肺部疾病 ppt課件

1、肺和支氣管腫瘤Lung cancerPrimary bronchopulmonary,本章知識要點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn),肺癌的分型、病理分型及各型特點(diǎn)、對診斷有意義的臨床表現(xiàn)熟悉肺癌的檢查及診斷方法、鑒別診斷肺癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律、分期和治療原則支氣管腫瘤的類型及治療原則肺良性腫瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤治療原則,男性多發(fā) 男女比3～5︰1（發(fā)病率、死亡率均居首位）發(fā)病率明顯增高，我國大城市男性惡 性腫瘤首位(2004、2005年以來惡 性腫瘤發(fā)病

2、首位） 女性發(fā)病率增高（發(fā)病率第2、死亡率第1） 發(fā)病年齡提前,流行病學(xué) epidemiology,一、肺癌發(fā)病的主要原因,Radiation ExposureSmokingEnvironmental/ Occupational ExposureAsbestosRadonPassive smoke人口增長和人口老齡化進(jìn)程加劇城市工業(yè)化現(xiàn)代化進(jìn)程加快空氣污染和環(huán)境污染加劇科技進(jìn)步與醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化進(jìn)程加快,病理 patho

3、logy,肺癌分布： 右肺多于左肺 上葉多于下葉中心型肺癌： 起源于主支氣管及葉支氣管，靠近肺門周圍型肺癌： 起源于肺段支氣管以下，在肺的 周圍部分,病因 etiology,長期吸煙 ﹥400年支 鱗癌、小細(xì)胞癌高4～10倍大氣污染、工礦環(huán)境廚房油煙污染遺傳易感性 原癌基因抑癌基因突變、失活及表達(dá)異常（P53、nm23-H、EGFR、Ras等）免疫狀態(tài)、代謝異常、慢性感染等,二、肺癌的病理分型,肺癌通常分為小

4、細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。臨床上將小細(xì)胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。肺癌病理學(xué)分類采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，按細(xì)胞類型分為九種，常見的肺癌有四種。,二、肺癌的病理分型,（1）鱗狀細(xì)胞癌：與吸煙密切，男性占多數(shù)。常為中心型肺癌。生長速度緩慢，病程長。先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血運(yùn)轉(zhuǎn)移晚。放化療較敏感。（2）腺癌：已超越鱗癌成為最常見的肺癌。發(fā)病年齡輕，女性多見；多為周圍型；查體時(shí)發(fā)現(xiàn)多無癥狀；生長慢，較早出現(xiàn)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5、晚。（3）小細(xì)胞癌：與吸煙密切。老年男性、中心型多見，很早可出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）大細(xì)胞癌：相對少見，與吸煙有關(guān)。周圍型多見。分化低，預(yù)后不好。部分肺癌病例常同時(shí)存在不同類型的癌腫組織，如腺癌和鱗癌混合，非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌并存等。,三、肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散：癌腫可沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長；穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉；突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉(zhuǎn)移；侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)支氣管和肺血管

6、周圍的淋巴管道，經(jīng)肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，或經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可以在對側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。 跳躍轉(zhuǎn)移：肺癌可以在肺內(nèi)、肺門淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移情況下發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺。,四、肺癌臨床表現(xiàn),肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫部位、大小、是否壓迫侵犯鄰近器官以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)。早期肺癌：常無任何癥狀，或

7、刺激性咳嗽、咯血。中心型肺癌可見血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。,四、肺癌臨床表現(xiàn),局部晚期肺癌：1、侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹2、喉返神經(jīng)：聲嘶3、上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔，表現(xiàn)為面部，頸部，上肢及上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。4、胸模：胸腔積液-胸悶氣促。胸膜胸壁：持續(xù)劇烈疼痛。5、縱隔：壓迫食管。6、肺上溝瘤（Pancoast瘤）：壓迫胸廓入口及Horner綜合癥：同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷

8、，面部無汗等頸交感神經(jīng)節(jié)綜合癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：按侵入的器官不同產(chǎn)生不同癥狀。頭部，骨，肝，皮下副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。hypertrophic osteoarthropathy (肥大性骨關(guān)節(jié)?。?HOA), SIADH, Cushing’s Syndrome, Hypercalcemia(高血鈣）等。腫瘤切除后可消失。,五、肺癌的檢查——影像學(xué)手段,胸部正側(cè)位片：是常用的

9、篩查方法。電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：是肺癌最重要的檢查和早期病變篩查方法。a:避免病變與正常組織相互重疊，分辨率高；b:很好顯示隱匿區(qū)：肺尖，隔上、脊柱旁、心臟后，縱隔等處；c:評價(jià)腫瘤范圍，與臨近器官關(guān)系，LN轉(zhuǎn)移情況—指定治療方案正電子發(fā)射體層掃描（PET）： 用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺癌分期、轉(zhuǎn)移灶檢測、療效評價(jià)、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測等。核素標(biāo)記的脫氧葡萄糖磁共振檢查（MRI）：主要用于肺上溝瘤（Pancoast肺癌）檢查。超

10、聲檢查：包括腹部超聲（肝和腎上腺）、胸腔積液定位、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)超聲檢查。骨掃描：是肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段。,肺癌的典型CT片,肺良性腫瘤,肺惡性腫瘤,周圍型典型肺癌毛刺征空泡征支氣管充氣征分葉強(qiáng)化,中心型典型肺癌 肺門腫塊 肺不張 肺門淋巴結(jié)腫大,肺癌的檢查——病理學(xué)檢查,痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：可對縱隔/肺門淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿活檢，已廣泛用于肺癌病理獲取和淋巴結(jié)

11、分期?？v隔鏡檢查：可直接觀察氣管周圍、隆突下區(qū)域淋巴結(jié)情。,肺癌的檢查——病理學(xué)檢查,5、經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查。6、胸水檢查。7、轉(zhuǎn)移病灶活檢：體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)）或皮下結(jié)節(jié)手術(shù)或穿刺活檢。8、胸腔鏡檢查：臨床高度懷疑肺癌而其他檢查未能取得病理時(shí)，可明確病理診斷及分期并同時(shí)完成治療性切除手術(shù)。,六、肺癌的分期,為腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期適用于小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌是治療選擇的基礎(chǔ)現(xiàn)最新版為20

12、09年第7版肺癌國際分期,肺癌分期 staging（UICC TNM分期2009),原發(fā)腫瘤 T Tx 原發(fā)腫瘤不能評價(jià) T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌 T1 直徑≤3㎝ 在葉支氣管或以遠(yuǎn) T1a ≤2㎝ T1b ＞2㎝且 ≤3㎝ T2 直徑＞3㎝且 ≤7㎝ 或

13、 累及主支氣管但距隆凸≥2㎝ 累及臟胸膜 肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T2a ＞3㎝且 ≤5㎝ T2b ＞5㎝且 ≤7㎝ T3 腫瘤最大徑 ＞7㎝ 或任何大小但侵犯：胸壁（包括上溝 瘤 ）、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心

14、 包 腫瘤位于距距隆突凸2㎝以內(nèi)的主支氣 管但尚未累及隆突 全肺的肺不張或阻塞性肺炎 原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)的單個(gè)或多個(gè) 結(jié)節(jié) T4 任何大小腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一： 縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神

15、 經(jīng)、食管、椎體隆突 同側(cè)非原發(fā)瘤所在葉內(nèi)出現(xiàn)的單個(gè)或 多個(gè)結(jié)節(jié),區(qū)域淋巴結(jié) N Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價(jià) N0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)支氣管周圍和（或）同側(cè)肺 門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包 括原發(fā)腫瘤的直接侵犯

16、 N2 同側(cè)縱隔和（或）隆凸下淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 N3 對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?側(cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 對側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié) 胸膜結(jié)節(jié)或惡

17、性胸腔積液或 惡性心包積液 M1b 遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,2009年第七版肺癌國際分期,七、肺癌鑒別診斷——結(jié)核,肺結(jié)核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段。X線平片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。 粟粒性肺結(jié)核：易與肺腺癌混淆

18、。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：在X線平片上表現(xiàn)為肺門塊影，可誤診為中心型肺。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血。,肺癌鑒別診斷——炎癥,支氣管肺炎：支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線平片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個(gè)肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。,肺癌鑒別診斷——炎癥,肺

19、膿腫：肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X線平片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。支氣管造影空洞多可充盈，并常伴有支氣管擴(kuò)張。,,肺癌鑒別診斷——其它腫瘤,肺部良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部良勝腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線平片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無分葉狀。支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)

20、病年齡比肺癌早，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。應(yīng)行支氣管鏡確診。炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無癥狀，X線表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。,錯(cuò)構(gòu)瘤,,孤立性纖維瘤,,支氣管肺隔離癥,,炎性肌纖維母細(xì)胞瘤,八、肺癌的治療原則,肺癌的治療方法主要有外科手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、靶向治療等。小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌在治療原則

21、有很大的不同。小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，除早期（T1-2N0M0）的患者適于手術(shù)治療外，其它應(yīng)以非手術(shù)治療為主。非小細(xì)胞肺癌則依據(jù)確診時(shí)的TNM分期治療。,,非小細(xì)胞肺癌分期治療原則,肺癌的手術(shù)方法,最常用的手術(shù)方法為肺葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的適應(yīng)征Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌；部分經(jīng)過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）的非小細(xì)胞肺癌；已明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）的患者，手術(shù)可考慮在（新輔助）化療/放化療后進(jìn)行；ⅢB、Ⅳ期肺癌，手術(shù)不應(yīng)

22、列為主要的治療手段。 目前常用的手術(shù)入路：傳統(tǒng)開胸切口（一般指后外側(cè)切口）胸部小切口胸腔鏡胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好，正逐步替代大部分傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口，成為肺癌外科治療的主要手段。,手術(shù)療效 effects of surgery總的切除率85%～97%總的5年生存率為30%～40%Ⅰ期肺癌5年生存率超過70%Ⅱ、Ⅲ期肺癌5年生存率不足30%,手術(shù)禁忌證contraindications of surgery遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)

23、移（M1）重要臟器功能不全，全身情況差廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重侵犯周圍組織器官胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,微創(chuàng)術(shù)式小切口肺葉切除及全肺切除術(shù)電視胸腔鏡（VATS)輔助小切口肺葉切除術(shù)全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)全腔鏡機(jī)器人肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)的肺門縱膈淋巴清掃術(shù),手術(shù)治療 surgical treatment,手術(shù)是治療肺癌最重要和最有效手段手術(shù)目的是徹底切除肺部腫瘤組織及局部和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，盡可能保留健康肺組織手術(shù)方法經(jīng)典術(shù)式

24、肺葉切除 lobectomy一側(cè)全肺切除 pneumonectomy支氣管袖式肺葉切除bronchial sleeve lobectomy支氣管袖式肺動脈袖式（雙袖式）肺葉切除bronchial sleeve pulmonary artery sleeve lobectomy肺段切除（segamentectomy)及楔形切除(wedge resection)加系統(tǒng)的肺門縱膈淋巴清掃,放射治療 radiotherapy,設(shè)備手

25、段：60鈷、直線加速器、x刀、γ刀等放療方法輔助放療單純放療姑息性放療,放療禁忌證惡病質(zhì)嚴(yán)重的肺氣腫廣泛轉(zhuǎn)移癌變范圍廣癌性空洞或巨大腫瘤,化學(xué)治療 chemotherapy,輔助化療單純化療聯(lián)合用藥、合理劑量及間歇科學(xué)的療程安排,靶向治療,EGFR（表皮生長因子受體）EGFR基因突變檢測，目標(biāo)人群確定EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療：吉非替尼、厄洛替尼ALK（間變淋巴瘤激酶）基因融合變異檢測 TKI

26、治療VEGF(血管內(nèi)皮生長因子）：抗腫瘤血管治療,免疫治療 immunotherapy,特異性免疫治療自體瘤苗接種IL、TNF、RNA等LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞非特異性免疫治療卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽左旋咪唑,中醫(yī)中藥治療traditional chinese medicine,輔助治療：扶正祛邪單純中醫(yī)中藥治療：難以評價(jià),名詞解釋1,肺癌(lung cancer)又稱支氣管肺癌(bronchopulmonary

27、 carcinoma)，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。中心型肺癌：起源肺段支氣管開口以近的，位置靠近肺門的肺癌稱為中心型肺癌。周圍型肺癌：起源于肺段支氣管開口以遠(yuǎn)，位置在肺的周圍部分的肺癌稱為周圍型肺癌。非小細(xì)胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）：由于小細(xì)胞肺癌在生物學(xué)行為、治療、預(yù)后等方面與其它類型差別巨大，因此臨床上將小細(xì)胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。,名詞解釋2,副瘤綜合征