癌痛規(guī)范化治療

1、,癌痛規(guī)范治療,腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛：癌癥引起的疼痛是癌痛因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛,首次增加疼痛定義,NCCN癌痛指南的基本原則,疼痛篩查和全面準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對(duì)癌痛病理機(jī)制的輔助止痛治療健全的會(huì)診、教育、隨訪機(jī)制和策略,,疼痛的全面評(píng)估三階梯鎮(zhèn)痛阿片類藥物滴定注意個(gè)體細(xì)節(jié),疼痛全面評(píng)估,全面的疼痛評(píng)估,首先明確有無腫瘤急癥所致疼痛疼痛程度

2、評(píng)估（工具和內(nèi)容）癌痛的分類（三方面）病史及治療預(yù)期生存和體能狀態(tài)患者的意愿及治療目標(biāo),全面評(píng)估,疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素既往史,入院24小時(shí)內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月,1.腫瘤急癥相關(guān),2.量化評(píng)估,最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況,入院8小

3、時(shí)內(nèi),,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,,,,,,,,,,數(shù)字分級(jí)法（NRS）,,,面部表情疼痛評(píng)分量表,適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）,3.疼痛性質(zhì)-軀體痛,皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓迫性痛。 部位確切，疼痛劇烈,3.疼痛性質(zhì)-內(nèi)臟痛,?咬蝕樣痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛：周圍臟器腫瘤浸潤(rùn)或空腔臟器擴(kuò)張

4、引起內(nèi)臟傷害性疼痛 ?部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對(duì)疼痛與不適區(qū)分困難 ?受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響 ?加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng),3.疼痛性質(zhì)-神經(jīng)痛,神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛,4.量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受,未使用過阿片類藥物 (Opioid Na?ve): 包括沒有長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的

5、患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受；阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。,,三階

6、梯鎮(zhèn)痛,WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛,按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié),藥物止痛治療原則(WHO癌痛三階梯止痛治療指南),臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,非甾體抗炎藥(NSAID)- 非選擇性COX抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮- 選擇性COX-2抑制劑：美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布。中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、 鹽酸二氫埃托啡、

7、 美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥- 皮質(zhì)激素類藥物：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟美松- 抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林- 三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平(多賽平)、氯丙咪嗪等,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,針對(duì)不同患者的“三階梯”止痛治療新設(shè)想,,Fine PG. Anesth Analg 2005;100:183-8.,輕到中度疼痛,中到重度

8、疼痛或疼痛沒有得到控制,,非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物,NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng),,對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定義為弱阿片類藥物,WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者,,目前的歐洲共識(shí),NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？,

9、NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,配角搶戲變主角,,,貼劑(芬太尼)不宜首選,影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響,NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)

10、加速芬太尼貼劑的釋放,不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量,芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間,芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間FDA is looking into rep

11、orts of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be follo

12、wed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼貼劑的定位,劑量個(gè)體化,劑量個(gè)體化— 是實(shí)現(xiàn)

13、癌痛治療目標(biāo)的重要保障,癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量,劑量個(gè)體化,滴定？,評(píng)估、滴定、再評(píng)估,對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過程中的,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,,,,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,,,,,,阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）,注：BT： Break throgu Pain 爆發(fā)痛 EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)ES

14、MO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng),If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。,EA

15、PC 阿片類藥物治療癌痛指南,阿片類藥物滴定原則 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。,EAPC--Lancet Oncol 2012, 13: e58,滴定流程I,滴定流程II,藥物轉(zhuǎn)換示例,如：目前應(yīng)用美施康定60mg q12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mg ih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。,注意個(gè)體細(xì)節(jié),病例1 887437 馬**

16、 主訴：回盲部結(jié)直腸術(shù)后11月， 10周期化療19天；既往哮喘病史30余年病例2 1033335 高** 主訴：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后5 月，9周期化療第4月余；既往甲狀腺功能減退 10余年，口服優(yōu)甲樂治療,選用何種鎮(zhèn)痛藥物？能否使用阿片類藥物？選擇何種阿片類藥物？如何使用？,,說明書信息（美施康定®）,,,,,,,阿片類藥物與哮喘,抑制呼吸中樞增加支氣管平滑肌張力釋放組胺

17、,誘發(fā)或加重哮喘,阿片類藥物通常禁用于哮喘患者。然而在已控制哮喘中的使用是安全的，但要避免在急性加重期使用。

18、 ——馬丁代爾藥物大典,阿片類藥物與哮喘,阿片類藥物與哮喘,阿片類藥物與甲減,,,部分內(nèi)源性阿片肽的神經(jīng)終端與促甲狀腺激素釋放激素 （TRH）神經(jīng)元以突觸形式相連，當(dāng)阿片與阿片受體結(jié)合后可以使 TRH與其受體的結(jié)合降低。因此，外源性阿片可以通過下丘腦阿片受體抑制TRH釋放，繼發(fā)TSH下降。激活阿片受體，增加了內(nèi)源性腦啡肽作用，乙酰膽堿釋放減少，多巴胺作用增強(qiáng)，組胺釋放增多，促使下丘腦TRH減少，