998例數(shù)

2、15431555病人來源 三省市腫瘤醫(yī)院（3）和 31省市腫瘤醫(yī)院和綜合醫(yī)院 綜合醫(yī)院（6）住院病人疼痛例數(shù) 789(51.1%) 958(61.6%)不同病期疼痛發(fā)生的比例早期30.0%中期50.6%晚期66.4%疼痛的程度輕度57.7%53.8%中度30.7%2

3、7.3%重度11.6%5.3%劇烈0.7%疼痛原因 主要由癌癥引起 78.6%85.1% 和癌癥有關(guān)6.0%10.7% 由治療引起8.2%22.9% 和癌癥無關(guān)的疼痛 7.2%2.9% 有兩種以上的原因 6.7% 精神原因1

4、3.9%,我國癌痛兩次調(diào)研的結(jié)果,,,,上海市癌痛調(diào)研結(jié)果,三階梯治療原則遵照情況口服給藥者：65.5﹪ 肌注：18.8﹪按時給藥者：50.5﹪ 按需給藥：49.5﹪按階梯給藥：強(qiáng)阿片類用藥占50.9﹪用藥個體化：劑量不足者71.2﹪,本次肺癌止痛工作存在問題,1、病人怕成癮，未按時用藥2、醫(yī)生用藥劑量不足或用法不恰當(dāng)3、藥品管理控制嚴(yán)4、副反應(yīng)：惡心嘔吐，便秘等5、費(fèi)用擔(dān)心,三、如何進(jìn)行癌痛規(guī)范化處理？,遵循三階梯

5、止痛原則合理選擇止痛藥物，詳細(xì)觀察止痛效果和不良反應(yīng),1、三階梯鎮(zhèn)痛方案,非阿片類鎮(zhèn)痛藥或弱阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,輕度疼痛,疼痛控制不佳時,難治性疼痛,椎管內(nèi)使用阿片類 ±可樂定 ±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮

6、完全鎮(zhèn)靜,阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）　± NSAIDs±輔助性藥物,撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物,,,改良后的癌痛階梯治療方案,疼痛治療的現(xiàn)代觀念,WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的作用,神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％,靜脈和皮下用藥5－20％,口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％,Hiraga, Mizuguchi,

7、 and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al

8、., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,2.WHO三階梯止痛治療原則,2.1口服給藥長期服藥、口服方便，增加患者自主性。注射給藥需別人幫助，且注射給藥后

9、血藥濃度易突然升高。容易出現(xiàn)成癮性及副作用?？捎柚蹦c給藥有資料表現(xiàn)，很少有人需注射給藥，除非在生命的最后幾天。,2.WHO三階梯止痛治療原則,2.2按時給藥：目的：提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度避免鎮(zhèn)痛不足或過量，避免病人對藥物劑量迅速耐受做法：按時有規(guī)律給藥不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予,WHO三階梯止痛治療原則,2.3按階梯給藥指根據(jù)疼痛程度、按階梯方式使用更強(qiáng)的止痛劑（見止痛階梯

10、圖）首先使用非阿片類藥物不能達(dá)到止痛者用弱阿片類藥物仍不能止痛者，應(yīng)當(dāng)使用強(qiáng)阿片類藥物非阿片類藥物可增強(qiáng)阿片類藥物的效果，尤其對骨痛者特殊情況可加用輔助藥物,WHO三階梯止痛治療原則,2.4個體化給藥阿片類藥物個體差異很大，沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量凡能使疼痛得到明顯緩解的劑量就是正確劑量對每個癌痛患者均應(yīng)進(jìn)行個體劑量滴定：根據(jù)病人疼痛情況增加或減少用藥劑量。任一個體，當(dāng)其疼痛狀態(tài)及疼痛感受確定后，其所需阿片類藥物劑量及血濃度要求相對

11、恒定,● 控釋嗎啡滴定方案：第1天，控釋嗎啡10-30mg q12h，次日疼痛若無緩解或很少緩解，則依首次總量的30%-50%逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2級以下。,初始劑量滴定,,舉例: 藥名 日量 按時用藥 解救用藥第一日 即釋嗎啡片 10mg q4h

12、 5mg＊6次第二日 即釋嗎啡片 90mg 15mg q4h 10mg＊3次第三日 即釋嗎啡片 120mg 20mg q4h第四日 緩釋嗎啡片 120mg 60mg q12h,,,詳細(xì)觀察 在疼痛治療開始后要密切觀察疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，以獲得最佳療效及最小不良反應(yīng),3.如何進(jìn)行

13、疼痛評估？,＊治療措施依據(jù)疼痛指數(shù)而定，疼痛強(qiáng)度必須量化。＊必須正式評估患者的疼痛。＊治療后應(yīng)對疼痛強(qiáng)度重新評估，以確保治療達(dá)到了預(yù)期效果。,疼痛評估,＊數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）。＊根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）。,疼痛評估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10↓ ↓ ↓

14、 ↓無 影響 無法 劇痛痛 睡眠 睡眠 1＿3 4＿6 7＿10 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,疼痛評估,＊正確的疼痛評估。＊選擇理想藥物并正確使用，可使 90﹪以上癌痛患者消除疼痛。,四、阿片類

15、藥物副作用處理,便秘預(yù)防措施： 增加液體量；增加每日纖維攝入量；如果可能進(jìn)行體育鍛煉；預(yù)防性治療；預(yù)防性輕瀉劑和糞便軟化劑 （番瀉葉 ‘Senokot’ 片，2片，每日早晨服用或番瀉葉4.5—9克，泡茶飲）。,阿片類藥物副作用處理,便秘如果發(fā)生進(jìn)展性便秘： 估計(jì)發(fā)生便秘的原因和嚴(yán)重程度，應(yīng)用最大劑量的瀉劑： ＊番瀉葉片4片，2/日?；蚴媪⑼āw粒劑’1—2 茶匙，晚飯后或早餐前以一杯水送服

16、，不應(yīng) 嚼粹1—2次/日。 ＊增加服用含鎂離子的牛奶，30-60mL,1/日。 ＊乳果糖30-60mL，1/日。 ＊山梨醇30mL/次。 ＊考慮聯(lián)合應(yīng)用其它止痛藥以減少阿片類藥物。,阿片類藥物副作用處理,便秘如果持續(xù)性便秘 重新估計(jì)便秘的原因和程度 檢查是否由阻塞發(fā)生 短暫灌腸或鹽水或自來水灌腸 考慮應(yīng)用動力調(diào)節(jié)藥物（西沙必利10mg，4/日，口服；或滅吐

17、靈，10-20mg，口服，4/日。）,阿片類藥物副作用處理,惡心或嘔吐： --嘔吐劇烈者可改直腸給藥或經(jīng)皮透入貼劑 --部分病人用藥幾天機(jī)體適應(yīng)后，嘔吐可自行停止 --止吐藥物：氯丙嗪、滅吐靈等,嗜睡、精神錯亂：服用阿片類藥物常見反應(yīng)，能迅速產(chǎn)生耐受。 --減少藥物的劑量 --換用其它阿片類藥物 --應(yīng)用CNS興奮劑如咖啡因、利他林等。,阿片類藥物副作用處理,呼吸抑制---長期應(yīng)用阿片類藥物，一般都能耐受藥物引

18、起的呼 吸抑制極少發(fā)生呼吸抑制。---偶爾疼痛迅速緩解，疼痛刺激不能抵消阿片類藥物 鎮(zhèn)靜作用時，可產(chǎn)生呼吸抑制。---CNS抑制劑可拉強(qiáng)呼吸抑制，應(yīng)予重視如：苯二氮草類、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥類等。---搶救呼吸抑制，用納酪酮（0.4mg+N.S10ml）---納酪酮劑量，根據(jù)呼吸頻率調(diào)整，使能改善呼吸功 能，卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用。,阿片類藥物副作用處理●尿潴留---阿片類藥物對輸尿管平滑肌呈現(xiàn)興奮作用，

19、 可致尿潴留。---部分病人繼續(xù)用藥，身體適應(yīng)后癥狀可消 失。---停藥或換用其它阿片類藥物。,對哌替啶用于癌痛應(yīng)有的認(rèn)識：哌替啶（即度冷?。┎贿m用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h口服效價低反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的

20、2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作。,持續(xù)有效地消除疼痛； 控制軀體癥狀； 給予患者身心支持，將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低； 最大限度地提高生活質(zhì)量。,五、規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo)Right Patient, Right Drug, Right Time,理想的疼痛藥物治療,選擇合理的藥物給予合適的劑量遵照合理的途徑給藥按正確的用藥間期給藥防止持續(xù)性