支氣管擴(kuò)張肺膿腫2016

1、支 氣 管 擴(kuò) 張 癥（Bronchiectasis）Pulmonary & Critical Care Medicine Fang PingMay 24th, 2016,Normal Airway Anatomy,Chronic inflammation (Bacteria or Tuberclosis) -- Abnormal and permanent dilatation of bronchi

2、,概念(Definition)—“化膿性炎癥”,感染 阻塞 炎癥 破壞 擴(kuò)張中等大小的近端支氣管異常擴(kuò)張Abnormal dilatation of medium-sized airways多見于兒童和青年,女性多于男性慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血(Chronic cough, thick and purulent sputum, hemoptysis)發(fā)病率逐漸降低,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制（

3、Etiology and Pathogenesis）,1.主要病因—感染因素,嬰幼兒支氣管細(xì)，管壁發(fā)育薄弱，麻疹、百日咳、反復(fù)感染 破壞平滑肌和彈性纖維，失去支撐支氣管炎癥，黏膜充血、水腫，分泌物阻塞，引流不暢刺激性腐蝕性氣體（氨氣）吸入→支氣管損傷支氣管曲菌感染→曲菌肉芽腫形成,Cylindrical and focal,Infection,Tuberculosis,Operation,2.主要病因—支氣管器質(zhì)性阻塞腔內(nèi)

4、腫瘤、異物腔外腫大淋巴結(jié) 壓力增高、引流不暢,3. 主要病因—支氣管外部的牽拉作用慢性炎癥結(jié)核 纖維組織牽拉,4. 少見病因—先天及遺傳因素。卡特金納綜合征（kartagener syndrome）囊性纖維化（cystic fibrosis）先天性低丙種球蛋白血癥先天性肺血管發(fā)育畸形,,纖毛功能缺陷：支擴(kuò)+鼻竇炎+內(nèi)臟轉(zhuǎn)位

5、 （Kartagener’s Syndrome）,Cystic and diffuse,Ciliary dysfunction,Primary Ciliary Disorders（Kartagener Syndrome）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、SLE、HIV、黃甲綜合征、心肺移植術(shù)后,5. 少見病因--全身性疾病,Abnormal immune function,Cystic and diffuse,IBD-----

6、-Mahadeva R, Walsh G, Flower C.D.R, et al. Eur Respir J 2000; 15: 41-48.,Rheumatoid Arthritis------Wilczynska MM, Condliffe AM, McKeon DJ.Respir Care. 2013 Apr;58(4):694-701.,HIV,病理（Pathology）,1. 好發(fā)部位----segmental or sub

7、segmental bronchi　　　　　　　　 （區(qū)別于肺氣腫）上葉后段、下葉背段：（Upper lobes）TB下葉：（Lower lobes）left >right左肺下葉和左舌葉： （left lower lobe and lingual lobe）右肺中葉：（middle lobe of right lung）,柱狀、囊狀、不規(guī)則形 （ Cylindrical and / or cystic

8、）粘膜表面慢性潰瘍，柱狀上皮鱗狀化生，粘液腺增生、分泌增加，管壁肌肉、軟骨及彈性纖維破壞，纖維組織代替，管腔變形擴(kuò)大，腔內(nèi)膿性分泌物潴留。間質(zhì)組織和肺泡破壞導(dǎo)致纖維化、肺氣腫形成。病變部位功能性動靜脈分流，支氣管動脈擴(kuò)張與肺動脈吻合，肺動脈高壓，肺心病；毛細(xì)血管擴(kuò)張形成動脈瘤，咯血。柱狀較輕，囊狀較重,2.病理改變（Pathology）,mucociliary clearance,Bacteria and virus, etc.

9、,,,Bronchiectasis,Cartilage, muscle, and elastic tissue------fibrous tissue,Neutrophil ------ elastase and matrix metalloproteinases.,病理改變（Pathology）,病理改變（Pathology）,臨床表現(xiàn)（Clinical Features）,,慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血,局限性、固定性濕啰音,局部

10、癥狀（Respiratory Symptoms）慢性咳嗽（Chronic cough）大量膿痰（Large purulent sputum） 咳嗽、咳痰與體位變化有關(guān) 痰量判斷嚴(yán)重程度 （輕度150ml/d） 痰液分層現(xiàn)象：泡沫、粘液、壞死（畫圖） 病原菌：綠膿、金葡、流感、肺炎鏈球菌等,反復(fù)咯血５０－７０％（Repeatedly hemoptysis）

11、 咯血量 // 病情輕重、病變范圍反復(fù)感染（ Repeatedly pneumonia） 同一部位、反復(fù)發(fā)生胸悶、氣短 （Chest distress, short breath,）,,全身癥狀（Systemic toxic symptoms）發(fā)熱、乏力、消瘦、納差、貧血 、紫紺 （Fever，fatigue, weight loss, anorexia, anaemia, cyanos

12、is， dyspnea）兒童影響發(fā)育,體征（Physical Signs）,早期、干性支擴(kuò)：正常（No abnormal sign）典型支擴(kuò)：　局限性、固定性濕羅音（Limited and fixity crackles） 哮鳴音（Wheezes ）　杵狀指（趾）（Clubbing）肺氣腫、肺心病、呼衰、心衰（Emphysema，pulmonary heart disease，RF, HF）,杵狀指（Clubbi

13、ng）,干性支氣管擴(kuò)張（ Dry bronchiectasis ）：多位于上葉，多由結(jié)核瘢痕牽拉所致，以咯血為主要表現(xiàn)，無明顯咳嗽、咳膿痰。右肺中葉綜合征（Right middle lobe syndrome）：右中葉支氣管細(xì)長，內(nèi)、前、外三組淋巴結(jié)包繞，常出現(xiàn)特異性/非特異性炎癥腫大壓迫，引起右中葉不張和反復(fù)感染。,Right Middle Lobe Syndrome,輔助檢查（laboratory Examination ）,1.

14、胸部X線（Chest X-ray ）早期、輕癥：正常或肺紋理增重（normal or pulmonary markings thickened）典型：囊狀透亮區(qū)、蜂窩狀、卷發(fā)狀，部分可有液平（cystic bronchiectatic spaces, honeycomb appearance, curly hair-like shade，fluid level）,Kartagener’s syndrome,2.支氣管碘油造影（B

15、ronchography）確診價值---類型、嚴(yán)重程度、范圍過敏、有創(chuàng)、造影劑不易排出,Normal,Cylindrical bronchiectasis,Cystic bronchiectasis,Cystic bronchiectasis,3.高分辨CT掃描（HRCT） √確診價值：柱狀（雙軌征, tram tracks ）/ 囊狀改變（印戒征, ring shadows ） “金標(biāo)準(zhǔn)”,胸部CT平

16、掃,柱狀支擴(kuò)（HRCT）,囊狀支擴(kuò)（平掃）,混合型支擴(kuò)（HRCT）,4.支氣管鏡檢查（Bronchoscopy） 診斷／治療5.血?dú)夥治觯˙lood Gas Analysis） 判斷病情輕重6.肺功能（Lung Function） 混合型肺通氣功能障礙7.痰細(xì)菌學(xué)檢查（Sputum Bacteriology） 協(xié)助治療8.細(xì)胞免疫及體液免疫功能,診斷（Diagnosis）--“排除診斷”,

17、病史（Measles，whooping cough，pneumonia）癥狀（ Chronic cough，purulent sputum, hemoptysis ）體征（Local and fixity crackles）胸片（ Honeycomb appearance, curly hair-like shade，　　fluid level ）HRCT or 支氣管造影（ Cylindrical / cystic ）支氣

18、管鏡（Etiological factors）,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺膿腫（Lung Abscess）肺結(jié)核（Pulmonary Tuberculosis）支氣管肺癌（Lung Cancer）先天性支氣管囊腫（Congenital Pulmonary Cyst）彌漫性泛細(xì)支氣管炎（Diffuse Panbronchiolitis）,鑒別診斷（Differential Diagnosis）,治療原則控制感染（Prev

19、ention of infection ）通暢引流（Maintain respiratory tract easy and smooth）必要時手術(shù)（Surgical treatment ）,治療（Management）,1.治療基礎(chǔ)疾病2.控制感染（Antibiotic therapy） 經(jīng)驗(yàn)＋細(xì)菌學(xué)檢查 “最重要”,3. 保持氣道通暢（Maintain re

20、spiratory tract easy and smooth）祛痰劑（ Apophlegmatisant）支氣管擴(kuò)張劑（Bronchodilators）體位引流（Postural drainage）支氣管鏡（Bronchofibroscope）,Postural drainage,4.咯血的處理（Mangement of Hemoptysis）止血芳酸（PAMBA）垂體后葉素（Hypophysin）魚精蛋白（Protam

21、ine）硝酸甘油（Nitroglycerin）選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchial Arterial Embolism）,5.外科手術(shù)（Surgical treatment）病變單側(cè)、局限（小于2葉），內(nèi)科治療效果不好（Unilateral and confined to a single lobe or segment）反復(fù)咯血（Repeatedly occurred severe hemoptysis）肺移植

22、（Lung transplantation）,防治麻疹、百日咳、反復(fù)肺部感染及肺結(jié)核等（Prevent measles, whooping cough,severe bacterial infection and lung TB）增強(qiáng)體質(zhì)（Strengthen physical ability）,預(yù)防（Prevention）,Summary,Pathology:abnormal and permanent dilatatio

23、n of bronchi (limited or diffuse distribution) Etiology:infection and tuberculosis Clinical features:daily cough, purulent sputum production and hemoptysis; early and mid-inspiratory cracklesL (local and fixed). Dia

24、gnosis:the HRCT has been proved to be a reliable and noninvasive method for assessment of bronchiectasis. Treatment:antibiotics,postural drainage and operation.,肺 膿 腫(Lung Abscess),病例,曹ＸＸ，女性，24歲，起病10天前有嗆咳史發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰1周

25、肺部查體無明顯陽性體征胸部CT：右上肺可見一3X3cm空洞性病變問題,該患者可能的診斷是什么？如何讓分型？應(yīng)與哪些疾病鑒別？如何進(jìn)一步檢查明確診斷？治療原則？,肺組織壞死形成膿腔（Pulmonary parenchymal necrosis and cavitation resulting from infection）高熱、咳嗽、大量膿臭痰（High　fever, cough, large amount of puru

26、lent sputum）胸部Ｘ線：一個或多個空洞（ Thick-walled cavities ）d＜２cm空洞為壞死性肺炎抗生素應(yīng)用使發(fā)病率降低青壯年多見,男性多于女性,概念（Definition）－“化膿性炎癥”,病因（Etiology）--病原菌,厭氧菌：９０％．產(chǎn)黑色素類桿菌、口腔類桿菌、核酸桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、韋榮球菌等需氧兼性厭氧菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、大腸

27、桿菌、變形桿菌、不動桿菌、軍團(tuán)菌等,1. 吸入性肺膿腫（ Aspiration 60%）受涼、醉酒、　全麻術(shù)后鎮(zhèn)靜劑過量、腦血管　意外等引起意識障礙口腔衛(wèi)生不良、齒槽膿腫、　上呼吸道術(shù)后,防御功能減退，氣道黏液?。w毛清除功能下降咳嗽反射減弱,,發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）--感染途徑,多為單發(fā)，部位與解剖和體位有關(guān)，右側(cè)多見仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段坐位時，好發(fā)于下葉后基底段右側(cè)位時，好發(fā)于右上葉

28、前段或后段病原菌多為厭氧菌,２. 繼發(fā)性肺膿腫（ Secondary to infection）肺部疾病繼發(fā)感染所致的肺膿腫臨近器官的化膿性病灶引起支氣管異物阻塞氣道，是導(dǎo)致小兒肺膿腫的重要因素病原菌：金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌,３. 血源性肺膿腫（ Septic emboli ）有癤、癰、中耳炎、皮膚感染、骨髓炎病史常為多發(fā)灶，兩肺外帶多見常因敗血癥菌栓血行播散到肺引起致病菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球

29、菌、鏈球菌,病理（Pathology）,肺組織化膿性炎癥、壞死、形成膿腫壞死組織液化，膿液引流排出，形成膿腔膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，胸膜粘連膿腫破潰到胸腔，可形成膿氣胸急性肺膿腫治療不及時或不徹底，肉芽組織增生膿腔壁增厚，經(jīng)久不愈達(dá)3個月以上，稱為慢性肺膿腫,病理改變（Pathology）,病理改變（Pathology）,病理改變（Pathology）,臨床表現(xiàn)（Clinical features）,癥狀（S

30、ymptoms） 全身癥狀（General symptoms）急性起病畏寒、高熱，呈弛張熱乏力、納差等全身中毒癥狀,局部癥狀（Respiratory symptoms)1.吸入性肺膿腫（Aspiration lung abscess）起病急，寒戰(zhàn)、高熱（弛張熱）咳嗽、咯大量膿臭痰（靜置后痰液分層，?。常埃埃担埃癿l／d） 1/3可有咯血全身中毒癥狀膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急病程10 ?14天咯出

31、大量膿臭痰后體溫下降,2.慢性肺膿腫（Chronic lung abscess） 咳嗽、咯膿痰，咯血，有不規(guī)則發(fā)熱、貧血、消瘦等慢性消耗癥狀,慢性肺膿腫,3.血源性肺膿腫（Hematogenous lung abscess）局部癥狀輕，全身癥狀重。,血源性肺膿腫,體征（Physical signs）病灶小而深：多無異常體征病灶淺而大：叩濁或?qū)崳粑魷p低，可聞及管狀呼吸音、濕羅音、空甕音并發(fā)胸膜炎：胸膜摩擦音或胸腔積液的體征

32、慢性肺膿腫：杵狀指（趾）血源性肺膿腫：無明顯肺部體征,輔助檢查（ Laboratory findings）,1.血常規(guī)（ Leukocytosis / anemia ）WBC 20 ?30X109 /L，慢性肺膿腫常有貧血2.痰液檢查（Sputum Test）黃綠色，膿性，有臭味靜置后分為三層：上為泡沫，中為渾濁粘液，底層為膿性壞死組織,3.影像學(xué)檢查（Radiological Examination）早期：大片濃密模糊、

33、邊界不清的浸潤陰影，膿液排出后，形成圓形透亮的膿腔及液平，周圍環(huán)繞濃密的浸潤性陰影 吸收恢復(fù)期：膿腔周圍炎癥吸收，膿腔逐漸縮小以至消失，最后僅殘留纖維條索陰影,慢性肺膿腫：腔壁增厚且內(nèi)壁不規(guī)則，有時可呈多房性，肺葉收縮，周圍有纖維組織增生及胸膜增厚，縱隔可向患側(cè)移位膿腫破潰到胸腔可形成膿氣胸血源性肺膿腫：一側(cè)或兩側(cè)多發(fā)性片狀陰影或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。炎癥吸收后可有局灶性纖維化或小氣囊形成,急性肺膿腫,慢性肺膿腫

34、,左肺上葉后段肺右膿腫,4. 支氣管鏡檢查（Bronchoscopy）可發(fā)現(xiàn)病因，有助于診斷及鑒別診斷；細(xì)菌學(xué)檢查經(jīng)支氣管鏡行局部治療（灌洗），以縮短病程。,1. 吸入性肺膿腫（Aspiration lung abscess）發(fā)病前有誘因及引起全身或局部抵抗力減弱的病因有畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰的臨床表現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增高X線顯示有空腔及液平,診斷（Diagnosis）,2.繼發(fā)性肺膿腫（Secondary

35、pulmonary abscess ）多有肺組織或周圍臟器的感染或支氣管異物以呼吸道癥狀為主X線顯示炎癥滲出合并空洞性病變,3.血源性肺膿腫（Hematogenous lung abscess）多有皮膚、軟組織等化膿性感染病灶可有高熱、咳嗽、咳痰等癥狀X線顯示兩肺多發(fā)性小膿腫,1.細(xì)菌性肺炎（Bacterial pneumonia）稽留熱多伴有口唇皰疹痰呈鐵銹色，無大量膿臭痰X線片呈淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空

36、腔形成,鑒別診斷（Differential Diagnosis）,大葉性肺炎,2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染（ TB Cavitas ）午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咯痰無臭味痰結(jié)核菌陽性空洞壁厚，多無液平，常見同側(cè)或?qū)?cè)支氣管播散灶繼發(fā)化膿性感染，痰結(jié)核菌不易找到，控制感染后，痰結(jié)核菌可陽轉(zhuǎn),空洞性肺結(jié)核,3.支氣管肺癌（Lung Cancer）病程相對較長中毒癥狀不明顯膿痰相對較少抗菌藥物不易控制洞壁較厚，呈

37、偏心性，內(nèi)壁凹凸不平局部淋巴結(jié)腫大纖支鏡活檢或痰中找到癌細(xì)胞,癌性空洞,右下肺鱗癌,4.肺囊腫繼發(fā)感染（lung Cyst ）炎癥相對較輕中毒癥狀不明顯膿痰相對較少炎癥吸收后可見薄壁、整齊的肺囊腫,肺膿腫,肺囊腫,肺囊腫繼發(fā)感染,肺囊腫繼發(fā)感染,治療（Mangement）,急性:抗感染+通暢引流 慢性:手術(shù),1.抗感染（Antibiotic Therapy）全身治療大劑量青霉素靜滴青霉素不敏感者，可用林可霉素或克林霉

38、素甲硝唑治療厭氧菌感染MRSA：萬古霉素G-桿菌：二、三代頭孢或喹諾酮類阿米巴原蟲感染：甲硝唑加量療程8—12周，病灶吸收或遺留纖維條索,局部治療經(jīng)鼻導(dǎo)管或環(huán)甲膜穿刺將抗菌藥物滴入氣管內(nèi)支氣管鏡抽吸痰液，注入抗菌素霧化吸入，稀釋痰液,2.體位引流（ Postural Drainage ） 取病灶在上，相應(yīng)支氣管開口向下的體位，每日2 ?3次，每次10 ?15分鐘，同支氣管擴(kuò)張。3.支持治療（ Supportive

39、 Treatment ）,4.手術(shù)治療（ Operation ）病程>3個月，內(nèi)科治療膿腔不縮小或膿腔>5cm反復(fù)感染或大咯血難以控制者不能閉和的慢性肺膿腫或引流不暢者，尤其疑為癌腫阻塞時伴有膿胸、支氣管胸膜瘺者經(jīng)抽膿、沖洗療效不佳時,治療口腔、上呼吸道慢性感染病灶注意口腔清潔護(hù)理，術(shù)中及時清除口腔及上呼吸道分泌物及血塊，防止誤吸及時取出呼吸道異物，保持呼吸道通暢昏迷患者注意口腔清潔，及時應(yīng)用抗生素治療皮膚癤

40、腫避免擠壓增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,預(yù)防（Prevention）,Summary,Pathology: Pulmonary parenchymal necrosis and cavitation resulting from infection Etiology:Aspiration,secondary to infection nearby and Septic emboli Clinical features:Cough,high

41、 fever,  foul smelling purulent sputum . Diagnosis:Chest X-ray or CT, thick-walled large cavity (>3cm) Treatment:Antibiotics,postural drainage and surgery.,病例,曹ＸＸ，女性，24歲，起病10天前有嗆咳史發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰1周肺部查體無明顯陽性體征胸部CT