經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管

1、經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù),信陽(yáng)市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 蘆乙濱 主任醫(yī)師,歷史背景,有關(guān)氣管切開(kāi)術(shù)的最早記載見(jiàn)于Rigveda一書(shū)中, 它是公元前2000年一本宗教Hindu的書(shū) 有關(guān)氣管切開(kāi)術(shù)的操作方法可以追述到公元前3000年 埃及的木制繪畫(huà)，被發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)木制繪畫(huà),歷史背景,文藝復(fù)興時(shí)期 意大利由Antonio Musa Brasavola 成功實(shí)

2、施一例氣管切開(kāi)術(shù)后， 當(dāng)時(shí)多數(shù)外科醫(yī)生仍不敢進(jìn)行 這種氣管切開(kāi)術(shù),,Antonio Musa Brasavola (1500-1570),歷史背景,18世紀(jì)早期 1909年,Chevalier Jackson 使現(xiàn)代外科氣管切開(kāi)術(shù)實(shí)現(xiàn) 了標(biāo)準(zhǔn)化。,Chevalier Jackson (1865-1958),歷史背景,意大利padua大學(xué)的一位外科學(xué)教Sanctori

3、o　Sanctorius(1561-1636)，首次提出了經(jīng)皮氣 管切開(kāi)技術(shù),并在他的著作中對(duì)經(jīng)皮氣管切開(kāi) 技術(shù)作了描述，但他沒(méi)有親自實(shí)施此項(xiàng)技術(shù),歷史背景,1955年，Shelgen首次實(shí)施了經(jīng)皮氣管穿刺 置管術(shù),使氣道創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最小. Shelgen將一個(gè)扁口穿刺針刺入氣管內(nèi),并在 穿刺針的外面套了一個(gè)套管，然后將套管順 著穿刺針的方向送入氣管內(nèi) .,歷史背景,1969年，T

4、oye 和Weinstein通過(guò)套管安全地 將一種Seldinger導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)，并經(jīng)此通 路實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù) 作為一種生命急救技術(shù)得到了推廣 .,,氣管切開(kāi)是建立人工氣道的常用途徑之一。標(biāo)準(zhǔn)的外科氣切方法在1909年被Jackson確立以來(lái)，已有一百多年的歷史。自Ciaglia在1985年改進(jìn)了經(jīng)皮氣管切開(kāi)（造口）術(shù)（Percutaneoustracheostomy，PT）的30年來(lái)，經(jīng)皮擴(kuò)

5、張氣管切開(kāi)（造口）術(shù)（Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）以其操作方便，時(shí)間短，可在床旁操作，免入手術(shù)室及轉(zhuǎn)運(yùn)，出血量少，價(jià)格便宜等多種優(yōu)點(diǎn)，成為較傳統(tǒng)外科氣切更具吸引力的一種選擇。,,根據(jù)擴(kuò)張氣管前壁所采用的方法不同，PDT又可分為導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)（GWDF）、改良單步擴(kuò)張技術(shù)（Blue Rhino）、以及經(jīng)喉氣切技術(shù)（TLT）等。2001年，德國(guó)Rusch公司推出了一種新的PDT技術(shù)，

6、即經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開(kāi)（造口）術(shù)。這種技術(shù)是以一個(gè)帶有螺紋的錐形擴(kuò)張器，一次性旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管前軟組織及氣管壁。該技術(shù)于2002年底獲得中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證，得以在國(guó)內(nèi)合法使用。,PDT的優(yōu)點(diǎn),1909年JACKSON描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開(kāi)術(shù)一直沿用至今，其手術(shù)費(fèi)時(shí)、對(duì)術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）優(yōu)點(diǎn)： 1.可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床旁操作。 2.手術(shù)創(chuàng)傷小

7、，操作迅速、時(shí)間短：無(wú)需逐層切開(kāi)、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。 3.安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少。 4.操作時(shí)無(wú)需專職乎吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法。 5. 避免了危重病人長(zhǎng)期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 6.可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于危急重病人，ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程！,操作器械,,操作器械,,氣切套管,操作步驟,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部

8、下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,操作步驟,將氣管插管拔出至門(mén)齒18cm處,第四步：雙手配合將穿刺針及其套管插入氣管。確認(rèn)未刺及氣管插管，回抽可見(jiàn)氣體后，沿穿刺針?lè)较蛑萌胩坠懿纬┐提?第五步：沿套管送入導(dǎo)絲，再拔除套管 。,第六步：在導(dǎo)絲經(jīng)皮膚處的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2

9、.0厘米的橫切口。,第七步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁。,第八步：,將浸水活化潤(rùn)滑后的經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋入。擴(kuò)張器尖端略指向患者足端，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)逐漸擴(kuò)張氣管前軟組織和氣管前壁。邊旋轉(zhuǎn)邊略上提，由助手隨時(shí)確認(rèn)導(dǎo)絲能夠在擴(kuò)張器中自由滑動(dòng)，直至擴(kuò)張器旋入到穿刺深度后，逆時(shí)針旋出擴(kuò)張器。竇道內(nèi)未見(jiàn)明顯出血，且并未完全閉合。,第九步：沿導(dǎo)絲將氣切套管和其內(nèi)的插入擴(kuò)張器一起置入，就位后，取出插入擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，導(dǎo)絲無(wú)明顯彎曲及打折。將套囊充

10、氣并固定套管。,在使用中我們體會(huì)到該技術(shù)具有如下特點(diǎn)：,組織損傷相對(duì)較小，出血量少。該技術(shù)在擴(kuò)張中由于擴(kuò)張器持續(xù)壓迫創(chuàng)面，出血很少，即使在切皮時(shí)有少量出血，也都能在置入擴(kuò)張器后止住。而且取出擴(kuò)張器后仍然無(wú)出血。該技術(shù)的擴(kuò)張過(guò)程可控性較好。這是由于其擴(kuò)張過(guò)程是逐漸進(jìn)行的，并且擴(kuò)張器直徑與氣切套管吻合很好。擴(kuò)張后，該技術(shù)的造口可保持其形狀，相對(duì)不易閉合，這有利于置入氣切套管。,,.該技術(shù)的旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器具有親水性潤(rùn)滑涂層，浸水活化后可以減少與

11、組織的磨擦，可能也是損傷較小的原因之一。 該具有與氣切套管匹配的插入擴(kuò)張器，且彎曲度適中。插入擴(kuò)張器材料質(zhì)地較軟，頭部伸出氣切套管頭端1.5-2厘米，且頭部較尖，有親水潤(rùn)滑涂層。因此在插入時(shí)，顯得更為容易 。,需要注意事項(xiàng)：,（1）在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中必須隨時(shí)檢查導(dǎo)絲能在擴(kuò)張器中自由滑動(dòng)（可由助手執(zhí)行），以避免導(dǎo)絲受壓彎折繼而對(duì)后壁產(chǎn)生損傷；（2）穿刺和旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張時(shí)略指向足端，使容納旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器的空間延長(zhǎng)，并且使其尖端不直對(duì)氣管后壁；（3）旋轉(zhuǎn)時(shí)

12、輕輕提拉擴(kuò)張器，有報(bào)道這可以顯著降低后壁損傷發(fā)生率；（4）置入氣切套管時(shí)同樣需注意不可使用暴力，以免發(fā)生損傷。,總結(jié)：,PDT方法的出現(xiàn)使得過(guò)去并不精通傳統(tǒng)氣切手術(shù)的醫(yī)生有了親自執(zhí)行氣管切開(kāi)手術(shù)的可能。但是正因如此，相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)和術(shù)者的謹(jǐn)慎操作更顯重要，尤其是在無(wú)支氣管鏡監(jiān)視指導(dǎo)的情況下，操作更應(yīng)小心謹(jǐn)慎，不能盲目追求速度。旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器是擴(kuò)張方式的一個(gè)革新，它具有自身的優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足，尤其是在無(wú)支氣管鏡輔助時(shí)，還有很大的改進(jìn)空間