神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)

1、1,,內(nèi) 容 提 要,2,病情觀察：運用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對患者的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)評估，獲取病情變化的情況信息。,,,視診 聽診 扣診 觸診 嗅覺 詢問 交流,與家屬交談與醫(yī)生交談各種交接班閱讀病歷閱讀報

2、告單,,,對病情做出綜合判斷,,思考,病情觀察的方法,直接觀察法,間接觀察法,,,3,在衛(wèi)生部號召的優(yōu)質(zhì)護理服務活動中，要求護士在做好基礎護理的同時，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。,病情觀察的意義,,4,《護士條例》中明確規(guī)定，護士要依法履行職責，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。,病情觀察的意義,,5,在臨床護理工作中，細致、準確的病情觀察，能夠為診斷、護理提供依據(jù)，避免或減輕一些嚴重的臨床后果，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,病情觀察

3、的意義,,6,病情變化發(fā)現(xiàn)及時，可為搶救、治療患者爭取救治的時間。,病情觀察的意義,,7,觀察病情是新形勢下對護理工作的具體要求，是護理工作的一項重要內(nèi)容和基本功,是護理好危重患者的先決條件，是護士業(yè)務能力的體現(xiàn)，更是衡量護士綜合素質(zhì)的重要方面。,病情觀察的意義,,8,主要觀察內(nèi)容生命體征瞳孔的變化意識狀態(tài)肢體活動顱內(nèi)壓監(jiān)測皮膚神經(jīng)功能嘔吐物用藥,?,,9,體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是身體內(nèi)在活動的一種客觀反應

4、，其相互間有一定的比例關系。通過對生命體征的觀察，可了解機體重要臟器的機能活動情況，并反映某種疾病的病情發(fā)展階段，提示疾病的轉歸。,?,10,體溫變化的規(guī)律 是機體病變反應的體征傷寒患者的體溫表現(xiàn)為稽留熱。敗血癥、重癥肺結核患者的體溫表現(xiàn)為馳張熱等。老年人由于代謝率低,體溫在正常范圍的低值。 甚至一些發(fā)熱性疾病也不一定發(fā)熱。體質(zhì)衰弱、生命垂危者,體溫反而降低。感染性熱：體溫恢復正常后又出現(xiàn)高熱，常由肺炎、泌尿系

5、感染、褥瘡等引起,應尋找感染源，針對病因 給予相應抗生素并配合物理降溫。,?,,,11,中樞性高熱：丘腦下部的病變 導致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損 引起高熱 而無感染體征、無寒戰(zhàn)、四肢不熱、不出汗， 首先采取物理降溫、亞低溫治療。例如腦出血、重度腦挫裂傷，引起40℃以上持續(xù)性高熱，伴煩躁不安、譫妄，GCS200mmH2O， 常是中樞性高熱。給頭置冰袋（及大血管含頸、腋下及腹股溝處）；亞低溫治療

6、 減少腦組織耗氧量，降低代謝，減輕腦 水腫，降低顱內(nèi)壓。吸收熱：顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、開顱手術后 出血吸收所致,術后第l～2天出現(xiàn)低、中度熱、不并發(fā)感染 無需特殊處理。,,,,,高熱可導致顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫，對腦出血、腦挫裂傷、顱腦手術后病人危害極大。,,,,,12,降溫的方法藥物降溫： ① 冬眠1號：氯丙嗪100mg +異丙嗪100mg+度冷丁100mg；

7、 ②冬眠2號；冬眠3號等； ③肌松合劑；體表降溫：降溫毯、冷循環(huán)床墊、冰帽、冰袋等—— 冬眠藥物半小時后進行物理降溫血液降溫法：靜脈輸注冷溶液靜脈內(nèi)熱交換系統(tǒng)、體腔降溫法,13,降溫時注意注射冬眠藥物后，半小時內(nèi)不宜搬動患者，防止體位性低血壓休克 用藥前應給患者翻身和測血壓。 每15～30分鐘測量1次T、P、R、BP , 體溫穩(wěn)定6小時后改為每小時1次；降溫速度：不可過快,控制在每2～4h

8、降1℃；體溫維持在32～35℃,不得低于30℃;室溫控制在18～20℃；注意調(diào)節(jié)水溫，控制在25～35℃，觀察皮膚，避免凍傷或壓瘡 ；注意觀察有無躁動、肌束震顫；亞低溫治療一般3～7天。,,14,復溫方法：自然復溫、空調(diào)輔助（室溫低）、電熱毯、熱輸液等方法。傾向于自然復溫： 在20~25 ℃室溫中，體溫升高1℃/2~4h。過程：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼吸機。復溫過程應緩慢平穩(wěn)，不可過快，避免發(fā)生低

9、血壓、復溫休克、腦疝等。復溫過程中觀察呼吸、體溫、血壓、尿量、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、皮膚有無出血點、血常規(guī)等。,15,T 38~39℃時,采取降溫藥物治療和頭部冷敷；39℃以上,加用乙醇擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機體大量散熱達到降溫的目的。如經(jīng)上述處理,體溫下降不明顯者,可進行全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時,切忌讓冰塊直接壓在頸動脈竇部, 以防心跳驟停?；杳圆∪艘蛏袠惺芤种?、無自主活動、產(chǎn)

10、熱 少，體溫有時會偏低，應定時觀察體溫變化。低溫常見于休克應監(jiān)測血壓并做相應處理。,16,脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強弱的改變：循環(huán)衰竭時—— 脈快而弱，高熱時較快。血壓下降、呼吸紊亂早期常伴隨心率加速。當患者的心率增加大于１５次時，應當關注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等問題，應及時進行吸痰，從而保證呼吸道通暢。慢性心血管疾病,特別是心律失常病人,如心動過緩病人, 已長期適應不正常的脈率而無自覺癥狀。經(jīng)治療將脈搏調(diào)整到

11、正常范圍,在短時間內(nèi)反而不適應,甚至出現(xiàn)癥狀。,17,腦疝發(fā)生時—— 早期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期則快而弱。疾病晚期失代償、腦干功能衰竭階段——脈搏快而弱、血壓下降、呼吸增快。,與腦功能變化有關的脈搏變化,18,觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。正常呼吸16～22次/min、節(jié)律規(guī)則。若成人呼吸>40次/min 或<8次/min，提示病情嚴重。呼吸過快、過慢,常為早期呼吸衰竭的象征;嚴重呼

12、吸衰竭時,常有點頭呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸淺促不規(guī)則等。出現(xiàn)潮式呼吸、嘆氣樣、間歇式呼吸、呼吸減慢提示腦干呼吸中樞抑制,需做好人工呼吸準備。,19,神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異常 —— 常由脊髓、神經(jīng)、肌肉病變而導致呼吸肌麻痹。觀察血氧飽和度、血氣分析指標。有無精神癥狀和呼吸道梗阻。末梢循環(huán)情況：皮膚、粘膜、口唇、甲床發(fā)紺。 格林巴利綜合癥呼吸頻率異常 患者不會表達自己的癥狀陪護不知道觀察什么（胸悶、氣短、呼吸困難

13、、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓）,與腦功能變化有關的呼吸變化,20,根據(jù)呼吸形式的變化 判斷病變部位和病情嚴重程度：過度換氣后呼吸暫停（每5~10次深呼吸后，有12~30秒的呼吸暫停） ——見于大腦半球廣泛損害。潮式呼吸（呼吸頻率和呼吸深度由漸增——漸弱的，隨之有一呼吸暫停）——見于中線深部結構雙側大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣（快速節(jié)律性過度通氣，30~70次/分），—— 中腦到腦橋上部被

14、蓋區(qū)病變。長式呼吸（延長性吸氣痙攣，充分吸氣后，暫停2~3秒才呼氣）—— 見于雙腦腦橋損害。失調(diào)呼吸（整個呼吸節(jié)律異常）——見于延髓損害。,,與腦功能變化有關的呼吸變化,21,鼾聲：入睡時的呼吸異常，夜間鼻酣深重，呼吸深慢不同于平時，要特別注意可能為病情加重或惡化的預兆，應高度警惕，做好搶救的準備工作。顱腦損傷患者，出現(xiàn)傷后脈搏緩慢有力、呼吸深慢呈鼾聲，血壓進行性升高，表明顱內(nèi)壓增高，應立即給予處理。痰鳴音： 危重

15、病人出現(xiàn)痰鳴音,是深昏迷的表現(xiàn),應做好防止窒息和吸入性肺炎的護理措施。,與腦功能變化有關的呼吸變化,22,測血壓時應注意血壓的波動、治療的效果若收縮壓持續(xù)低于90mmHg 以下，舒張壓持續(xù)高于95mmHg 以上，或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。當血壓迅速下降，脈速而弱，提示病情惡化。當血壓升高、脈博慢而深，脈壓差加大時，提示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期，血壓短暫升高；到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。

16、,23,,頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時應注意患者的神志。無自覺癥狀的高血壓病人或服降壓藥不規(guī)律者,已適應血壓的高值,當血壓降至正常反而出現(xiàn)一些癥狀,如頭暈、乏力等。因此，不能根據(jù)病人的主觀感覺判斷病情輕重及治療效果。,24,對于腦卒中病人，血壓的觀察指標，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化，保持血壓控制在適當水平很重要。腦出血發(fā)病后血壓常明顯升高。血壓升高說明顱內(nèi)壓增高,腦水腫嚴重,并易再度出血；腦梗死病人隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓

17、可相應增高，血壓代償性增高。在對腦卒中患者的降壓過程中，注意血壓不能降得過低，否則會導致顱內(nèi)灌注壓不足，引起腦供血不足，加重缺血缺氧，加重腦部病變。應根據(jù)患者的年齡、基礎血壓、病后血壓等情況來判定最適宜血壓水平，通常24h降壓不超過發(fā)病前血壓的20%。（平均動脈壓降低不宜超過20%）。,與腦功能變化有關的血壓變化,25,顱內(nèi)壓增高病人（顱腦損傷、腦出血、腦梗死等）反映為“兩慢一高”，即呼吸深慢、脈緩有力、血壓升高。觀察病情時，應結

18、合意識及瞳孔等改變，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成，快速解除腦受壓。如果進入晚期失代償階段則出現(xiàn)脈細弱，血壓下降，呼吸驟停等情況。對于顱內(nèi)壓增高的重癥患者，應當盡量避免用力排便、劇烈咳嗽等動作，更不能進行高壓灌腸。,與腦功能變化有關的血壓變化,26,正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大。在自然光線下直徑為２ｍｍ～５ｍｍ，對光反射靈敏。瞳孔擴大：直徑大于5mm。瞳孔散大：直徑大于6mm。瞳孔縮?。褐睆叫∮?mm。

19、,27,,大小、對稱性,形 狀,對光反射是否靈敏,是否等大、等圓,,,瞳孔的觀察內(nèi)容,28,瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是 顱內(nèi)高壓或中毒性疾病患者。對顱腦手術患者，瞳孔的觀察對判斷術后顱內(nèi)再出血有極為重要意義。一側瞳孔進行性擴大（雙側瞳孔不等大）, 光反射遲鈍或消失,多為顱內(nèi)高壓、腦疝早期癥狀。雙側瞳孔散大、對光反射消失則是腦疝（雙側小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝）晚期表現(xiàn)。,與腦功能變化有關的瞳孔變化,29,重危病

20、人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標志。雙側瞳孔時大時小、變化不定,或形狀不圓，眼球活動受限常為腦干受損的特征。雙側瞳孔針尖樣縮小：提示橋腦受損、蛛網(wǎng)膜下腔出血；或使用冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥物、嗎啡、有機磷等中毒。 觀察瞳孔時注意：了解病史、使用的藥物，兩眼作比較，只要出現(xiàn)上述瞳孔變化的現(xiàn)象,提示病情危重,必須及時報告醫(yī)生。,與腦功能變化有關的瞳孔變化,30,,意識是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)實的最高形式。正常人的意識清晰，機體處于

21、覺醒狀態(tài)，對痛、觸、 聽及語言等刺激均能迅速、正確地作出反映。,,意識障礙 是人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種 精神狀態(tài)。 凡是能對大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會引起意識 改變，這種改變了的意識狀態(tài)稱為意識障礙。,31,意識狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進展的一個重要指征。觀察意識時，要分辨清醒、嗜睡、意識模糊、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識障礙。,,32,按覺醒性意識障礙分類

22、 嗜睡 昏睡 昏迷：淺昏迷中昏迷深昏迷,,,按意識障礙內(nèi)容分類意識模糊譫妄精神錯亂,意識障礙分類,33,1、覺醒性意識障礙的分類：（1）嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答簡單問題，按吩咐動作，但反應較遲鈍，停止刺激后又迅速入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，語言反應能力尚未完全喪失，高聲呼喚或在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒，能做含糊、簡單而不完全的答話或答非所

23、問，停止刺激后又進入沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應。,34,（3）昏迷：病人的運動和感覺喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為： ①淺昏迷：對聲、光等刺激無反應，但對強烈的疼痛刺激（捏皮膚或壓迫眶上緣）有反應（痛苦表情、呻吟、肢體回縮等逃避動作）。反復呼喚偶爾能應或睜眼，但不能回答問題。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在。 ②中度昏迷：常有躁動，對強烈刺激反應遲鈍，角膜和吞咽反射存在、減弱。上肢

24、呈屈曲狀或過伸狀。 ③ 深昏迷：意識全部喪失，對各種刺激（含強烈刺激）均無反應，各種反射全部消失，四肢肌張力消失或極度增強。,35,昏厥： 需要將昏厥與昏迷進行區(qū)別，前者是一種大腦功能暫時性的嚴重障礙，而突然引起的短暫的意識喪失狀態(tài)。,36,2、按意識障礙內(nèi)容分類（1）意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語言也不連貫，對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等，常見于急性

25、重癥感染的高熱期。（2）譫妄：以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯亂，胡言亂語、躁動等。（3）精神錯亂：屬精神疾病，例精神分裂等。,37,意識狀態(tài)的判斷方法通過觀察患者的表情和姿態(tài)進行判斷。通過呼喚患者的名字、進行簡單對話、拍打面頰。手捏耳垂和手捏胸大肌來觀察病人對疼痛的反應。如無反應，需要進一步使用疼痛刺激：采用針刺、壓迫眶上神經(jīng)、刺激角膜等反射。,38,正常15分,8分以下為昏迷,最

26、差3分,提示腦死亡或預后不良；通過GCS評分評估病人的意識障礙程度，是判斷病變輕重、預 后的重要指標，也是辨別有否顱壓增高的依據(jù)之一。,格拉斯哥昏迷評分表（GCS.）,39,觀察意識狀態(tài)關注點(1)有無意識障礙。(2)意識障礙的程度如何。(3)意識障礙變化趨勢如何：判斷是否病情加重、發(fā)生腦疝、梗 死面積加大等。意識障礙逐漸加重，GCS計分不斷下降，提示病情加重或惡化。有意識障礙的病人：應預防熱、冷傷害，如電毯

27、、熱水袋、冰袋、冰毯。蛛網(wǎng)膜下隙出血病人：若出現(xiàn)從昏迷→清醒→再昏迷----應考慮或另側有新出血灶,需進一步檢查。高血壓性腦出血術后病人：出現(xiàn)意識障礙加重，提示術后顱內(nèi)再次出血或腦疝形成。顱腦損傷病人：①清醒轉為煩躁→ 提示顱內(nèi)出血的信號。 ②出現(xiàn)典型的“中間清醒期”，表示有血腫 壓迫腦組織，需立即手

28、術。有意識障礙者：每1~2 h觀察患者有無躁動、回答問題的準確性及對刺激的反應。,40,觀察內(nèi)容：四肢有無自主活動、活動是否對稱，有無異常活動如抽搐、震顫、癲癇發(fā)作、癱瘓等。肢體癱瘓程度進行性加重，同時伴有意識障礙、瞳孔改變時，應高度懷疑小腦幕切跡疝的發(fā)生。四肢松軟或僵硬、直挺，頭頸過度傾向一側的狀況 →常在意識障礙或休克狀態(tài)時伴隨。肢體肌力如何：以肌力分級法判斷。,41,肌力檢查——臨床常用肌力分級法測評肌力,肌力分級標準,

29、42,定義：顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱內(nèi)腔產(chǎn)生的壓力。正常值：70~200mmH2O/0.7~2.0KPa (1mmH2O=0.0098KPa）顱內(nèi)壓升高：大于200mmH2O。顱內(nèi)壓升高的不良后果：腦疝、腦死亡等。監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀、體征，及時采取措施緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。,43,顱內(nèi)壓升高的主要表現(xiàn) 三聯(lián)征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。頭痛：最多見 、為顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。視盤水腫：為顱內(nèi)壓升高最晚出現(xiàn)

30、。顱內(nèi)壓增高早期：煩躁、頭痛、噴射性嘔吐。心率減慢、呼吸減慢、血壓升高（兩慢一高） 。顱內(nèi)壓增高高峰期：意識逐漸遲鈍，發(fā)展為嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔擴大、去腦強直、血壓下降、呼吸不規(guī)則或暫停；最終呼吸心跳停止。顱內(nèi)壓與生命體征的關聯(lián)：顱內(nèi)壓增高越快 —— 血壓上升越高，緩脈越明顯，呼吸深慢、不規(guī)則。,44,及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：壓力增高先于臨床表現(xiàn)。指導治療：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高時，行抗顱內(nèi)壓增高治

31、療：緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。指導護理實踐：避免導致顱內(nèi)壓急劇增高的誘發(fā)因素—— 床頭的高低不適、屈頸、頭部扭轉、頸靜脈受壓、翻身動 作劇烈、呼吸道不暢、躁動、便秘、高熱等。 注意這種升高時間不能超過1分鐘。,45,腦疝腦疝：顱內(nèi)壓力增高→腦組織移位→壓迫腦干、腦神經(jīng)、血管→阻塞腦脊液循環(huán)。腦疝與腦水腫、顱內(nèi)壓增高的關系腦水腫、顱內(nèi)高壓→腦疝 腦疝→加劇顱內(nèi)高壓的嚴重危象是死亡前最危險的信號,小腦幕側腦疝

32、,,中線移位,大腦鐮下疝,小腦幕中央腦疝,小腦扁桃體疝,46,小腦幕切跡疝 劇烈頭痛、反復嘔 吐、躁動不安較早出現(xiàn)：進行性意識障礙 血壓升高、后期下降同側瞳孔散大 對側肢體偏癱,臨床最多見、危害最嚴重的兩種腦疝,,枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝） 劇烈頭痛,頻繁嘔吐, 強迫頭位或頸項強直呼吸障礙、減慢、節(jié)律不整血壓迅速下降，后明顯升高意識障礙雙側瞳孔先縮小后散大,,枕骨大孔疝比小腦幕切

33、跡疝預后更差,47,腦疝的臨床特征(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安。(2)瞳孔變化：一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失。(3)意識障礙、或原有的意識障礙加重。(4)肢體活動：散大瞳孔的對側肢體活動障礙或偏癱。(5)顱內(nèi)壓增高超過200mmH2O。(6)生命體征改變。 前期：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢（兩慢一高） 等顱內(nèi)高壓代償征象。 晚期：呼吸變淺或不規(guī)則、甚至停止、 心律

34、紊亂、血壓下降、心跳停止。出現(xiàn)上訴現(xiàn)象之一者，常提示顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆或可能已經(jīng)發(fā)生腦疝 。,48,,急性顱內(nèi)壓增高 （頭痛、嘔吐、視盤水腫）,立即通知醫(yī)生：建立靜脈通道，快速靜滴20%甘露醇,保持呼吸道通暢 行ＣＴ檢查,顱內(nèi)壓監(jiān)測,行腦室穿刺放液手術清理病理性容積,腦疝形成,氣管插管.呼吸機 輔助呼吸,留置導尿 了解脫水效果及尿量,,,,,,,,,,,,,,,,生命體征的變化密切觀察神志、瞳孔、,49

35、,觀察的內(nèi)容彈性、顏色、溫度、有無皮疹、出血點、黃染及水腫等。 如肝、膽疾病患者有皮膚鞏膜黃染;肝硬化患者有蜘蛛痣；皮膚粘膜情況還提示微循環(huán)情況：如臉色蒼白、皮膚冷濕、四肢末端及口唇紫紺,說明微循環(huán)灌注量不足，應注意防治休克的發(fā)生。皮膚干燥、彈性減低，常見于脫水病人;神經(jīng)疾病病人要注意觀察受壓皮膚的變化,預防壓瘡發(fā)生。,50,braden壓瘡量表評估壓瘡危險程度,總分23分，最低6分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。15~18

36、分提示輕度危險；13~14分提示中度危險；10~12分提是高度危險；9分以下提示極度危險。新入院患者當日評估，病情隨時變化隨時評估，病情穩(wěn)定每2周評估。,51,感覺功能 令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應，用針輕刺激或用棉棒擦觸，刺激左右兩側，進行對比。,注意傾聽患者自我的感受,52,觀察患者有無頭痛、嘔吐、失語、躁動等單癱、偏癱或運動性失語—大腦半球局部功能障礙,單癱大腦皮層病變,偏癱大腦內(nèi)囊病變,交叉癱腦干病變,截癱

37、脊髓病變,癥狀與體征,53,嘔吐物或嘔吐體征可作為判斷相應疾病的依據(jù)：口吐大量鮮血時,應鑒別是來自消化道還是呼吸道。來自消化道的嘔血為暗紅色;來自呼吸道的咯血為新鮮、鮮紅色。,54,顱內(nèi)壓增高時,嘔吐呈噴射狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嘔吐常見的原因有壓迫延髓嘔吐中樞和顱內(nèi)壓增高,是病情危重的征象,不能誤解為消化系統(tǒng)疾病。,55,神經(jīng)科病人藥物治療：使用鎮(zhèn)靜劑的患者，必要時輕喚患者，及早發(fā)現(xiàn)意識障礙;低分子肝素： 促進血栓溶

38、解作用,用藥后可有出血現(xiàn)象。監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、出凝血時間；觀察全身皮膚、黏膜有無出血點及淤斑,注意有無鼻牙齦、結膜出血及有無血尿、黑便。老年人用藥觀察：排泄率降低，肝臟代償功能減低，藥物在體內(nèi)代謝速度遲緩，易于蓄積，使體內(nèi)藥物濃度升高。因此，老年人用藥后應密切觀察藥物作用、副反應、不良反應。,56,應用甘露醇時注意：應用后會出現(xiàn)短暫性高血容量而使血壓升高。 故腦血管病合并高血壓時，應與降壓藥同時使用。腦血管病伴

39、心功能不全者用甘露醇，應注意因輸入過快或血容量增加，而誘發(fā)心力衰竭。預防腎損害：注意觀察血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等，腎功不好者尤其注意監(jiān)測指標變化。,57,腦出血病人，使用甘露醇脫水和速尿治療。治療第4天時,患者突然出現(xiàn)意識模糊,四肢肌張力減低。根據(jù)患者的癥狀及體征,結合臨床治療情況應當考慮到什么原因所致？考慮為利尿劑使用后所致的低血鉀。急查檢血鉀,檢驗結果血鉀2.2mmol/L,立即靜脈補鉀, 患者意識轉清。,該

40、案例啟示： 掌握常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用。使用脫水、利尿劑過程中，應注意觀察脫水效果，監(jiān)測尿量、水電解質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)低血鉀、腎功異常變化。,案例,58,查找躁動的原因腦出血或腦膜受刺激的現(xiàn)象呼吸道阻塞所致的缺氧手術部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈大便干結引起的強烈排便反射嘔吐物或大小便浸漬衣服癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況也可能引起病人躁動的反應。,59,老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰變,使老年人的

41、興奮和抑制過程轉變慢,感受性明顯降低,對外界反應遲鈍。往往疾病已發(fā)展到嚴重程度而無明顯不適，或僅表現(xiàn)為生活規(guī)律的變化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改變。老年人發(fā)病隱匿，日常生活發(fā)生了改變時應高度警惕。,60,,,,,邏輯分析,（一）,,發(fā)揮主動性,,,識別異常,61,案例：１例低鈉血癥患者，經(jīng)數(shù)日補鈉后，責任護士發(fā)現(xiàn)該患者日夜煩渴，尿量減少，懷疑電解質(zhì)紊亂。立即查找血液生化報告，見血鈉于２ｄ前已恢復正常，即報告醫(yī)生，停止補鈉，患者

42、癥狀消失。,該案例啟示： 對電解質(zhì)失衡患者，在糾正治療過程中出現(xiàn)的癥狀，護士要注重識別，動腦考慮是否與某些疾病原因有關，懷疑異常時，主動關心檢查結果。,62,案例：1例腦出血患者，行保守治療，護士在給病人翻身時，發(fā)現(xiàn)一側肢體不能抬起（2級肌力），不能配合翻身，護士立即查閱病歷及CT報告單。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生病歷記錄肌力4級（肢體能抬離床面，能抗一般阻力，但較正常差），CT報告出血量30ml。該護士考慮到有出血加重的可能，立即報告醫(yī)

43、生，再行CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血量90ml，立即手術，避免了病情繼續(xù)惡化。,該案例啟示：1、對諸如腦出血等重癥患者，或出血量大、顱內(nèi)壓高，或腦干、橋腦、腦室、小腦出血的患者等，應有針對性的重點觀察，識別出異常表現(xiàn)，隨時注意有無腦疝發(fā)生的先兆，及時制止病情發(fā)展。 2、應主動了解病史、閱讀病歷及CT報告單。,63,,,,,邏輯分析,（一）,,發(fā)揮主動性,,,識別異常,64,例：１例腦梗死患者，因持續(xù)發(fā)熱，護士在測量體溫時，發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，昏

44、昏欲睡，測脈搏時聞到患者呼出爛蘋果氣味，且呼吸深而大，于是懷疑患者可能糖尿病酮癥酸中毒，隨即報告值班醫(yī)生，給予測指端末梢血糖為19.7mmol/L，急查電解質(zhì)，結果提示酸中毒，立即給予糾酸、降糖對癥處理后，病情恢復穩(wěn)定。,,病人在病情發(fā)生重大變化或突變之前,細心的護士總能不失時機地觀察到前兆的細微變化,有時觀察到的一兩個問題,就會對診斷起到關鍵性的作用。,該案例啟示：,65,在神經(jīng)疾病的觀察中，要能夠快速識別突然出現(xiàn)的肢體無力、麻木和癱

45、瘓、突發(fā)視力模糊或下降、表達困難、意外摔倒頭部撞傷、頭痛、嘔吐和意識障礙、平衡失調(diào)等，都與腦病有關。在病情觀察中，要了解?？萍膊〉陌l(fā)展規(guī)律。知道一些特殊的癥狀體征對疾病的變化意味著什么，當病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)的時候，不會漏過發(fā)現(xiàn)的機會而延誤病人的診治。,提示：,66,,,,,邏輯分析,（一）,,發(fā)揮主動性,,,識別異常職業(yè)敏感性,67,,觀察病情不但要能夠發(fā)現(xiàn)病情變化的現(xiàn)象和特征，而且要發(fā)揮邏輯思維能力和分析能力，進行評估、分析、判斷。

46、在采取護理措施時，要分析問題的原因以及相互之間的關系，找出根本原因和有效的解決辦法。,68,,針對腦血管意外病人出現(xiàn)的便秘問題,臨床習慣如何解決？,通便藥口服：果導、麻仁,開塞露,灌 腸,能解決所有的便秘問題嗎？,長期應用—痙攣性便秘、胃腸功能紊亂,69,69,,正常排便需要一定條件,70,70,,分析腦卒中病人發(fā)生便秘的原因,71,71,（大便干燥）——給通便藥或緩瀉劑口服或外用：果導、麻仁、開塞露（胃腸蠕動差）——定時腹部按摩，

47、給嗎丁啉促進胃腸蠕動（進食缺少纖維）——給水果、蔬菜或潤腸食物：香蕉、青菜、海帶，促進食物在腸道內(nèi)運行，刺激腸蠕動（缺乏水分）——補充水分，尤其在脫水治療時,啟示：面對任何護理問題時，都要分析該問題產(chǎn)生的原因，找出問題的根本原因，才能提供正確的護理措施，解決問題的根本。,便秘護理措施,72,,處理突發(fā)事件,,（二）,頭腦冷靜,果斷處理,及早預判,73,73,案例 男,33歲,因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。住院1月,病情基本穩(wěn)定。一天早

48、晨,患者突然出現(xiàn)居烈頭痛,兩眼上翻,全身抽搐,出汗。護士應馬上意識到患者患者可能出現(xiàn)了什么情況？可能發(fā)生再次出血。在值班醫(yī)生未到時,護士應做好哪些搶救準備?馬上建立靜脈通道，作好降低顱內(nèi)壓,防止腦疝的準備：備好20%甘露醇，做好快速靜滴的準備,并給吸氧。因搶救及時,使病人轉危為安。,該案例啟示：對異常急癥要有急救意識，根據(jù)病人的癥狀體征對病情變化做出預判。發(fā)現(xiàn)危及生命征象時，迅速做好搶救準備，贏得搶救時間。,74,案例:腦血管

49、意外患者，夜突感心慌，胸悶，護士立即給吸氧，此時患者突然意識喪失，心跳停止，隨即呼吸停止。 護士在通知醫(yī)生的同時，當場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸。 2分鐘后患者心跳恢復，5分鐘后呼吸恢復，患者意識恢復，病情好轉。,啟示: 遇到緊急突變的病情,應具有果斷的應急處理能力。沉著冷靜、當機立斷，爭分奪秒，爭取救治時機。,75,提示突發(fā)的腦病非常危急，如果急救及時，可成功保存患者大部分的大腦及神經(jīng)

50、功能。在病人突發(fā)神經(jīng)科急癥如癲癇發(fā)作、突發(fā)意識變化時，應保持清醒的頭腦，搶救病人時要及時、迅速、準確（吸氧、人工氣道、人工呼吸、建立靜脈通路、鎮(zhèn)靜藥、降顱壓、安全保護等）。,76,提示病情觀察要有敏銳的觀察力，在發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化后，有果斷的應急處理能力，做出迅速的反應，為治療和搶救贏得寶貴的時間。在處理棘手問題時，特別是在人手不足或一人單獨值班、搶救危重病人和處理突發(fā)事件的緊張環(huán)境下，心態(tài)要保持冷靜、行動要機敏、高效。,

51、Time is brain !,77,,,,,,,,觀察的全面性,（三）,,職業(yè)敏感性,不能完全依賴儀器,78,案例：老年患者，身體合并多種老年疾病，護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)，該患者保持一個姿勢臥位20分鐘沒有變換，上前呼喚病人，發(fā)現(xiàn)病人叫不醒，全身出冷汗，給予測血糖，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖昏迷，遵醫(yī)囑立即給予注射高滲葡萄糖，病人醒過來。,啟示：觀察必須是近距離認真查看，絕不能站在門口一看而過、粗心馬虎，更不能看到患者安靜躺在床上，就

52、放松警惕。對危重患者要經(jīng)常呼喚，并進行適 當提問，對意識和病情變化做正確判斷。,79,案例：1例急性閉合性顱腦損傷患者。入院時病人神志清醒，雙側瞳孔等圓等大，對光反射無異常，但病人躁動不安。 入院的第二天早上護士去給病人靜脈補液時，病人仍在睡覺，護士腦海一閃“：昨天病人躁動不安,怎么今天早上會這樣安靜呢？是不是病情加重了呢？”隨即叫病人的姓名,輕拍了一下病人,能回答,但病人馬上又睡覺了。 護士馬上拿手電筒進行檢查

53、，發(fā)現(xiàn)病人雙側瞳孔不等大，左D=2.5mm，對光反射遲鈍，右D=5mm，對光反射消失，馬上報告醫(yī)生，即作頭顱CT檢查，CT結果顯示：硬膜外血腫50ml，立即快速滴入20%甘露醇，做好術前淮備，行開顱血腫清除術，轉危為安。,80,案例：女 70 急性腦出血，給予常規(guī)治療。大小夜班護士交接班時，患者呈神志不清，血壓110/80mmHg，呼吸10次/min，血氧飽和度81%。小夜班護士解釋：“小夜班病人一直這樣，儀器不好用”。但接班護士檢

54、查瞳孔發(fā)現(xiàn)，一側瞳孔明顯散大，立即通知醫(yī)生后，15分鐘后患者死亡。,根據(jù)癥狀分析病情：神志異常、呼吸頻率異常、血氧飽和度異常；沒有檢查（瞳孔、肢體活動）；沒有分析、判斷；——意識障礙、瞳孔改變，同時伴有肢體癱瘓或程度進行性加重，應高度懷疑腦疝的發(fā)生。沒有及時通知醫(yī)生。,分析：,81,善于對每一個現(xiàn)象、每一個問題、每一個信息 問一個為什么? 要堅持從細小問題入手，以“小中見大”的敏銳眼光和“見微知著”的警覺意識，善于從各種征兆中

55、發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。,啟示,82,,,,,,,,觀察的全面性,（三）,,職業(yè)敏感性,不能完全依賴儀器,83,案例：１例腦出血手術患者，術后當天血壓高180/110mmHg，使用硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。護士巡視時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，精神萎靡，訴頭暈，觀察心電監(jiān)測儀上顯示為150/92mmHg。 護士考慮患者血壓正常，怎么會有異常癥狀呢？仔細再一看監(jiān)護儀，已是１ｈ前各項指標。重新按

56、鍵再次測血壓時，只有80/65mmHg，立即停止硝普鈉泵入，通知醫(yī)生，改換多巴胺泵入，２ｈ后血壓恢復正常。,,① 對病情觀察要分析患者出現(xiàn)癥狀的影響因素。即使在使 用輔助監(jiān)護儀器的情況下，也不能掉以輕心。② 對于使用升壓藥或降壓藥的患者，應15～30分鐘測量 一次血壓，直到調(diào)節(jié)至合適的劑量。,啟示,84,,,,,,,,觀察的全面性,（三）,,職業(yè)敏感性,不能完全依賴儀器,85,把患者作為一個整體，不僅要看到局部問題,還

57、要注意由局部病變導致的全身反應；從癥狀到體征、并發(fā)癥；從軀體到精神、心理；從生活習慣、飲食、睡眠情況到思維特點；常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用，都要全面細致的觀察。,整體與局部兼顧,86,顱腦手術后患者：觀察癲癇的發(fā)生：多發(fā)生在手術后2~4日腦水腫高峰期， 因術后腦組織缺氧及皮層運動區(qū)受激惹所致。顱內(nèi)出血：顱內(nèi)高壓、腦疝、瞳孔。觀察切口敷料有否滲血、切口疼痛以及深靜脈插管等情況。常規(guī)觀察神志、生

58、命體征、中心靜脈壓、各種引流管、引流液性狀及量。伴有基礎病的手術患者：觀察過程中，還要綜合考慮患者心臟、血糖、尿量等相關基礎病的異常表現(xiàn)。,,注重觀察的整體性，從中發(fā)現(xiàn)并篩選出有價值的信息，為協(xié)助診斷、治療、搶救和防治并發(fā)癥提供依據(jù)。,87,87,案例 男,40歲,因發(fā)熱、頭痛3d,在門診以患“流感”輸液治療。護士在給患者靜脈輸液,扎止血帶時,發(fā)現(xiàn)患者的手臂上有散在性出血點,再檢查其眼結膜及雙腋下皮膚,均有出血點,再追問病史,

59、患者尿少,齒齦出血2d。護士建議再經(jīng)進一步檢查,經(jīng)查血發(fā)現(xiàn)血小板只有11×109/L,最后確診為流行性出血熱。因早發(fā)現(xiàn),及時治療,使病人轉危為安。,體會：反應出責任心。啟示：護理工作中的任何環(huán)節(jié)，都是極好的觀察病 情的機會。,關注每個環(huán)節(jié),88,體會 護士和患者的接觸最密切,最有條件了解病人的病情和精神狀態(tài)。每天我們巡視、打針發(fā)藥，走在病房中，都是極好的觀察病情的機會，可以隨時觀察、詢問，了解一天

60、的情況。,89,注重細節(jié),護士清晨測體溫時，發(fā)現(xiàn)一位剛測過血壓的老年患者不在床上，衛(wèi)生間的門是關著的，叫了一聲，見無回應，護士立即打開衛(wèi)生間門，發(fā)現(xiàn)患者已昏倒在里面，經(jīng)及時搶救，患者轉危為安。,巡視中，若病房只有老年患者一人時，發(fā)現(xiàn)患者不在，要簡單對話，防止患者在衛(wèi)生間發(fā)生意外。,90,關于細節(jié)——夜間的觀察 入睡后呼吸是極為重要的觀察指標。因入睡后，心跳血流減慢、心肌收縮力降低，此時是心血管病患者容易發(fā)生病情變化的時期，對危重患