腦血管疾病 ppt課件

1、腦血管疾?。?Cerebrovascular Disease）,,主要內(nèi)容,概述短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死 腦血栓形成 腔隙性腦梗塞 腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其防治,病例特點(diǎn)鑒別診斷,,,,腦血管病（CVD）是各種原因?qū)е碌?急慢性腦血管病變腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管事

2、件,概 述—概念,,CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病是目前人類疾病三大死亡原因之一50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),概 述—流行病學(xué),概 述—流行病學(xué),1945年 雅爾塔會(huì)議,短暫性腦缺血發(fā)作缺血性 腦血栓形成 腦梗死 腔隙性腦梗死 腦栓塞 腦出血出血性

3、蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,概 述—分類,腦動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),,概 述—腦部的血液供應(yīng),腦部各動(dòng)脈分支示意圖,,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （前循環(huán)）,,概 述—腦部的血液供應(yīng),眼動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分，即額、顳、頂葉及基底節(jié)區(qū)血液，分支：,,腦部各動(dòng)脈分支示意圖,,,概 述—腦部的血液供應(yīng),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）,供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘

4、腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干、小腦血液，基底動(dòng)脈的主要分支：,小腦后下動(dòng)脈 內(nèi)聽動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈腦橋支 大腦后動(dòng)脈,,腦部各動(dòng)脈分支示意圖,,腦血液供應(yīng),圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）,雙側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端雙側(cè)大腦后動(dòng)脈前交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈,概 述—腦部的血液供應(yīng),——聯(lián)系前、后循環(huán)的重要吻合

5、支，包括:,,,,,,腦血流量豐富(750～1000ml/min)，占心搏出量20%代謝極旺盛，腦組織耗氧量占全身的20%～30%腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感氧分壓、血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害,,概述—腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理,概 述—病因,血管壁病變 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 血液成份和血液流變學(xué)改變 其他,短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack）,概念病因及發(fā)病機(jī)制

6、臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防,短暫性腦缺血發(fā)作——TIA,主要內(nèi)容：,TIA —概念,因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。一般持續(xù)10～20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解,凡超過(guò)1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA,可能的發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說(shuō)血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變血管痙攣學(xué)說(shuō),TIA —病因及發(fā)病機(jī)制,TIA —發(fā)病機(jī)制,附壁血栓及粥樣硬化斑塊,微栓子,血流,阻塞小血管,缺血癥

7、狀,血管痙攣、血壓急劇波動(dòng),血流,癥狀緩解,血管狹窄,,,,,,,血液成分改變,血流動(dòng)力學(xué)改變,,一般特點(diǎn),年齡特征,發(fā)作性,短暫性,可逆性,反復(fù)性,TIA —臨床表現(xiàn),50～70歲男>女,發(fā)病突然,10～20分鐘<1h,不留后遺癥,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA (1)常見癥狀： 發(fā)作性偏癱或單癱，偏身感覺障礙(2)特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱Horner征交叉癱失語(yǔ)癥（主側(cè)半

8、球）,TIA —臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA(1)常見癥狀： 眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視 (2)特征性癥狀： ①跌倒發(fā)作 ②短暫性全面性遺忘癥(TGA) ③雙眼視力障礙發(fā)作,TIA —臨床表現(xiàn),,,反復(fù)發(fā)作病史,典型癥狀和體征,TCD、DSA有助于確定病因、誘因和選擇適當(dāng)治療,診斷主要根據(jù),TIA —診斷,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)或小卒中(1)神經(jīng)功能缺損癥狀體征>24

9、h(2)數(shù)日到3周完全或近于完全消失,TIA —鑒別診斷,短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病(1)局灶性癲癇(2)偏癱型偏頭痛(3)基底動(dòng)脈型偏頭痛(4)內(nèi)耳性眩暈(Méniere disease)(5)暈厥和阿-斯綜合征,TIA —鑒別診斷,（一）病因治療病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療控制卒中危險(xiǎn)因素消除微栓子來(lái)源和血液動(dòng)力學(xué)障礙,TIA —治療,（二）藥物治療抗血小板聚集劑：阿斯匹林、氯吡格雷抗凝治療：低分子肝素、華法林

10、降纖藥物：巴曲酶、蚓激酶活血化瘀：中藥制劑,TIA —治療,（三）手術(shù)治療 DSA證實(shí)中至重度(50%～99%)狹窄病變者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù),TIA —治療,腦 梗 死 （cerebral infarction）,概念： 腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損類型： 腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗塞,腦梗死—概念,病理,病因及發(fā)病

11、機(jī)制,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治療,預(yù)后及預(yù)防,腦血栓形成（cerebral thrombosis）,腦血栓形成—病因,動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因,黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位,動(dòng)脈粥樣硬化,,,管腔狹窄,血栓形成,,,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,,,,,腦血栓形成—發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)脈粥樣硬化→血管增厚\管腔狹窄閉塞\血栓形成→腦局部血流減少或供血中斷→腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,

12、缺血半暗帶,中心壞死區(qū),急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成(ischemic penumbra),腦血栓形成—病理生理（一）,大量存活的神經(jīng)元,,缺血半暗帶,中心壞死區(qū),搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓，治療時(shí)間窗在6h之內(nèi),腦血栓形成—病理生理（一）,,,,,,,,,,,,時(shí)間6小時(shí),缺血,,半暗帶,,壞死,一般特點(diǎn),發(fā)病年齡,發(fā)病狀態(tài),TIA前驅(qū)癥狀,進(jìn)展速度,意識(shí)狀態(tài),腦血栓形成—臨

13、床表現(xiàn)（一）,,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征,腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（二）,,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征,眼動(dòng)脈交叉癱（同側(cè)一過(guò)性失明）Horner征交叉癱對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲失語(yǔ)、體象障礙無(wú)癥狀性腦梗塞頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音,,,,,,,,,大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞,,,,三偏失語(yǔ)癥、體象障礙意識(shí)障礙,,

14、皮層支閉塞,深穿支閉塞,,,三偏皮質(zhì)下失語(yǔ),單癱感覺缺失失語(yǔ)、體象障礙,,,大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,(1)單肢癱及感覺障礙(2)排尿障礙(3)淡漠、欣快、強(qiáng)握、摸索,,眩暈、復(fù)視、構(gòu)音吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱 四肢癱 (1)基底動(dòng)脈主干 延髓麻痹 昏迷 (2)橋腦基底部——閉鎖綜合征,椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,,,對(duì)側(cè)同向偏盲丘腦綜合征錐體外

15、系癥狀,大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征),球麻痹,眩暈嘔吐眼震,交叉性感覺障礙,共濟(jì)失調(diào),小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征,Horner征,1.CT檢查： 24～48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶(圖)，腦干病變顯示不良,腦血栓形成—輔助檢查,2、MR檢查：MRI清晰顯示早期缺血性梗死DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,腦血栓形成—輔助檢查,DWI,T2,FLAIR,T2,3、腦血管造影：

16、 發(fā)現(xiàn)血管狹窄及閉塞部位，顯示動(dòng)脈炎、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、Moyamoya病,腦血栓形成—輔助檢查,4、經(jīng)顱多普勒(TCD)：發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑、血栓形成,腦血栓形成—輔助檢查,5、腰穿不能做CT檢查、臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血時(shí)進(jìn)行通常腦壓及腦脊液常規(guī)正常,腦血栓形成—輔助檢查,診斷要點(diǎn),腦血栓形成—診斷,中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

17、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診,腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位性病變,腦血栓形成—鑒別診斷,腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),起病狀態(tài)和起病速度最重要,,急性期治療原則,超早期,個(gè)體化治療,整體化觀念,防治并發(fā)癥,,腦血栓形成—治療,,超早期溶栓治療抗血小板聚集治療：阿司匹林抗凝治療腦保護(hù)治療血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療：早期、個(gè)體化其他藥物治療：降纖、中藥卒中單元 的建立,腦血栓形成—治療,,,,一般治療,特殊治

18、療,,,循證醫(yī)學(xué)認(rèn)同,急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命應(yīng)用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥和外科治療可取得較好療效 早期診斷和超早期治療至關(guān)重要康復(fù)治療：早期進(jìn)行，個(gè)體化原則,腦血栓形成—治療,,概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及治療,腔隙性梗死（Lacunar infarction）,長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙是最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%

19、，許多病例無(wú)臨床癥狀,腔隙性梗死—概念,中老年高血壓病患者，男性較多突然或逐漸起病約20%的病例TIA樣起病 多樣性臨床綜合征特點(diǎn)——癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好、一般無(wú)頭痛、顱壓高和意識(shí)障礙,腔隙性梗死—臨床表現(xiàn),,臨床常見的腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH)純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemipares

20、is, AH)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),腔隙性梗死—臨床表現(xiàn),腔隙性梗死—輔助檢查,CT可見單個(gè)、多個(gè)圓形、卵圓形病灶，邊界清晰，無(wú)占位效應(yīng)MRI顯示更清晰CSF檢查正常EEG無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),,,,中老年發(fā)病，長(zhǎng)期高血壓病史臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶EEG、CSF、DSA正常預(yù)后良好，多在短期內(nèi)恢復(fù),腔隙性

21、梗死—診斷,注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別小量腦出血、腦橋出血脫髓鞘病囊蟲病Moyamoya病腦膿腫頸動(dòng)脈顱外段閉塞轉(zhuǎn)移瘤,腔隙性梗死—鑒別診斷,控制高血壓和各種類型腦動(dòng)脈硬化抗血小板聚集劑擴(kuò)血管藥如脈栓通等，增加腦血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)鈣離子拮抗劑如尼莫地平，減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán)，降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率活血化瘀類中藥控制吸煙、糖尿病和高脂血癥等危險(xiǎn)因素,腔隙性梗死—治療,主要內(nèi)容,概述短暫性

22、腦缺血發(fā)作腦梗死 腦血栓形成 腔隙性腦梗塞 腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其防治,病例特點(diǎn)鑒別診斷,,,概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防,腦栓塞 (cerebral embolism),概念： 各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管 腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。,腦栓塞—概念,心源性 占腦栓塞的6

23、0%～70%，常見病因?yàn)榉款澐切脑葱裕簞?dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓、骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓等來(lái)源不明,腦栓塞—病因,,2006年初，以色列總理沙龍中風(fēng)，生命垂危，經(jīng)搶救后處植物狀態(tài)，沙龍時(shí)代結(jié)束 病因：僅僅是一個(gè)靜脈的小栓子,病理：多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤以大腦中動(dòng)脈上部分支多見病理生理：急性缺血，伴血管痙攣，缺血范圍廣，癥狀嚴(yán)重，易合并出血,腦栓塞—病理和病理生理,一般特點(diǎn),發(fā)病年齡,發(fā)病狀態(tài),嚴(yán)重

24、程度,進(jìn)展速度,意識(shí)狀態(tài),腦栓塞—臨床表現(xiàn)（一）,既往史,腦栓塞—臨床表現(xiàn)（二）,各種年齡均可發(fā)病多在活動(dòng)中起病發(fā)病急驟，數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰為主要特征局灶癥狀取于梗塞部位及范圍，表現(xiàn)與動(dòng)脈血栓形成性腦梗塞相同可查到原心臟病癥狀和體征,1、CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度或閉塞,腦栓塞—輔助檢查,：,DWI,FLAIR,頭顱MR：右側(cè)顳葉、頂葉、島葉

25、多發(fā)局灶性急性腦梗塞（A－A栓塞）,腦栓塞—輔助檢查,2、腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性及鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高(早期粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主)脂肪栓塞CSF可見脂肪球,腦栓塞—輔助檢查,3、心電圖 確定心肌梗死、心律失常等4、頸動(dòng)脈超聲檢查 評(píng)價(jià)管腔狹窄程度及粥樣硬化斑塊，對(duì)頸動(dòng)脈源性栓塞有提示意義,腦栓塞—輔助檢查,驟然卒中起病，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性體征，可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘

26、達(dá)高峰有心源性栓子來(lái)源可做出臨床診斷合并其他臟器栓塞更支持診斷CT、MRI可確定腦栓塞部位、數(shù)目、伴發(fā)出血等,診斷要點(diǎn),腦栓塞——診斷,,注意與血栓性腦梗死和腦出血鑒別起病過(guò)程極迅速和栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù),腦栓塞——鑒別診斷,,,腦血栓形成與腦栓塞鑒別,腦血栓形成 腦栓塞 發(fā)病年齡 多60歲以上 青壯年 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 清醒、

27、活動(dòng)中 起病速度 較慢，可數(shù)天達(dá)高峰 極快，數(shù)秒鐘達(dá)高峰 全腦癥狀 輕或無(wú) 顱壓增高癥狀意識(shí)障礙 較輕或無(wú) 常有,,,腦栓塞與腦出血鑒別,腦栓塞 腦出血 發(fā)病年齡 青壯年多見 50～65歲多見 常見病因 風(fēng)心病、房顫 高血壓 起病

28、速度 極快，數(shù)秒鐘達(dá)高峰 較快，數(shù)10分鐘達(dá)高峰全腦癥狀 輕或無(wú) 顱壓增高癥狀CT檢查 低密度灶 高密度灶腦脊液 無(wú)色透明 血性（洗肉水樣 ）,,基本同腦血栓形成，注意治療原發(fā)病主張抗凝及抗血小板，溶栓應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥出血性梗塞及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝,腦栓塞—治療,腦出血 （intracerebral hemorrhage，ICH）,,腦出

29、血,病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療及預(yù)防 預(yù)后,原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血占腦卒中的20～30%,腦出血——概念,高血壓合并小動(dòng)脈硬化：60％動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形:30%血液病腦淀粉樣病變抗凝或溶栓治療,腦出血——病因,高血壓,玻璃樣變性纖維素樣壞死,微動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤,,出血,,腦出血—發(fā)病機(jī)制,,血壓驟然升高,,,破裂,高壓力血流,高血壓性,非高血壓性——機(jī)制各異,部位

30、：最常受累的血管：,基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉\腦干\小腦齒狀核各10% 可破入腦室,大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈,腦出血—病理,一般特點(diǎn),發(fā)病年齡,發(fā)病狀態(tài),全腦癥狀,進(jìn)展速度,意識(shí)狀態(tài),腦出血—臨床表現(xiàn)（一）,既往史,多發(fā)于50歲以上高血壓病患者活動(dòng)狀態(tài)或情緒激動(dòng)后急性起病，癥狀數(shù)小時(shí)達(dá)高峰有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，發(fā)病時(shí)血壓高癥狀和體征因出血部位及出血量而異約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，

31、常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷,腦出血—臨床表現(xiàn),常見腦出血臨床類型及特點(diǎn),CT檢查 ：首選。圓形或卵圓形均勻高密度影，可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室（圖）MRI和MRA檢查：可判斷出血時(shí)間腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性，注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)，疑診小腦出血不腰穿 血管造影（DSA）：尋找出血原因,腦出血-輔助檢查,,頭顱CT檢查,,發(fā)病年齡——中老年起病急，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病數(shù)分鐘～數(shù)

32、小時(shí)達(dá)高峰腦局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征 顱高壓癥狀CT檢查可以確診既往多有高血壓病史,診斷要點(diǎn),腦出血——診斷,腦出血-鑒別診斷,腦血栓形成（表8-2）、腦栓塞（前表2）、腦栓塞后出血(CT、MR可明確病變)外傷性腦出血(診斷線索——外傷史）全身性中毒及代謝性疾?。ú∈贰⑾嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和頭部CT可鑒別）,一般處理：臥床，保持安靜、加強(qiáng)護(hù)理等降顱內(nèi)壓調(diào)整血壓止血治療亞低溫治療防治并發(fā)癥,腦出血—內(nèi)科治療,腦出血-外

33、科治療,手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常②小腦出血血腫>10ml或直徑>3cm ③基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血>30ml，丘腦>15ml) ④重癥腦室出血（腦室鑄型）手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6～24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量,,腦出血-康復(fù)治療,蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）,病 因,概 念,發(fā)

34、病機(jī)制,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷及鑒別診斷,治 療,蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH),腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征約占急性腦卒中的10%，出血性卒中的20%,蛛網(wǎng)膜下腔出血-概念,,蛛網(wǎng)膜和蛛網(wǎng)膜下腔,硬腦膜,軟腦膜,蛛網(wǎng)膜,,,,蛛網(wǎng)膜下腔,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：最常見，50～80% 粟粒樣動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、真菌性動(dòng)脈瘤血管畸形：10%，AV

35、M其它：moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、血液病等,蛛網(wǎng)膜下腔出血-病因及發(fā)病機(jī)制,2009-9-29晚飯時(shí)喝酒，后做了20個(gè)俯臥撐隨即出現(xiàn)頭暈、頭痛，后加劇2009-9-30凌晨2時(shí)入院，入院后即行頭顱CT，確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血即轉(zhuǎn)院擬行手術(shù)治療2009-9-30晚上7時(shí)行手術(shù)，術(shù)程順利在醫(yī)院愉快地度過(guò)了14天后出院出院后轉(zhuǎn)移到賓館靜養(yǎng),一般特點(diǎn),發(fā)病年齡,發(fā)病誘因,典型癥狀,進(jìn)展速度,蛛網(wǎng)

36、膜下腔出血—臨床表現(xiàn),典型體征,頭痛,No.2,腦膜刺激征,發(fā)病誘因——?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、用力排便等突然出現(xiàn)劇烈的爆炸樣頭痛，少部分頸背痛可有短暫意識(shí)障礙或精神癥狀體查腦膜刺激征陽(yáng)性其它癥狀：眼部癥狀、動(dòng)脈瘤定位癥狀、血管畸形定位癥狀,蛛網(wǎng)膜下腔出血—臨床表現(xiàn),常見并發(fā)癥：再出血：第10～14天多見腦血管痙攣：第5～14天高峰腦積水：梗阻性、交通性其它：癲癇發(fā)作、低鈉血癥,蛛網(wǎng)膜下腔出血—臨床表現(xiàn),CT檢查 ：

37、 首選，早期診斷，可檢出90%以上的SAH,CT顯示腦池內(nèi)高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血—輔助檢查,腰穿：若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查，均勻一致血性CSF，壓力增高DSA：發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等SAH病因（圖），一般在3d內(nèi)或3～4 W后進(jìn)行MRI和MRA檢查：發(fā)病1～2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用TCD：監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣情況,蛛網(wǎng)膜下腔出血—輔助檢查,DSA檢查,,AVM的 DSA表現(xiàn)

38、,,DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征臨床確診SAH CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高和血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血—診斷,腦出血（表）顱內(nèi)感染顱內(nèi)腫瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血-鑒別診斷,表 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),絕對(duì)臥床休息4—6周，對(duì)癥處理抗腦水腫防治再出血，用抗纖維蛋白溶

39、解劑防治腦血管痙攣—鈣拮抗劑腦脊液置換療法,蛛網(wǎng)膜下腔出血-內(nèi)科治療,根治動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)/動(dòng)脈瘤切除術(shù)/ 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 手術(shù)最適時(shí)機(jī)： 出血后96小時(shí)內(nèi)動(dòng)靜脈畸形： 手術(shù)可擇期進(jìn)行,蛛網(wǎng)膜下腔出血—外科治療,SAH是腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征最常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤典型的臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性輔助檢查首選頭顱CT確診后盡

40、早行DSA檢查及進(jìn)行病因治療,小 結(jié),腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,年齡性別遺傳因素,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,高血壓：最重要、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素吸煙心臟病：重要的危險(xiǎn)因素糖尿病高脂血癥無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄鐮狀細(xì)胞貧血,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,絕經(jīng)后雌激素替代治療膳食和營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉肥胖和體脂分布其它：代謝綜合征、酗酒、口服避孕藥、高同型半胱氨酸血癥等,腦血管病的一級(jí)預(yù)防,高血壓：血壓應(yīng)控制在140/9

41、0mmHg以下，合并糖尿病或腎病者應(yīng)控制在130/80mmHg以下吸煙高脂血癥：糖尿?。猴嬍场⒔堤撬?、胰島素心房纖顫：華法令其它,腦血管病的二級(jí)預(yù)防,病因預(yù)防抗血小板聚集治療:常規(guī)使用，阿司匹林/氯吡格雷。抗凝治療：房顫誘發(fā)的心源性栓塞干預(yù)TIA,本章教學(xué)目標(biāo),掌握腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)理掌握常見腦血管疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷熟悉常見腦血管疾病的防治原則,思考題 一,女性患者，61歲，晨起家人發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不利，右

42、側(cè)肢體活動(dòng)不能3小時(shí)來(lái)診入院查體：部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)上下肢體肌力0級(jí)，右側(cè)偏身痛覺減退，右下肢病理反射陽(yáng)性起病當(dāng)天頭顱CT正常該病例的病例特點(diǎn)是？請(qǐng)定位、定性，依據(jù)是什么？鑒別診斷？,思考題 二,男性患者，54歲，排便時(shí)突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙1小時(shí)來(lái)診。途中嘔吐胃內(nèi)容物一次患者有高血壓病史3年入院查體：淺昏迷，血壓180/110mmHg，痛刺激左側(cè)肢體有不自主活動(dòng)，右側(cè)肢體未見活動(dòng)，右下肢病理反射陽(yáng)性首選應(yīng)