癌痛規(guī)范化治療口袋書

1、GPM-Ward,目,1、 世 界 衛(wèi) 生 組 織 三 階 梯 治 療 原 則 … … … … … …0 1,2、 癌 痛 控 制 的 標 準 … … … … … … … … … … … …0 2,3、 癌 痛 評 分 方 法 … … … … … … … … … … … … …0 3,4、 阿 片 類 藥 物 滴 定 … … … … … … … … … … … …0 6,5、 阿 片 類 藥 物 的 如 何 轉 換 ？ 幾 組 重 要

2、數(shù) 據(jù) … …1 2,6、N C C N 2 4小 時 滴 定 原 則 … … … … … … … … …1 8,7、 癌 痛 規(guī) 范 化 治 療 注 意 事 項 … … … … … … … …1 9,錄,8、 癌 痛 評 估 觀 察 流 程 … … … … … … … … … … …2 0,9、 爆 發(fā) 痛 觀 察 處 理 流 程 … … … … … … … … … …2 1,10、 痛 患 者 健 康 教 育 流 程 …………………

3、……2 2,癌,11、 阿 片 類 藥 物 過 量 及 中 毒 急 救 流 程 … … …2 3,… …,12、 阿 片 類 類 藥 物 殘 余 藥 管 理 流 程 … … … … …2 4,13、 癌 痛 規(guī) 范 化 治 療 護 士 工 作 流 程 … … … … …2 5,14、 關 注 阿 片 類 藥 物 的 不 良 反 應 … … … … … …2 6,世 界 衛(wèi) 生組織三階梯 治 療 原 則,按階梯治療,口服給藥,按時給藥,個

4、體化給藥,注意具體細節(jié),▲ ▲ ▲ ▲ ▲,GPM-Ward,-1-,癌痛控制的 標 準,GPM-Ward,★,三個“3”原則,1、數(shù)字評估法的疼痛強度<3分,2、患者24小時疼痛危象次數(shù)< 3（2 4小時內(nèi)需要,解 救藥物次數(shù)< 3）,3、完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi),摘自孫燕 《 三 階 梯十二年回顧 展 》 發(fā) 言稿,★ 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動,-2-,摘 自劉淑俊《 讓 中 國 的 癌痛患者無 痛 》

5、,數(shù)字分 級 法 （N RS）,GPM-Ward,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,輕度,輕度,中度,重度,-3-,適合兒童、老年和無法語言表達的患者,GPM-Ward,消炎痛緩釋片,-4-,曲馬多緩釋片,鹽酸羥考酮緩釋片,硫酸嗎啡緩釋片,鹽酸羥考酮緩釋片,主 訴 疼痛程度分 級 法 （V RS）,輕度,疼痛,有 疼痛， 但可以 忍 受能正 常 生活， 睡,眠 不受干 擾,GPM-Ward,中度,疼痛,片類藥 物 來 控制疼 痛 ，

6、如美施 康 定、奧施 康 定等）,疼痛 持 續(xù)出現(xiàn) ， 無法忍 受，要 求 使用,止痛 藥 物， 睡 眠 受干擾(此時需 開 始使用 強 阿,重度,疼痛,疼 痛劇烈 ， 睡眠 嚴 重 受干擾 ， 出現(xiàn)自 主,神 經(jīng)紊亂 或 被動體 位,-5-,未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物,a,未使用過阿片類藥物的患者,GPM-Ward,初始劑量,疼痛評分,未變或增加,口服5～15mg短效,硫酸嗎啡或等效,藥物(見PAIN-E),給 藥6

7、0分 鐘 后,再評估療效和,不良反應,后續(xù)劑量,劑量增加,5 0 %～1 0 0 %,如 果2～3個 劑 量 周 期 后,療 效 不 佳 ， 考 慮 靜 脈 滴 定 和/,或后續(xù)疼痛處理和治療,（見PAIN-5）,口服（鎮(zhèn)痛作用,60分鐘達峰）,疼痛評分,降 至4～6,重復,相同劑量,最 初2 4小 時 按 照,當前有效劑量,按需給藥,疼 痛 評 分 ≥4,疼痛評分,降 至1～3,見疼痛強度評分,（PAIN-A）,或,出現(xiàn)未控疼痛的,臨

8、床指征（未達到,患者的目標）,由醫(yī)護人員進行,靜脈,推注（鎮(zhèn),痛 作 用1 5分 鐘,達峰）或患者自,控鎮(zhèn)痛,靜脈 給予2～5mg,硫酸嗎啡或,等效藥物,（見PAIN-E）,見阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評分1～3（見PAIN-5）,疼痛評分,未變或增加,劑量增加,5 0 %～1 0 0 %,給 藥1 5分 鐘 后,再評估療效和,不良反應,如果2～3個劑量周期后,療效不佳，考慮后續(xù)疼痛,處理和治療（見PAIN-5

9、）,疼痛評分,降 至4～6,重復,相同劑量,疼痛評分,降 至1～3,最 初2 4小 時 按 照,當前有效劑量,按需給藥,見阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評分1～3（見PAIN-5）,-6-,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,疼痛評分,未變或增加,計算前24小時所需,口服藥物總量,給予,總量的10%～20%,(見PAIN-E),給藥60分鐘后,再評估療效和,不良反應,劑量增加,50%～100%,GPM-Ward,如果2～

10、3個劑量周期后,療效不佳，考慮靜脈滴定和/,或后續(xù)疼痛處理和治療,（見PAIN-5）,口服（鎮(zhèn)痛作用,60分鐘達峰）,疼痛評分,降至4～6,重復,相同劑量,最初24小時按照,當前有效劑量,按需給藥,疼痛評分≥4,疼痛評分,降至1～3,見疼痛強度評分,（PAIN-A）,或,出現(xiàn)未控疼痛的,臨床指征（未達到,患者的目標）,由醫(yī)護人員進行,靜 脈c 推 注 （ 鎮(zhèn),痛作用15分鐘,達峰）或患者自,控鎮(zhèn)痛,計算前24小時所需,總量，轉換為等效,

11、的靜脈用總劑量，并,給予總量的 ～,10% 20%,（見PAIN-E）,見阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評分1～3（見PAIN-5）,疼痛評分,未變或增加,劑量增加,5 0 %～1 0 0 %,給 藥1 5分 鐘 后,再評估療效和,不良反應,如果2～3個劑量周期后,療效不佳，考慮后續(xù)疼痛,處理和治療（見PAIN-5）,疼痛評分,降 至4～6,重復,相同劑量,疼痛評分,降 至1～3,最 初2 4小 時 按 照,當前有

12、效劑量,按需給藥,見阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評分1～3（見PAIN-5）,-7-,奧施康定為背景滴定法第1步,GPM-Ward,疼痛評分 ＞ 4或,＝,出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征,(未達到患者的目標),阿片類藥物未耐受,口服奧施康定10mg*1,(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰),(即釋部分相當于,5.7～7.6mg即釋嗎啡),給藥60分鐘后再評估,鎮(zhèn)痛療效和不良反應,-8-,奧施康定為背景滴定法第2步,給藥60分鐘后再評

13、估,鎮(zhèn)痛療效和不良反應,VAS評分,未改變或增加,給予15mg速釋嗎啡,(劑量增加50%～100%),GPM-Ward,VAS評分4-6分,給予10mg速釋嗎啡,(維持速釋嗎啡劑量),VAS≤3分,2-3小時后再評估,給藥60分鐘后再評估,VAS評分,未改變或增加,增加50%速釋嗎啡劑量,VAS評分4-6分,維持速釋嗎啡劑量,VAS≤3分,2-3小時后再評估,給藥60分鐘后再評估,持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定 10mg口服,24小時

14、總結阿片藥物總劑量,轉換為等效奧施康定，即為,奧施康定全天用量,-9-,其他阿片藥物轉換成奧施康定,計算前24小時阿片類藥物總量,除以2即為OXY基礎劑量，根據(jù),疼痛評分給予劑量調(diào)整,GPM-Ward,VAS評分≥7分,給予劑量增加,50%～100%,VAS評分4-6分,給予劑量增加,25%～50%,VAS≤3分,維持原有劑量,之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛,次日總結前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量,-10-,藥物滴 定 觀 察

15、 流程,GPM-Ward,疼痛NR S評分≥4分,解 釋：滴 定的 目 的、 方 法 、 重 要 性 ， 取 得 患 者 配 合,社會心理支持、患,者與家屬宣教,嗎啡2- 5mg皮下注射，或嗎啡片5- 10 m g口服,皮下30分鐘、口服1小時后評定療效，并記錄于護理記錄單內(nèi),觀 察 藥物 不 良 反 應 ， 對癥 處 理用 藥,NRS評分未變,劑量增加50%-1 0 0%,N RS評分降至4-6分,重復相同劑量,NRS降至1- 3分,

16、最近24h根據(jù)當前有,效量按需給藥,統(tǒng)計24 h嗎啡總量，轉化為長效嗎啡制劑,給予口服阿片類制劑或芬太尼透皮貼劑,其他干預措施,解釋藥 物用 法 、用 量 、 觀 察 不 良反 應,定時評估疼痛動態(tài)情況，隨時記錄,-11-,GPM-Ward,阿片類藥物的如何轉換？,幾組重要數(shù)據(jù),-12-,止痛藥簡易等效鎮(zhèn)痛劑量轉換表,鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量,GPM-Ward,羥考酮,嗎 啡,曲馬多,哌替啶,美沙酮,可待因,÷,÷

17、,÷,÷,÷,÷,1,2,8,10,0.67,6.7,芬 太 尼透皮貼,4.2mg/72h,30mg/12h,8.4mg/72h,60mg/12h,=,硫酸嗎啡,緩釋片,鹽酸羥考酮,15-20mg/12h,緩釋片,30-40mg/12h,參考資料：2009NCCN,-13-,劑量滴定需 熟 練 掌 握 的數(shù)據(jù)（一 ）,GPM-Ward,鎮(zhèn) 痛治療和疼痛程度 相 關,重度疼 痛（VA S≥ 7） ：

18、 經(jīng) 阿片藥 滴 定，在2 4小時 內(nèi)止痛 。,中度疼 痛（VA S≥ 4） ： 經(jīng) 阿片藥 滴 定，在4 8小時 內(nèi)止痛 。,輕度疼 痛（VA S≥ 1） ： 酌 情用阿 片 藥或其 他 藥物止 痛。,已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成,嗎啡或用于滴定的工具藥。,Opioid Tolerance and Na,-14-,ive,劑量滴 定 需 熟 練 掌握的數(shù)據(jù) （ 二 ）,GPM-Ward,▲,▲,口服：非口服方式給藥=3:1,美

19、施康定：奧施康定=1.5～2:1,-15-,劑量滴定 需 熟 練 掌 握的數(shù)據(jù)（ 三 ）,▲ ▲,-16-,GPM-Ward,嗎啡的半衰期是3.5 ~ 4小時,解救量（全天總量10 % ~20 %）,芬太尼貼劑18 h內(nèi)殘留50%,靜脈注射15分鐘時評估,皮下注射30分鐘時評估,▲,▲,▲ ▲,口服60分鐘時評估,羥考酮與芬太尼貼劑之間的劑量轉換,羥考酮 是 嗎 啡鎮(zhèn)痛強 度 的1.5-2倍,硫酸嗎啡緩釋片,（毫克/12小時）,芬 太尼

20、 透皮 貼 劑,（微 克/小時）,羥考酮緩釋片,（毫克/12小時）,GPM-Ward,30,60,25,50,15-20,30-40,1.2008 NCCN 成人癌痛臨床實踐指南,-17-,NCCN 2 4小 時滴定原 則,GPM-Ward,-18-,▲,▲,▲,疼 痛 評 分7 ~10， 考 慮 增 量5 0%~ 1 0 0%,疼 痛 評 分4 ~6， 考 慮 增 量2 5%~5 0 %,疼 痛 評 分1 ~3， 考 慮 增 量2 5

21、%,癌 痛規(guī)范化治 療 注 意 事 項,▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲,注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等,非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛,兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應用,GPM-Ward,復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等,兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用,芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者,阿片類藥物應盡早和足量使用,阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理,-19-,癌 痛 評 估觀察流程,GPM-W

22、ard,入院患者首次疼痛全面評估,（ 入 院8小 時 內(nèi) 完 成 ）,開疼痛醫(yī)囑：疼痛護理、疼能等級評分,床頭縣掛癌痛患者標識，護士站患者一覽表放置 癌痛患者標識,輕度疼痛,N R S評 分1 - 3分,中度疼痛,N R S評 分4 - 6分,重度疼痛,N R S評 分7 - 1 0分,根據(jù)醫(yī)囑用藥,定時疼痛評估，,每 天 至 少1次 ，,記錄于體溫單,參照滴定流程,治療過程記錄于疼痛,護理單及護理記錄中,參照爆發(fā)痛觀察處,理流程,-2

23、0-,疼 痛 穩(wěn) 定 者 ， 根 據(jù) 級 別 護 理 頻 次 （ Ⅱ 級 護 理 每 周2次 ，,Ⅲ 級 護 理 每 周1次 ） ， 記 錄 患 者 疼 痛 相 關 情 況 （ 現(xiàn) 服 用 藥 物 、,N R S評 分 、 有 無 便 秘 、 惡 心 等 ） 。,記錄在一般護理記錄單內(nèi)）,爆 發(fā) 痛 觀 察 處理流程,GPM-Ward,第一次爆發(fā)痛處理：疼,痛 評 分 ≥4分,疼痛評分未變或增加,根據(jù)給藥,方式的相,應觀察時,間進行疼,

24、痛評分,劑量增加,5 0 %- 10 0 %,前24h嗎 啡總 量 × （1 0%-20%）,疼 痛 評 分 將 至4 -6分,重復相,同劑量,第二次爆發(fā)痛處理：疼,痛 評 分 ≥4分,疼 痛 評 分 將 至1 -3分,當前有效劑,量按需給藥,（前24h嗎啡總量+第一次解救量）×（10%-20%）,第三次爆發(fā)痛處理：疼,痛評分 ≥4分,2 4h內(nèi) 有 三 次 以 內(nèi) 爆 發(fā) 痛 ， 下 一,個2 4 h長 效 嗎 啡

25、 制 劑 無 需 調(diào) 節(jié),（前24h嗎啡總量+前兩次解救量）×（10%-20%）,第三次爆發(fā)痛處理：劑量累計同上,24 h內(nèi) 發(fā) 生 三 次 以 上 爆 發(fā) 痛 ， 下 一 個2 4 h,長 效 嗎 啡 制 劑 需 調(diào) 節(jié) ： 前2 4 h長 效 嗎 啡,總 量+前2 4 h爆 發(fā) 痛 時 所 有 嗎 啡 的 用 量,-21-,癌痛患 者 健 康 教 育流程,GPM-Ward,癌痛患 者入 院,講 述疼痛 對身 體 影響 、鎮(zhèn)

26、痛 意義 、 正確 評估癌,痛 ，學會 使用 數(shù) 字式 疼痛評 估量 表 評估 自己的,疼 痛強度 。,講 解 滴定 的 目的 、方法 及患 者 的配 合方法 ，考,核 患 者NRS評分 方法 是否掌 握， 說 明常 見阿片,類 藥 物的 不 良反 應。,藥物 滴定時,使 用長 效 阿片 類,藥 物時,講 解該 藥物的 用法 、 劑量 、服藥 注意 事 項、 不,良 反應 ，請患 者復 述 。如 有不清 楚的 地 方， 及,時 與醫(yī) 護

27、人員 聯(lián)系,癌痛 控制 穩(wěn) 定，,NR S評 分0-3分時,出 現(xiàn)爆 發(fā) 痛時,每 天測 體 溫時 評估患 者疼 痛 情況 ，,詢 問有 無 出現(xiàn) 惡心、 眩暈 、 便秘,等 不良 反 應， 給予相 應指 導 。,安慰 患 者， 給予,解釋 、 安撫 。,患者 出 院時,-22-,給 予“出 院藥 品 宣教 卡”并 解釋,相 關內(nèi)容 ，對 患 者疑 問進行 解答 。,參 照出院 流程 進 行出 院指導 。,阿 片 類 藥 物 過量及中毒

28、 急 救 流 程,GPM-Ward,呼 吸 抑 制 （ ＜8次/分 ） 、 紫 紺,針尖樣瞳孔,嗜睡乃至昏迷、皮膚濕冷,嚴重時心動過緩、呼吸暫停、血壓下降,骨骼肌松馳,立即停用阿片類藥物,吸氧,心電監(jiān)護,開放靜脈通路,按醫(yī)囑給予：呼吸興奮劑、納絡酮,納 絡 酮0 . 4 m g + N S 1 0 m l i v， 每2分 鐘0 . 5 m l,或者,納 絡 酮0 . 8 m g + N S 2 5 0 m l i v g t t,病情

29、觀察,一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少或停用納絡酮,如1 0分 鐘 內(nèi) 無 效 且 總 量 達 到1 m g， 考 慮 其,他原因,評估：呼吸、瞳孔、意識、皮膚粘膜,顏色、生命體征、尿量等,做好搶救記錄,-23-,阿 片 類類藥物殘 余 藥 管 理 流程,GPM-Ward,多 瑞吉 廢貼,病房 回收,登 記本 上記 錄,西藥房 集中 放置,“ 大地維 康” 醫(yī),療 處理中 心統(tǒng) 一,即釋 嗎啡 片殘 余,藥 片處理,殘余 藥片碾 碎,沖入 下水

30、 道,在麻 方登 記本上 記錄,嗎 啡針 殘余,藥 液 處理,殘 余藥 液 沖,入水 下道,在 麻方 登記,本 上記錄,-24-,空 安 瓿與 麻方,一 起 送西 藥房,集中,空安 瓿送 至,“ 大地 維康 ” 醫(yī),療 處 理中 心統(tǒng),一粉 碎處 理,癌 痛 規(guī) 范 化治療護士工 作 流 程,確 認 住院 患者,有 癌痛,GPM-Ward,床位 的床 頭懸 掛,癌 痛標識,患 者一 覽表 放置,癌痛標 識,按“ 癌痛 患者護 理操 作,

31、流程 ” 進行 疼痛 護理,評估,實 施鎮(zhèn) 痛,觀察 記錄,健 康教 育,隨訪,正 確使 用 止痛 藥,止痛藥 毒副 反應,建 立隨 訪信息,使 用阿 片類 藥 物的 患,者 鼓勵 書寫 疼 痛日 記,掌 握使 用 疼痛,評估 工 具,出 院后 一周、 二周 、,一月 電 話隨 訪1次,-25-,GPM-Ward,關注阿片類藥物的不良反應,-26-,阿片 類 藥 物 不 良反應的處 理 － 便 秘,預 防 措施,預防性用藥：刺激性瀉藥&

32、#177;大便軟化劑，中醫(yī)藥,阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加,維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當參加鍛煉,如果出現(xiàn)便 秘,評估便秘原因和嚴重程度,除外腸梗阻，并治療其他病因,根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量,給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量,如果便秘持續(xù)存在,重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞,增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸,考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術來減少阿片類的劑量,GPM-Ward,專家建議：處方阿片類藥物，,請