postesc 抗栓治療最新進(jìn)展

1、ESC 2017抗栓治療新進(jìn)展,本材料有效期至2019年3月4日 非廣告用途，僅供相關(guān)醫(yī)學(xué)人士參考,SACN.CLO.17.09.6198a,,前 言,ESC 歷來(lái)都是全球心血管和健康領(lǐng)域最具創(chuàng)新性的會(huì)議之一。2017年8月27日-8月31日，一年一度的ESC年會(huì)在西班牙巴塞羅那隆重召開(kāi)，約32700多名心血管領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者參與了此次學(xué)術(shù)盛宴。 本次會(huì)議上，抗栓治療領(lǐng)域有頗多熱點(diǎn)受到與會(huì)者關(guān)注。四大重要指南（AMI

2、-STEMI、DAPT、PAD、心臟瓣膜?。┲匕醢l(fā)布，CHANGE-DAPT、FAERS、COMPASS等多項(xiàng)研究結(jié)果的發(fā)布引起了與會(huì)者的關(guān)注。 ESC 2017上的新進(jìn)展為我們的臨床實(shí)踐帶來(lái)新的啟示與思考。,2017 ESC STEMI & DAPT指南更新,P2Y12抑制劑真實(shí)世界數(shù)據(jù),個(gè)體化抗栓策略的探索,1,2,3,Contents,目 錄,Borja Ibanez, et al. European Hear

3、t Journal (2017) 00, 1-66.,2017 ESC STEMI 指南更新要點(diǎn),直接PCI 圍手術(shù)期及術(shù)后的抗血小板治療：三種P2Y12抑制劑推薦級(jí)別均為 IA，建議于術(shù)后至少維持12個(gè)月,更新（TRITON-TIMI 38、PLATO）：氯吡格雷的推薦級(jí)別從2012版指南的 IC 上升至 IA新指南給予三種P2Y12抑制劑均為IA級(jí)別的推薦，并于PCI術(shù)后至少維持12個(gè)月,Borja Ibanez, et a

4、l. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,直接PCI 圍手術(shù)期及術(shù)后抗凝治療：推薦在抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療，依諾肝素的推薦級(jí)別由 IIb類(lèi)提升為 IIa類(lèi),Borja Ibanez, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,更新：常規(guī)依諾肝素治療的推薦級(jí)別由IIb類(lèi)提升為IIa類(lèi)；(ATOLL、meta分析)常規(guī)比伐蘆定治療

5、的推薦由I類(lèi)推薦降為IIa類(lèi)；（MATRIX、HEAT-PPCI）,Montalescot G, et al. Lancet. 2011;378:693-703.,ITT分析(意向治療分析)的臨床結(jié)局,RR=0.83，P=0.063,P=0.79,P=0.030,依諾肝素 vs 普通肝素主要終點(diǎn)有下降趨勢(shì)次要終點(diǎn)顯著降低大出血無(wú)差異臨床凈獲益更優(yōu),P=0.015,ATOLL研究ITT分析結(jié)果：依諾肝素用于STEMI患者直接PCI

6、抗凝，較普通肝素實(shí)現(xiàn)更佳臨床凈獲益,ATOLL研究是一個(gè)在STEMI患者行急診PCI時(shí)對(duì)比兩種抗凝劑的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)。研究共納入了910名患者，在行冠脈造影前將患者隨機(jī)分為依諾肝素組和普通肝素組，隨訪(fǎng)30天。,ATOLL研究Per-Protocol分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)：依諾肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝優(yōu)于普通肝素——降低缺血終點(diǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn),完全遵循治療方案分析的臨床結(jié)局,Collet JP et al. Am J Cardi

7、ol 2013;112:1367-1372.,P=0.012,P=0.050,P=0.003,P<0.0001,ATOLL研究是一個(gè)在STEMI患者行急診PCI時(shí)對(duì)比兩種抗凝劑的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)。研究共納入了910名患者，在行冠脈造影前將患者隨機(jī)分為依諾肝素組和普通肝素組，隨訪(fǎng)30天。,薈萃分析：ACS PCI 患者中（尤其STEMI 直接PCI），依諾肝素相比UFH具有更好的療效和安全獲益,Silvain J, et al.

8、 BMJ. 2012 Feb 3;344:e553.,一項(xiàng)在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和安全性 的薈萃分析，納入了23項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治療的患者； 11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI的患者。結(jié)果顯示：23項(xiàng)研究，30 966例患者的薈萃分析顯示，與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率3

9、4%，降低心梗并發(fā)癥25%，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)20%，尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。,MATRIX （比伐盧定vs.肝素）：與普通肝素相比，比伐盧定并未降低主要不良心臟事件（MACE），應(yīng)用比伐盧定治療的患者出血并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高,兩組MACE事件發(fā)生率無(wú)差異,比伐盧定組BARC嚴(yán)重出血顯著降低,比伐盧定組支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高,Valgimigli M, et al. N En

10、gl J Med. 2015 Sep 10;373(11):997-1009.,兩組的GPI應(yīng)用比例：比伐盧定組 4.6% vs. UFH組（25.8%）,MATRIX研究：與普通肝素相比，比伐盧定未降低主要不良心臟事件，但增加支架內(nèi)血栓的發(fā)生,該研究采用2×2析因設(shè)計(jì)，旨在探討以比伐盧定為基礎(chǔ)或以普通肝素為基礎(chǔ)的抗凝治療在行PCI治療的患者中的應(yīng)用效果，并確定PCI患者的最佳入徑方法是經(jīng)股動(dòng)脈還是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，共納入7213

11、例計(jì)劃行PCI的ACS患者。,HEAT-PPCI研究：比伐盧定MACE事件顯著高于UFH，兩組大出血發(fā)生率相當(dāng),P=0.01,UFH組絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降3% ，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降52%,Shahzad A, et al. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1849-58.,P=0.59,,,主要療效和安全終點(diǎn),從MACE事件組成看：再發(fā)心梗和計(jì)劃外罪犯病變血運(yùn)重建對(duì)MACE發(fā)生率差異貢獻(xiàn)最大比伐盧定支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯

12、著高于UFH,溶栓患者抗栓治療：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為IA推薦，依諾肝素優(yōu)于普通肝素IA推薦,*患者應(yīng)用氯吡格雷48小時(shí)后，對(duì)于備行PCI的患者可考慮替換為普拉格雷或替格瑞洛（Ⅱb）,Borja Ibanez, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,ExTRACT-TIMI 25研究：依諾肝素用于STEMI患者溶栓治療，顯著減少死亡和非致死性再梗,該研究在48個(gè)國(guó)家進(jìn)行、采用雙

13、盲設(shè)計(jì)，對(duì)比了依諾肝素和普通肝素療效和安全性。共納入2萬(wàn)多例急性STEMI患者。結(jié)果顯示： 與UFH相比，依諾肝素顯著降低30天主要終點(diǎn)事件發(fā)生率達(dá)17%。 關(guān)于安全性方面：盡管依諾肝素增加出血發(fā)生率，但權(quán)衡療效和安全性后，依諾肝素較UFH有更佳臨床凈獲益。 因此，在2007年美國(guó)FDA基于該研究良好的臨床凈獲益結(jié)果，批準(zhǔn)了依諾肝素用于STEMI溶栓抗凝治療的適應(yīng)證。,死亡/復(fù)發(fā)性非致死性MI的累積發(fā)生率,發(fā)生率（%）,普通肝素：

14、12%,依諾肝素：9.7%,隨機(jī)后的天數(shù),ExTRACT-TIMI 25 Investigators.N Engl J Med. 2006 ;354(14):1477-88.,Borja Ibanez, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,STEMI后長(zhǎng)期維持抗栓治療：推薦雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制劑）治療12個(gè)月,不推薦替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和口服抗凝藥聯(lián)

15、用,2017 ESC DAPT 指南更新要點(diǎn),Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,行PCI的穩(wěn)定型冠心?。郝冗粮窭茁?lián)合阿司匹林治療6個(gè)月，無(wú)出血并發(fā)癥、出血風(fēng)險(xiǎn)低但栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的穩(wěn)定冠心病患者，應(yīng)考慮進(jìn)行DAPT>6個(gè)月、≤30個(gè)月,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017)

16、 0, 1-48.,ACS患者：推薦使用P2Y12抑制劑預(yù)治療，溶栓患者優(yōu)選氯吡格雷,ACS 患者P2Y12抑制劑的選擇,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,ACS患者無(wú)論是否PCI：推薦P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0,

17、 1-48.,對(duì)于具有口服抗凝藥指征的ACS患者，氯吡格雷是唯一推薦的P2Y12抑制劑,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,基于疾病類(lèi)型、治療方式和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的P2Y12抑制劑和DAPT時(shí)程,,高出血風(fēng)險(xiǎn)定義為DAPT治療期間自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增加（如，PRECISE-DAPT ≥25分）,Marco Valgimigli, et al.

18、European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,考慮使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)評(píng)估不同DAPT療程的獲益和風(fēng)險(xiǎn),考慮使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)評(píng)估不同DAPT療程的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（∥b，A）,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,指南關(guān)鍵信息總結(jié),,,,,,,,,DAPT 時(shí)程,藥物選擇,啟動(dòng)時(shí)機(jī),特定患者,無(wú)論ACS患者接受何種方式的

19、血運(yùn)重建，默認(rèn)DAPT時(shí)程是12個(gè)月,無(wú)論置入哪種金屬支架，穩(wěn)定型冠心病患者PCI后的DAPT時(shí)程都應(yīng)是1~6個(gè)月,DAPT的時(shí)程應(yīng)基于患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，而非支架類(lèi)型,具有口服抗凝指征的患者，三聯(lián)抗栓時(shí)僅推薦氯吡格雷,對(duì)PCI后的穩(wěn)定型冠心病、需要OAC及對(duì)替格瑞洛或普拉格雷禁忌的ACS患者，指南推薦默認(rèn)的P2Y12抑制劑是氯吡格雷,推薦替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非有禁忌證,啟動(dòng)P2Y12抑制劑的時(shí)機(jī)取決于具體的藥

20、物和具體的疾病類(lèi)型,男性或女性、有或無(wú)糖尿病的患者均推薦采用相似的DAPT治療模式和療程,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,2017 ESC STEMI & DAPT指南更新,P2Y12抑制劑真實(shí)世界數(shù)據(jù),個(gè)體化抗栓策略的探索,1,2,3,Contents,目 錄,FDA FAERS 真實(shí)世界報(bào)告：3種P2Y12抑制劑的不良事件比較,

21、Victor Serebruany, et al. Annual adverse event profiles after clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.Victor Serebruany, et al. Mo

22、rtality after oral platelet P2Y12 inhibitors in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.,PRR：是暴露于某一藥物的所關(guān)注事件與所有事件之比除以未暴露于該藥的所關(guān)注事件與所有事件之比。ROR：是暴露于某一藥物的所關(guān)注事件與其他所有事件之比除以未暴露于該藥的

23、所關(guān)注事件與其他所有事件之比。,不良事件發(fā)生率,2015年度數(shù)據(jù)顯示替格瑞洛的全因死亡率較氯吡格雷顯著更高（14.7% vs. 8.7%，P<0.0001）與氯吡格雷相比，替格瑞洛血栓性不良事件（ROR=2.57；PRR=2.46；χ2=112.0；P=3.658×10–26）和死亡（ROR=1.79；PRR=1.68；χ2=86.3 ；P=1.52e–20）風(fēng)險(xiǎn)更高普拉格雷的出血事件風(fēng)險(xiǎn)占所有不良事件比例

24、為44.8%，較氯吡格雷和替格瑞洛更高,在所有不良事件中，氯吡格雷和普拉格雷的全因死亡、心臟和血栓性事件占比更低,Victor Serebruany, et al. Annual adverse event profiles after clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting S

25、ystem. Presented at 2017 ESC.Victor Serebruany, et al. Mortality after oral platelet P2Y12 inhibitors in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.,2015年替格瑞洛的全因死亡、心臟和血栓性不良事件較

26、氯吡格雷更常見(jiàn),,在總體死亡方面，F(xiàn)DA 報(bào)告替格瑞洛發(fā)生率顯著高于氯吡格雷和普拉格雷,FAERS數(shù)據(jù)庫(kù)中口服P2Y12抑制劑的總體死亡事件,總體死亡發(fā)生率（%）,*,#,*與替格瑞洛比較，P=0.018；#與替格瑞洛比較，P<0.0001；,在整個(gè)FAERS數(shù)據(jù)庫(kù)中，替格瑞洛相關(guān)死亡率為12.4%，相比之下氯吡格雷（11.6%；PRR=1.069；ROR=1.079；χ2=5.59；P=0.018）和普拉格雷（8.4%；PR

27、R=1.476；ROR=1.543；χ2=71.35；P≤0.0001）相關(guān)死亡均更少,Victor Serebruany, et al. Mortality after oral platelet P2Y12 inhibitors in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.,PEGASUS、PHIL

28、O、SOCRATES 和EUCLID研究并未顯示出與PLATO研究一致的死亡獲益,4. Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.5. Hiatt WR, et al. N Engl J Med. 2017 Jan 5;376(1):32-40.,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):

29、1045-57.2. Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800.3. Goto S, et al. Circ J. 2015;79(11):2452-60.,結(jié)論和思考,,FAERS整體數(shù)據(jù)和2015年度數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果一致表明，替格瑞洛相關(guān)死亡率顯著高于氯吡格雷和普拉格雷。這與既往PLATO研究結(jié)果并不一致，而后期PEGASUS、PHILO、SOCRATES和

30、EUCLID研究在不同人群中均未顯示替格瑞洛較氯吡格雷或阿司匹林能夠降低死亡率。Serebruany Victor教授認(rèn)為，F(xiàn)AERS數(shù)據(jù)庫(kù)在一定程度上反映了真實(shí)世界的情況，研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛死亡率較氯吡格雷和普拉格雷明顯升高，心臟和缺血不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增高。FAERS研究提示臨床研究者和實(shí)踐者，也許應(yīng)更加重視真實(shí)世界的數(shù)據(jù)，而非僅僅是臨床試驗(yàn)。期待未來(lái)更多研究數(shù)據(jù)來(lái)探索這一問(wèn)題。,背景：基于PLATO研究結(jié)果，當(dāng)前歐洲指南推薦，所

31、有ACS患者行雙抗治療時(shí)，替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷。然而，在PLATO研究中，約35%的患者未行PCI治療，且行PCI的患者則使用裸金屬支架或第一代藥物洗脫支架。當(dāng)前臨床中，大多數(shù)患者使用新一代藥物洗脫支架，進(jìn)一步改善了臨床結(jié)局。目的：評(píng)估在“新指南”的指導(dǎo)下，真實(shí)世界中ACS患者使用新一代藥物洗脫支架時(shí)，基于替格瑞洛的DAPT治療對(duì)臨床結(jié)局的影響研究設(shè)計(jì)：真實(shí)世界觀察性研究，1年隨訪(fǎng),C von Birgelen. Clopidogr

32、el or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT. Presented at 2017 ESC.,CHANGE DAPT 研究：使用新一代DES的ACS患者氯吡格雷與替格瑞洛臨床結(jié)局比較,氯吡格雷相比替格瑞洛具有更佳的臨床凈獲益,氯吡格雷治療相比替格瑞洛，

33、顯著降低凈不良臨床和腦血管事件【5.1% vs. 7.8%，HR傾向性評(píng)分匹配=1.75（1.20-2.55），P=0.003】,C von Birgelen. Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT. Presented at

34、2017 ESC.,替格瑞洛相比氯吡格雷，顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，但并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn),替格瑞洛相比氯吡格雷，顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)【2.7% vs. 1.2%，HR傾向性評(píng)分匹配=2.75，P=0.003】，但并未明顯降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。,C von Birgelen. Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Gener

35、ation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT. Presented at 2017 ESC.,敏感性分析顯示，替格瑞洛1年的大出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷,C von Birgelen. Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stent

36、s: CHANGE DAPT. Presented at 2017 ESC.,經(jīng)傾向性評(píng)分匹配的敏感性分析,氯吡格雷組877例（86.9%）、替格瑞洛組894例（84.9%）患者納入敏感性分析,結(jié)論和啟示,,在使用新一代DES行PCI的ACS患者中，遵循指南指導(dǎo)、基于替格瑞洛的DAPT方案增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)（增加大出血、無(wú)缺血事件獲益）。盡管替格瑞洛治療的患者更多經(jīng)橈動(dòng)脈入路、更少使用 GP IIb/IIIa 拮抗劑且處方更多的PPI

37、，其大出血風(fēng)險(xiǎn)仍然增加。替格瑞洛在缺血事件上無(wú)獲益可能與患者使用新一代DES有關(guān)。同時(shí)在真實(shí)世界中，可能由于不良反應(yīng)導(dǎo)致藥物依從性差。該研究提示，在新一代DES的背景下，PCI患者的支架內(nèi)血栓和再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，基于獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡考慮，氯吡格雷可能是較替格瑞洛更適用于使用新一代DES的PCI患者的抗栓選擇。,2017 ESC STEMI & DAPT指南更新,P2Y12抑制劑真實(shí)世界數(shù)據(jù),個(gè)體化抗栓策略的探索

38、,1,2,3,Contents,目 錄,TROPICAL-ACS,RE-DUAL PCI,COMPASS,背景：既往TRITON­-TIMI 38 研究提示，隨時(shí)間進(jìn)展，PCI后長(zhǎng)期使用強(qiáng)效P2Y12抑制劑普拉格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。需要選擇與疾病發(fā)展階段相適應(yīng)的抗血小板藥物，而目前降階治療的安全性尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)目的：評(píng)估抗血小板藥物降階治療策略在行PCI ACS肌鈣蛋白陽(yáng)性患者中的價(jià)值研究設(shè)計(jì)：歐洲多中心、隨機(jī)臨床試

39、驗(yàn)，隨訪(fǎng)12個(gè)月主要終點(diǎn)：缺血和出血復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益）（12個(gè)月心血管死亡、心梗、非致死性卒中和BARC≥2級(jí)出血）,* 所有患者接受阿司匹林治療（推薦劑量：100mg/d）,Sibbing D, et al. Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32155-4.,TROPICAL-ACS 研究：抗血小板降階治療策略（普拉格雷→氯吡格雷）的療效和安全性評(píng)估,普

40、拉格雷換用氯吡格雷方案的獲益不劣于普拉格雷長(zhǎng)期方案,降階治療組和對(duì)照組的缺血和出血復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為7%和9%，【P非劣效性=0·0004；HR= 0.81(0.62-1.06)，P優(yōu)效性=0.12)】,降階治療組相比對(duì)照組，不增加心血管死亡、心梗和卒中復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)【 HR=0.77(0·48-1.21); P非劣效性=0·0115】,Sibbing D, et al. Lancet. 2017 Aug 2

41、5. pii: S0140-6736(17)32155-4.,普拉格雷換用氯吡格雷較持續(xù)普拉格雷治療，具有降低出血事件的趨勢(shì),降階治療組和對(duì)照組的BARC ≥2級(jí)出血事件發(fā)生率分別為5%和6%【HR=0.82(0.59-1.13]， P=0.23】,降階治療組和對(duì)照組的所有出血事件（ BARC 1-5級(jí)）發(fā)生率分別為9%和11%【HR=0.83(0.65-1.06]， P=0.14】,Sibbing D, et al. Lancet.

42、 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32155-4.,TOPIC研究對(duì)2014年3月至2016年4月行PCI的645例ACS患者進(jìn)行分析，患者接受阿司匹林+1種新型P2Y12受體拮抗劑治療1個(gè)月而無(wú)不良事件。1個(gè)月后，被隨機(jī)分為轉(zhuǎn)換雙抗治療組（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg，322例）或不改變雙抗治療組（繼續(xù)原方案，323例）。 研究設(shè)計(jì)：開(kāi)放標(biāo)簽、單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)主要終點(diǎn)：死

43、亡、緊急血運(yùn)重建、卒中和BARC≥2級(jí)出血復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)：組成主要終點(diǎn)的各事件、所有BARC出血、TIMI出血,轉(zhuǎn)換治療前，43%的患者應(yīng)用替格瑞洛，57%應(yīng)用普拉格雷。除合用PPI抑制劑比例和EF指標(biāo)外，兩組患者的其他臨床特征基線(xiàn)水平無(wú)差異。96%的患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，91%置入DES。轉(zhuǎn)換雙抗治療組與不改變雙抗治療組患者的冠脈病變及支架類(lèi)型無(wú)差異。,隨訪(fǎng)1年,Cuisset T, et al. Eur Heart J. 20

44、17 May 16. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175.,TOPIC 研究介紹,TOPIC研究結(jié)果：轉(zhuǎn)換雙抗治療降低缺血事件及出血風(fēng)險(xiǎn),研究顯示，轉(zhuǎn)換雙抗治療組的主要終點(diǎn)（ ACS后1年內(nèi)心血管死亡、緊急血運(yùn)重建、卒中和BARC≥2級(jí)出血的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率顯著低于不改變雙抗治療組（13.4% vs. 26.3%，HR=0.48，P＜0.01）。 不改變雙抗治療組和轉(zhuǎn)換雙抗治療組的任何缺血事件發(fā)生率無(wú)顯著差

45、異（11.5% vs. 9.3%，P=0.36），但轉(zhuǎn)換雙抗治療組的BARC≥2出血事件發(fā)生率顯著降低（4.0% vs. 14.9%，HR=0.30，P＜0.01），所有BARC出血事件發(fā)生率亦顯著降低（9.3% vs. 23.5%，HR=0.39，P＜0.01）。 亞組分析顯示，轉(zhuǎn)換雙抗治療策略在STEMI、NSTEMI患者中均具有臨床獲益趨勢(shì)。,Cuisset T, et al. Eur Heart J. 2017 May 16

46、. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175.,結(jié)論和啟示,,TROPICAL-ACS研究顯示普拉格雷換用氯吡格雷方案的臨床凈獲益（12個(gè)月心血管死亡、心梗、非致死性卒中和BARC≥2級(jí)出血）不劣于普拉格雷長(zhǎng)期方案，且具有降低出血事件的趨勢(shì)。既往的TOPIC 研究也顯示轉(zhuǎn)換雙抗治療組（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg）較不改變雙抗治療組（阿司匹林+新型P2Y12受體拮抗劑）主要終點(diǎn)（ ACS后1年內(nèi)心血管死亡、緊

47、急血運(yùn)重建、卒中和BARC≥2級(jí)出血的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率顯著低于不改變雙抗治療組，且轉(zhuǎn)換雙抗治療組的BARC≥2出血事件發(fā)生率顯著降低。提示對(duì)于起始使用了新型P2Y12 抑制劑（普拉格雷或替格瑞洛）治療的患者，短期使用后換用氯吡格雷，相比12個(gè)月持續(xù)使用普拉格雷或替格瑞洛，具有較好的有效性和安全性。提供了ACS患者PCI術(shù)后一種靈活且安全的個(gè)體化抗血小板方案。,目的：評(píng)估房顫患者PCI術(shù)后使用達(dá)比加群聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓治療是

48、否優(yōu)于華法林、阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑的三聯(lián)抗栓治療。研究設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性、事件-驅(qū)動(dòng)、臨床Ⅲb期、開(kāi)放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)、隨機(jī)對(duì)照研究主要終點(diǎn)：首次發(fā)生 ISTH（國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)）定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生。次要終點(diǎn)：死亡或血栓事件復(fù)合終點(diǎn),1從第12個(gè)月開(kāi)始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或換成ASA（≤100mg qd），由研究者決定2置入BMS的患者在1個(gè)月后停用阿司匹林，置入DES的

49、患者在3個(gè)月后停用阿司匹林。,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,RE-DUAL PCI 研究：行PCI的房顫患者，達(dá)比加群+P2Y12抑制劑 vs. 華法林三聯(lián)治療,達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療顯著降低主要出血風(fēng)險(xiǎn),達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療在降低主要終點(diǎn)方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR= 0.72（0.58-0.88

50、）；P非劣效性<0.001】,達(dá)比加群110mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián),達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療在降低主要終點(diǎn)方面（發(fā)生 ISTH定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生）優(yōu)于華法林三聯(lián)治療【HR=0.52（0.42-0.63）; P非劣效性<0.001; P優(yōu)效性<0.001】,達(dá)比加群150mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián),Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27.

51、 doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血風(fēng)險(xiǎn),無(wú)論達(dá)比加群110mg 或150mg 雙聯(lián)治療，相比華法林三聯(lián)治療，均可顯著降低ISTH大出血風(fēng)險(xiǎn),ISTH大出血發(fā)生率（%）,達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療（n=981）,華法林三聯(lián)治療（n=981）,達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療（n=763）,華法林三聯(lián)治療（n=764）,Cannon CP, et al.

52、N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,達(dá)比加群雙聯(lián)治療在死亡、血栓栓塞事件和計(jì)劃外血運(yùn)重建方面不劣于華法林三聯(lián)治療,達(dá)比加群雙聯(lián)治療在死亡、血栓栓塞事件和非計(jì)劃性血運(yùn)重建發(fā)生方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR=1.04（0.84-1.29）；P非劣效性=0.005】,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 1

53、0.1056/NEJMoa1708454.,結(jié)論和思考,,2017 ESC指南對(duì)于具有口服抗凝藥指征的ACS患者，考慮進(jìn)行阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月以上，最長(zhǎng)6個(gè)月。不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為聯(lián)合阿司匹林和口服抗凝藥的三聯(lián)抗栓選擇。WOEST，PIONEER AF-PCI， RE-DUAL PCI研究等，對(duì)于房顫患者PCI術(shù)后抗栓策略做了不同的探索。WOEST研究納入荷蘭和比利時(shí)15家心臟中心的573例長(zhǎng)期抗

54、凝且行PCI治療的患者，隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)，雙聯(lián)抗栓組（華法林+ 氯吡格雷）的出現(xiàn)事件（包括大出血和小出現(xiàn)）發(fā)生率較三聯(lián)抗栓組（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）顯著降低64%，且未增加支架血栓，卒中和心肌梗死等缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)PIONEER研究對(duì)于接受PCI的房顫患者，小劑量利伐沙班（15mg QD）＋P2Y12抑制劑和極小劑量利伐沙班（2.5mg BID）+DAPT治療較傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療（VKA+DAPT治療）顯著降低出血事件發(fā)生率，且療效相當(dāng)

55、RE-DUAL PCI 研究對(duì)于行PCI的房顫患者進(jìn)行了研究，達(dá)比加群聯(lián)合1種P2Y12抑制劑較華法林三聯(lián)治療顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，在整體血栓栓塞事件上具有非劣效性。該達(dá)比加群雙聯(lián)方案，提供了PCI后房顫患者抗栓管理更多的思路對(duì)于房顫患者PCI術(shù)后抗栓策略的不斷探索，為未來(lái)研究及臨床實(shí)踐提供更多的思路。,背景：阿司匹林用于心血管事件二級(jí)預(yù)防可以使心血管不良事件降低19%的，但每年仍有5%到10%的患者會(huì)再發(fā)心血管事件。華法林聯(lián)合或不聯(lián)合

56、阿司匹林在療效上雖優(yōu)于阿司匹林，但也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血。目的：評(píng)估利伐沙班單藥或聯(lián)合阿司匹林在心血管二級(jí)預(yù)防方面是否優(yōu)于單用阿司匹林研究設(shè)計(jì)：Ⅲ期、多中心、事件-驅(qū)動(dòng)、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)：心梗、卒中、心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)：致死性出血、重要器官的癥狀性出血、手術(shù)部位出血需再次手術(shù)和出血導(dǎo)致住院的復(fù)合終點(diǎn),納入標(biāo)準(zhǔn)——確診CAD和/或PAD患者。CAD患者需同時(shí)滿(mǎn)足至少一項(xiàng)下述條件：年

57、齡≥65歲；或年齡＜65歲且至少兩支血管確診動(dòng)脈粥樣硬化病變或已接受血運(yùn)重建、或至少伴有另外兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)——高出血風(fēng)險(xiǎn)；1個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或有出血性或腔隙性卒中史；嚴(yán)重心衰；嚴(yán)重腎功能不全；需要雙抗治療、應(yīng)用其他非阿司匹林抗血小板治療或口服抗凝藥治療。等,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.,COMPASS 研究：

58、利伐沙班單藥或聯(lián)合阿司匹林的療效和安全性評(píng)估,主要療效終點(diǎn)：心梗、卒中、心血管死亡復(fù)合終點(diǎn),利伐沙班聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林，顯著降低心梗、卒中和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)【4.1% vs. 5.4%，HR（95%CI）=0.76（0.66-0.86），P<0.001】，全因死亡率也顯著降低 (3.4% vs. 4.1%, HR 0.82, P=0.01)。單用利伐沙班較單用阿司匹林并未顯著降低復(fù)合終點(diǎn)事件【HR（95%CI

59、）=0.90 (0.79–1.03)，P=0.12】,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.,相較于單用阿司匹林，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯著降低復(fù)合終點(diǎn)事件，而單用利伐沙班并未顯示出獲益,**與單用阿司匹林比較，P<0.001；#與單用阿司匹林比較，P<0.001,利伐沙班聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林顯著增加大出血發(fā)

60、生率【3.1% vs. 1.9%, HR=1.70 (1.40–2.05), P<0.001】。單用利伐沙班較單用阿司匹林也顯著增加大出血發(fā)生率。,*致死性出血，非致死性癥狀性顱內(nèi)出血，非顱內(nèi)的重要器官的非致死性癥狀性出血,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.,利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%,利伐沙班

61、聯(lián)合阿司匹林的臨床凈獲益顯著優(yōu)于單用阿司匹林,臨床凈獲益（%）,在臨床凈獲益方面，利伐沙班與阿司匹林聯(lián)合治療相比阿司匹林單藥仍有顯著獲益。單用利伐沙班無(wú)明顯凈獲益,*,#,*與單用阿司匹林比較，P<0.001；#與單用阿司匹林比較，P=0.36,臨床凈獲益：心血管死亡率、卒中、心梗、致死性出血或重要器官的癥狀性出血,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1

62、056/NEJMoa1709118.,結(jié)論和思考,,既往CHARISMA研究證實(shí)在確診心腦血管疾病 (CAD, CVD, 或 PAD) 的患者中，與單用阿司匹林比較，長(zhǎng)期氯吡格雷加ASA治療可使MI、卒中、或心血管死亡的相對(duì)危險(xiǎn)下降12.5% ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而重度出血無(wú)顯著增加。COMPASS 研究證實(shí)在穩(wěn)定型動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者中，低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯著降低復(fù)合終點(diǎn)事件，同時(shí)也顯著增加了大出血風(fēng)險(xiǎn)。單獨(dú)利伐沙班治