糖化血紅蛋白在臨床中的應(yīng)用及最新進(jìn)展

1、,,,孫玉茹yuru_sun@bio-rad.com,HbA1c在臨床中的應(yīng)用及最新進(jìn)展,DBU銷(xiāo)售培訓(xùn),,HbA1c在臨床中的應(yīng)用及最新進(jìn)展,HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)HbA1c作為DM診斷指標(biāo)的最新進(jìn)展,,檢測(cè)HbA1c的臨床意義,1. 在糖尿病的治療中， HbA1c是評(píng)價(jià)血糖控制好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。 2. 預(yù)示微、小血管并發(fā)癥，估價(jià)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。,血糖水平的監(jiān)

2、測(cè),＊點(diǎn)：即時(shí)血糖（空腹/餐后血糖）＊線：一天內(nèi)血糖波動(dòng)情況＊面：HbA1c（反映最近3個(gè)月的血糖控制情況）,T2DM史20年，男，56歲, FPG: 12, PPG:19 mmol/L接受胰島素治療3年(每日諾和靈30R:30 U,),空腹血糖無(wú)法準(zhǔn)確代表全天血糖的變化特點(diǎn),,,葡萄糖 mmol/L,,,,4.8 mmol/L,21.8 mmol/L,,,,T1DM，女，18歲（病程3年,胰島素多次注射治療）,任何時(shí)點(diǎn)的血糖均

3、無(wú)法準(zhǔn)確代表全天血糖的變化特點(diǎn),,血紅蛋白的糖基化,葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞，在內(nèi)部與血紅蛋白發(fā)生反應(yīng),HbA1c的生物合成過(guò)程,血紅蛋白,葡萄糖,中間產(chǎn)物-LA1c Schiff堿,HbA1c,HbA1c血紅蛋白可在不同的位置進(jìn)行糖化,糖化優(yōu)先的順序,HbA1c定義,HbA1c: 葡萄糖與血紅蛋白β鏈氨基酸末端纈氨酸殘基結(jié)合產(chǎn)生的一種特定的糖化血紅蛋白,糖化和非糖化的血紅蛋白,成人 Hb,胎兒 Hb,非糖化Hb,糖化Hb,,D-10

4、典型圖譜,HbA1a & HbA1b HbA的次要組分,前HbA1c (希夫氏堿) 和氨基乙?；?Hb,HbA1c,A0,總面積為 1M-5M,A1c 結(jié)果,,,,,,,,,,,離子交換色譜所分離的組分解釋?zhuān)ǚ翘悄虿颖荆?HbA1c 形成的動(dòng)力學(xué),壽命：120 天.過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖水平: ---50% 的HbA1c值 過(guò)去31~90 天平均血糖水平 ---40%的

5、HbA1c值過(guò)去91~120天平均血糖水平 ---10%HbA1c值,平均血糖與 A1c的關(guān)系,Diabetes Care 2002; 25 (2) 275-8,糖化血紅蛋白水平 Vs 平均血漿血糖水平,糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化大約為~35mg/dL,血糖與HbA1c的檢測(cè)結(jié)果有機(jī)結(jié)合,血糖顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高 - 需考慮是否平時(shí)監(jiān)測(cè)血糖不夠全面（如只測(cè)空腹血糖而忽略了餐后血糖

6、），或者可能血糖儀測(cè)出的數(shù)值不夠準(zhǔn)確（如機(jī)器老化、試紙受潮、過(guò)期等）糖化血紅蛋白一直很好（如6-7％）,而最近不好（如8.2％） - 這表明以往的治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調(diào)整方案。特殊情況：血糖檢測(cè)值偏高，HbA1c正常 - 表明該糖尿病患者可能經(jīng)常發(fā)生低血糖、或者高血糖；由于糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖的平均值，所以其糖化血紅蛋白完全有可能維持在正常范圍內(nèi)。,+,,,PPG:基礎(chǔ)血糖胰島素分泌進(jìn)食量外周組織

7、對(duì)胰島素的敏感性,FPG：肝糖生成肝細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性,.,HbA1c =,葡萄糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn),,,空腹和餐后血糖對(duì)HbA1c的相對(duì)貢獻(xiàn),FPG和PPG的作用,貢獻(xiàn)%,A1C范圍(%),,,,,,,,,,,30%,40%,45%,50%,70%,空腹血糖（FPG）,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,>10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,<7.3,,餐后血糖（PPG）

8、,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,,2007年ADA/EASD 指南,Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:1711?21.,診斷,生活方式改變和二甲雙胍,HbA1c≥7%,否,是a,+基礎(chǔ)胰島素 療效最佳,+磺脲類(lèi)比較經(jīng)濟(jì),+格列酮類(lèi) 無(wú)低血糖,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,

9、是a,否,是a,+格列酮類(lèi)b,強(qiáng)化胰島素c,+基礎(chǔ)胰島素c,+磺脲類(lèi)b,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,否,是a,否,是a,胰島素強(qiáng)化治療 +二甲雙胍 +/?格列酮類(lèi),,,,,,,,,,A A1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。B 盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。C 詳見(jiàn)胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。,+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c

10、,,檢測(cè)HbA1c的臨床意義,1. 在糖尿病的治療中， HbA1c是評(píng)價(jià)血糖控制好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)。 2. 預(yù)示微、小血管并發(fā)癥，估價(jià)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展情況。,DCCT(1982-1993年）歷時(shí)11年耗資1億6千5百萬(wàn)美元UKPDS（1977-1998）歷時(shí)21年耗資3860萬(wàn)英鎊這兩項(xiàng)糖尿病里程碑的臨床研究證實(shí)糖尿病人的病變的危險(xiǎn)程度與血糖控制有直接的關(guān)聯(lián)衡量血糖的控制成效是以測(cè)量糖化血紅蛋白(HbA1c)為準(zhǔn)。

11、糖尿病控制與病變臨床測(cè)試(DCCT) – 1型糖尿病英國(guó)前瞻糖尿病研究(UKPDS) – 2型糖尿病,,糖尿病治療兩項(xiàng)重要里程碑臨床研究,,,血糖控制與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系,DCCT and UKPDS,Current Mean HbA1c (%),EventRateper1000 Pt-Y,DCCT,1型糖尿病HbA1c每下降1%可使風(fēng)險(xiǎn)降低43%,©2006 David M. Nathan,,與糖尿病相關(guān)的死亡

12、,,21%,心臟病,,14%,截肢或致命性外周血管疾病,,43%,,12%,卒中,HbA1c,1%,微血管并發(fā)癥，如腎病和失明,,37%,降低HbA1C與降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,微小改善可明顯減少并發(fā)癥,小結(jié),HbA1c能夠反映過(guò)去2～3個(gè)月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定，可以

13、比較全面地了解過(guò)去一段時(shí)間的血糖控制水平。 HbA1c是一個(gè)評(píng)價(jià)血糖控制情況的重要指標(biāo)。HbA1c測(cè)定與常規(guī)自我血糖監(jiān)測(cè)的有機(jī)結(jié)合，有助于指導(dǎo)糖尿病患者和醫(yī)師制訂合理的治療方案，從而使血糖得到較好的控制，最終減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。,,HbA1c在臨床中的應(yīng)用及最新進(jìn)展,HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)HbA1c作為DM診斷指標(biāo)的最新進(jìn)展,,,,2型糖尿病控制目標(biāo)－中國(guó)糖尿病指南

14、,,中國(guó)血糖持久控制現(xiàn)狀不佳,潘長(zhǎng)玉 中國(guó)區(qū)合作調(diào)查組.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè) 2005;25(3):174-8.,2003年對(duì)華北、華東、華西、東北共30家具有專(zhuān)科糖尿病中心的醫(yī)院2700名被調(diào)查者,僅11.5%的患者HbA1C達(dá)標(biāo),中國(guó)已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)病率國(guó)家僅次于印度,中國(guó)2004年及2006年的調(diào)研均提示僅1/4患者達(dá)到A1C≤6.5%,不能達(dá)標(biāo)的主要原因,不恰當(dāng)?shù)娘嬍臣斑\(yùn)動(dòng)缺乏對(duì)新的治療藥物的了解藥物選擇不當(dāng)治

15、療手段相對(duì)保守?fù)?dān)心藥物副作用病人治療順應(yīng)性差（擅自停藥等）基層保健系統(tǒng)不完善不能及時(shí)合理的監(jiān)測(cè)血糖,中國(guó)血糖持久控制現(xiàn)狀不佳,“諾和諾德IMPROVE國(guó)際研究”的最新結(jié)果顯示： -在中國(guó)，只有1/4的醫(yī)師認(rèn)識(shí)到糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的重要標(biāo)準(zhǔn) -51％的患者未聽(tīng)說(shuō)過(guò)糖化血紅蛋白，10％以上的醫(yī)師每年對(duì)患者進(jìn)行的糖化血紅蛋白檢測(cè)不到一次,醫(yī)師的重視程度不夠,醫(yī)生對(duì)HbA1c的認(rèn)識(shí)將顯著影響DM療效,1989年在《

16、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一個(gè)相關(guān)研究240例糖尿病患者被分成兩組，每3個(gè)月檢測(cè)一次糖化血紅蛋白，其中一組醫(yī)生不了解患者糖化血紅蛋白值，而另一組醫(yī)生了解。,ADA推薦,第59屆美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)將HbA1c監(jiān)測(cè)的重大影響和胰島素問(wèn)世相提并論，將前者作為血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)所有糖尿病患者每年均應(yīng)至少常規(guī)測(cè)定HbA1c兩次血糖控制不好或更改治療方案時(shí)，應(yīng)該每2-3個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c,小 結(jié),目前糖尿病患者的血糖

17、達(dá)標(biāo)率與ADA、 IDF、CDA所設(shè)定的治療目標(biāo)仍有很大的差距血糖不能達(dá)標(biāo)的主要原因在于保守的治療方案以及未及時(shí)和合理監(jiān)測(cè)血糖對(duì)醫(yī)師相關(guān)意識(shí)的培養(yǎng)、對(duì)患者的教育和經(jīng)常性的HbA1c檢測(cè)，會(huì)對(duì)實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制起到促進(jìn)作用,,HbA1c在臨床中的應(yīng)用及最新進(jìn)展,HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)HbA1c作為DM診斷指標(biāo)的最新進(jìn)展,,糖尿病血糖控制指南： HbA1C,ADA (US)1Hb

18、A1c < 7%,IDF (Europe)3HbA1c ? 6.5%,CDA (Canada)4HbA1c ? 7%,NICE (UK)5HbA1c 6.5–7.5%,AACE (US)2HbA1c ? 6.5%,,,,,,,,,ALAD (Latin America)6HbA1c < 6–7%,,APPG (Asia Pacific)7HbA1c < 6.5%,Australia8HbA1c ? 7%,

19、,1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 3European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 1

20、6:716–730. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.7As

21、ian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8NSW Health Department. 1996.,最新的研究證明，在降壓、降脂和阿斯匹林使用的情況下，過(guò)分強(qiáng)調(diào)血糖控制達(dá)標(biāo)對(duì)患者并無(wú)益處。 而實(shí)際上，既要控制血糖又要防止低血糖發(fā)生，這兩點(diǎn)是魚(yú)與熊掌不可兼得的。要想控制好血糖就不可避免低血糖事件多發(fā)。低血糖事件會(huì)加重心血管風(fēng)險(xiǎn)，

22、而70％的糖尿病患者是死于大血管病變的。 對(duì)于老年人而言，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)一直都是放寬的，糖化血紅蛋白在7.0％左右就可以了。,爭(zhēng)論：糖化血紅蛋白是控制在6.5％還是7.0％？,中國(guó)強(qiáng)化控制血糖達(dá)標(biāo)---“十點(diǎn)建議”,1. 將理想的血糖控制目標(biāo)定義為HbA1c9%，則應(yīng)立即給予聯(lián)合治療或注射胰島素9. 用不同作用機(jī)制的口服抗糖尿病藥物來(lái)進(jìn)行聯(lián)合治療10. 聯(lián)合多學(xué)科在相同的理念下分工協(xié)作，努力讓病人得到良好的 血糖控制，

23、實(shí)現(xiàn)糖尿病的管理目標(biāo)*注：在無(wú)法監(jiān)測(cè)HbA1c 時(shí)，可用空腹血糖< 110 mg/dl (6.0 mmol/l)來(lái)替代,S.Del Prato, et al, Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345-1355,及時(shí)調(diào)整方案/定期監(jiān)測(cè)HbA1c------直至控制達(dá)標(biāo),診斷,生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療,HbA1c ? 7%,NO,YES,加基礎(chǔ)胰島素 ? 療效最佳,加磺脲類(lèi)

24、 ? 比較經(jīng)濟(jì),加格列酮類(lèi) ? 無(wú)低血糖,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮類(lèi),胰島素強(qiáng)化,加基礎(chǔ)胰島素,加磺脲類(lèi),HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍 ± 格列酮類(lèi),,,,,,加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化,,,,,,,,,,,STEP 1,STEP 2,,,,STEP 3,OR,OR,

25、Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21,每3個(gè)月測(cè)定 HbA1c 直到HbA1c <7%, 以后最少每6個(gè)月測(cè)定一次,,總結(jié),定期和嚴(yán)格的血糖監(jiān)測(cè)是控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)HbA1c代表了患者整體血糖控制水平嚴(yán)格的HbA1c控制意味著更少的并發(fā)癥發(fā)生率ADA/EASD推薦以HbA1c的控制水平作為調(diào)整 治療方案的基礎(chǔ),,,HbA1c在臨床中的應(yīng)

26、用及最新進(jìn)展,HbA1c測(cè)定的臨床意義HbA1c達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀及原因HbA1c臨床監(jiān)測(cè)及目標(biāo)HbA1c作為DM診斷指標(biāo)的最新進(jìn)展,,糖尿病診斷現(xiàn)狀,約有1/3的糖尿病人被漏診。不能及時(shí)診斷，超過(guò)25％的新診斷糖尿病病人，已經(jīng)患有糖尿病的視網(wǎng)膜病或微量白蛋白尿癥一般的體檢病人只檢測(cè)空腹血糖，而僅測(cè)空腹血糖漏診率高達(dá)八成很多病人是因?yàn)椴l(fā)癥出現(xiàn)后才發(fā)現(xiàn)糖尿病的，這種情況很常見(jiàn)。,,2010年1月，ADA正式批準(zhǔn)HbA1c指標(biāo)用于篩查

27、與診斷糖尿病,,ADA 2010年糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 1）血紅蛋白A1c水平≥6.5%*。或  2）FPG≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)。空腹定義為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入*?；?#160; 3）口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)*。或  4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 

28、; *在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3,新,Diabetes Care 2010[suppl 1]:S11-S61,選擇HbA1c指標(biāo)的原因,HbA1c檢測(cè)如今已高度標(biāo)準(zhǔn)化 HbA1c與視網(wǎng)膜病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這與在FPG和2h餐后血糖閾值的發(fā)現(xiàn)相似 HbA1c結(jié)果較血糖檢測(cè)更為穩(wěn)定HbA1c檢測(cè)不需要空腹，使糖尿病篩查更方便，更方便的檢測(cè)方法(A1c)的更廣泛應(yīng)用事實(shí)上可能發(fā)現(xiàn)更多的患者,HbA1c用于篩查與診斷

29、糖尿病的優(yōu)點(diǎn),與FPG和餐后2小時(shí)血糖（2HPG）相比，HbA1c具有①檢測(cè)方法已標(biāo)化，比血糖檢測(cè)穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)?。虎趥€(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%~15%）；③不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動(dòng)的影響；④無(wú)需空腹或特定時(shí)間取血，檢測(cè)更便捷；⑤血中濃度在取血后保持相對(duì)穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降）； ⑥HbA1c與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性至少與血糖和糖尿病并發(fā)癥

30、的相關(guān)性一致，而且HbA1c是目前評(píng)價(jià)血糖控制的金指標(biāo)。,FPG/2hPG/HbA1c的水平與視網(wǎng)膜并發(fā)癥的相關(guān)性類(lèi)似,Diabetes Care1997；20：1183-1197,中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變與HbA1c的關(guān)系,,選擇HbA1c還是血糖？,ADA建議應(yīng)“優(yōu)先”應(yīng)用同一檢測(cè)方法 為作出診斷而欲進(jìn)行重復(fù)檢查的醫(yī)生仍應(yīng)堅(jiān)持每次均用同一種檢測(cè)方法，以免造成混亂 “杜絕將血糖標(biāo)準(zhǔn)與A1c標(biāo)準(zhǔn)相混合”,新,HbA1c數(shù)值來(lái)

31、歸類(lèi)糖尿病人群,HbA1c的6.5%水平作為糖尿病的診斷界值，HbA1c≥6.5%則表明已患糖尿病 將HbA1c水平為5.7%~6.4%的患者歸類(lèi)為“糖尿病高危人群” ADA推薦大多糖尿病患者的目標(biāo)為HbA1c水平≤7%,新,HbA1c在中國(guó)的應(yīng)用與檢測(cè)現(xiàn)狀,大醫(yī)院已將HbA1c作為DM的診斷參考指標(biāo) 小醫(yī)院： -糖化血紅蛋白測(cè)定尚未普及，許多基層單位甚至不具備測(cè)定條件 全國(guó) -沒(méi)有HbA1c檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范文件，對(duì)于