缺血性卒中指南2015

1、神經(jīng)內(nèi)科新進(jìn)展 蘇增鋒,,主要內(nèi)容,急性缺血性腦卒中診治指南 2015更新點(diǎn)大面積腦梗塞缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2015更新點(diǎn),中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2015更新點(diǎn),急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語(yǔ)言障礙等，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)

2、顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；排除非血管性病因；腦CT／MRI排除腦出血,治 療,缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先 處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓 ≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、 高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓 變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡

3、地平等靜脈藥物，避免 使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療.,,血糖超過10mmol /L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。,,近期研究認(rèn)為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng) 保護(hù)等作用。,,改善腦血循環(huán)藥物丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的

4、I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。人尿激肽原酶,,3 -4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<3-4.5 h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書,梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）,何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開

5、始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,大面積腦梗塞,定義,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動(dòng)脈梗死，椎基底動(dòng)脈主干梗死 。,診斷,有以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意可能有大面積腦梗死存在: ①風(fēng)心病、房顫患者突發(fā)意識(shí)障礙伴偏癱; ②一側(cè)完全性偏癱伴意識(shí)障礙; ③偏癱伴有癲癇發(fā)作; ④偏癱伴有明顯的一側(cè)凝視等皮層受累表現(xiàn),影

6、像學(xué)改變,在 CT有以下早期影像表現(xiàn)時(shí)應(yīng)注意大面積腦梗死: ①一側(cè)大腦半球外側(cè)裂變淺 ,消失; ②一側(cè)半球島葉消失; ③一側(cè)基底節(jié)結(jié)構(gòu)不清; ④一側(cè)半球腦溝變淺 ,灰白質(zhì)分界不清; ⑤ 一側(cè)大腦中動(dòng)脈可見高密度征; ⑥一側(cè)半球腦實(shí)質(zhì)密度減低。,,,大面積腦梗死（前循環(huán)）,梗死灶直徑>5cm(偶有4cm)累及兩個(gè)腦葉以上梗死灶大于同側(cè)大腦半球面積的1/2~2/3不論梗死灶單葉或多葉,梗

7、死灶面積≥20cm2,大面積腦梗死（后循環(huán)）,累及整個(gè)腦干單側(cè)小腦半球的1/3,治 療,核心：急性期：控制腦水腫、防治并發(fā)癥 恢復(fù)期：康復(fù)與二級(jí)預(yù)防,缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2015更新點(diǎn),,危險(xiǎn)因素控制非心源性缺血性腦卒中和TIA 的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療,高血壓,既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥ 90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓&l

8、t;140／90 mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療,血脂,對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8 mmoL／L(70mg／d1)時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效。對(duì)于LDL—C≥2．6

9、 mmol／L(100 mg／d1)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于LDL—C<2．6 mmol／L(100mg／d1)的缺血性腦卒中／TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。,血脂,長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用,糖代謝異常,缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和

10、糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視。缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbAC監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病。,,對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA治療目標(biāo)為<7％。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化

11、的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。,抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75 mg／d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg／d。阿司匹林(25 mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100 mg)2次／d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥,,發(fā)病在24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

12、(ABCD2評(píng)分>4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d,但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。,心源性栓塞的抗栓治療-房顫,對(duì)伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性) 的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2～3。新型口服抗凝劑可作為

13、華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。,心源性栓塞的抗栓治療-房顫,伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)